Файл: Общехирургические инструменты.pdf

- общехирургические и сосудистые типа Гегара (рис.32,А) выпускают трех размеров, длиной 160, 200 и 250 мм; тех же размеров выпускают иглодержатели с алмазным покрытием, отличающиеся меньшей жесткостью (усилие на первый зуб кремальеры не превышает 0,8 кгс вместо 2,0 кгс у общехирургических); для атравматических игл (иглы небольших размеров) выпускают иглодержатели с более узкими губками (2 мм вместо 3 мм) и более мелкой насечкой;
- специальные появились в последние годы в связи с развитием специальных хирургических методик (рис.32,Б,В,Д,Е). Глазные иглодержатели с фиксатором и без него применяют также при проведении микроопераций.
Самый маленький из них — иглодержатель с фиксатором пальца (рис.32,Г) - имеет длину всего 78 мм (иглодержатели изображены в одном масштабе). На губках иглодержателей, как правило, имеются лунки или канавки, что уменьшает деформацию (распрямление) хирургической иглы.
Иглодержатели изготовляют из нержавеющей стали марки 30X13 с коробчатым и винтовым замком, что обеспечивает минимальный перекос губок
(не более 0,1мм). Очень важное требование к инструменту - плавность хода.
Усилие сведения половинок при свободном ходе не должно превышать 0,1кгс.
Проверка функциональных свойств иглодержателя, производится десятикратным прокалыванием замши толщиной 0,5 мм хирургической иглой
0,4х18 мм, зажатой между губками иглодержателя на участке первой трети от конца губок (кремальера закреплена на первый зубец). При этом первоначальное положение иглы не должно изменяться. Проверку глазных иглодержателей проводят с более короткой иглой (0,4х9 мм).
Корнцанги - это зажимы, которые служат для подачи стерильных инструментов и перевязочного материала, для введения тампонов и дренажей.
Применяют в общей хирургии и в специальных ее областях.
Корнцанги (рис.33,А) имеют губки овальной формы, на рабочей поверхности которых имеется овальное углубление и косая насечка (3). Замок винтовой.
Корнцанги выпускаются прямые (1) длиной 260 и 230 мм и изогнутые (2),
несколько меньшей длины. Изготавливают из нержавеющей стали 30X13
Зажимы: для операционного белья предназначены для прикрепления операционного стерильного белья (простынет, полотенец и др.) к телу больного
Рис. 33. Корнцанги и зажимы для операционного белья.

для ограждения операционного поля от попадания инфекции; изготовляют из нержавеющей стали 30X13, твердость инструмента HRC 45…49 единиц:
- с кремальерой для прикрепления операционного белья к коже (рис.33,Б)
представляет собой короткий тип зажимного инструмента, с губками, изогнутыми и заточенными в виде острых шипов (1), которыми материал захватывают и пристегивают к коже; в рабочем состоянии зубцы должны переходить один за другой на 2 мм (2), плотно соприкасаясь;
- с кремальерой (Микулича) для прикрепления операционного белья к брюшине
(рис.33,В) по устройству напоминает кровоостанавливающий зубчатый зажим
(7), но, кроме зубцов, имеет косую нарезку (2),усилие зажима на первый зуб кремальеры - 0,4 кгс; изготовляют из нержавеющей стали, длиной 200 мм;
- пластинчатый для прикрепления операционного белья к коже (рис.33,Г)
небольшой длины (90 мм), типа защепки, предназначен для прикрепления операционного белья, которым накрывают оперируемого, к коже; слегка изогнут для удобного прилегания к белью и коже; зубчики рабочей части перекрываются на 2 мм; усилие размыкания зажима от 1,5 до 3,5 кгс; изготовляют из стали марки 30Х13; спинка зажима матирована.
Пинцеты служат для захватывания и удержания различных тканей организма, материалов и небольших инструментов, а также для адаптации, т.е. прилаживания краев раны при наложении швов. Пинцет - необходимый инструмент при любой хирургической операции. Он состоит из двух пружинящих стальных пластин; одни концы пластин соединены (сварены или спаянь), а другие (рабочие, губки или лапки) клиновидно расходятся.
Материалом для изготовления пинцетов, как и других пластинчатых пружинящих инструментов, служит нержавеющая сталь 30X13, для штифтов - сталь 20X13 или Х18Н9Т. Степень эластичности инструмента должна быть дозирована, так как чрезмерная жесткость пинцета утомляет руку хирурга, а излишняя легкость смыкания пинцета также неприятна, в виду того чтопальцы хирурга плохо чувствуют инструмент.
Расхождение концов половинок (губок) оговорено ТУ. Кроме ограничения жесткости (усилия смыкания не более 0,45—1,0 кгс.), инструмент не должен иметь перекоса губок: допустимое боковое смещение не должно превышать 0,1
—0,2 мм. Наружная сторона пинцета (спинка) имеет мелкое рифление, либо
Рис. 34. Пластинчатые пинцеты

матируется. Рабочие губки пинцетов имеют насечку или зубчики и внешние очepтания в зависимости от функционального назначения.
При проверке, пинцетов обращают внимание на то, чтобы зубцы одной губки
(или выступы насечки) при смыкании инструмента плотно без заклинивания входили в соответствующие впадины другой губки. Пинцеты при испытании путем сжатия в руке должны после разведения пальцев возвращаться в первоначальное положение. Промышленность выпускает для всех хирургических специальностей пинцеты зубчатые хирургические (с зубчиком) и пинцеты анатомические (с нарезкой) нескольких десятков типоразмеров. В общехирургической практике и в специальной хирургии применяют также специальные пинцеты целевого назначения. Ниже описаны основные виды пинцетов (рис. 34):
- хирургический общего назначения (а) имеет на рабочей поверхности зубчики; обладает высокой фиксационной способностью, применяется для удерживания плотных тканей (главным образом кожи); при использовании неизбежно травмирует, ткани; выпускают четырех размеров, длиной 130, 150,
200 и250 мм;
- анатомический имеет на рабочей поверхности губок легкую поперечную насечку (б); ткани удерживает слабее, чем другие пинцеты, но действует на них более нежно, (поэтому, говорят, что он «анатомичен»); применяют при хирургических .операциях для фиксации легко ранимых тканей
(паренхиматозные, сосуды, нервы, кишечник и др.); изготовляют шести размеров, длиной 100, 130, 150, 200, 250 и 300 мм;
- зубчато - лапчатый (в) предназначен для удерживания наиболее плотных тканей (сухожилия, кожа), а также игл, лигатур и пр.; на рабочей поверхности губок (3) имеются зубчики, расположенные подковообразно в виде лапки; площадь захвата ткани и количество зубчиков больше, чем у предыдущего, поэтому фиксационные способности его выше; выпускают прямыми -
ПХ150Х5,5 (1) и изогнутыми - ПХи 196X5,5 (2).
- с замком для глубоких полостей (г) предназначен для захватывания и удерживания тканей в глубоких полостях при малых размерах операционного поля, главным образом в грудной хирургии; представляет собой щипцы, у которых манипуляционная часть не имеет кольца и напоминает пинцет, имеющий пружинный, замок; зажим длиной 235 мм. с узкими зубчатыми рабочими губками (8 мм); изготовляют из нержавеющей стали 30X13;
- для наложения и снятия металлических скобок (д) имеет на рабочей поверхности губок особые выемки (вырезки), которые служат для помещения в них металлических скобок типа Мишеля и для сдавливания их при наложении на кожу; снятие скобок осуществляется с помощью штырьков, имеющихся на торце рабочей, части пинцета; усилие размыкания губок 0,8-2,0 кгс.
РАСШИРЯЮЩИЕ И ОТТЕСНЯЮЩИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
Инструменты для расширения ран используют во время операции, когда после первого разреза необходимо остановить кровотечение и осмотреть рану, для чего требуется развести ее края. В дальнейшем по ходу операции ассистенты стремятся созвать хирургу наилучший доступ и видимость. Для этой цели в хирургии применяют, различные инструменты, с помощью которых раз- двигают края раны, оттесняют отдельные органы и ткани, обеспечивая таким

образом необходимые условия работы. Наиболее употребительными и простыми инструментами для расширения ран служат крючки хирургические:
- зубчатые (по Фолькману) (рис.35,А) выпускают острые (1) и тупые (2),
двух-, трех- и четырехзубчатые (а, б, в); изготовляют из нержавеющей стали
30X13; острые крючки применяют для удержания более плотных тканей, тупые накладывают на более нежные; крючки острые трех- и четырехзубчатые выпускают двух размеров: малые и средние; крючки тупые четырехзубчатые выпускают трех размеров: малые, средние и большие; инструмент должен обладать достаточной прочностью на изгиб, так как нередко усилие при растяжении тканей раны достигает 12—15 кгс; имеют рациональной формы рукоятку, позволяющую прочно фиксировать инструмент в руке (указательный палец пропускается через кольцо) - и удерживать его в продолжении всей операции; поверхность полируют до зеркального блеска.
Испытания упругости ипрочности крючков производят путем подвешивания груза к ручке крючка из расчета: для малых крючков —1,5 кг на зубец, для средних и больших — 2 кг. Крючок при этом опирается на плоскость.
В результате испытания зубцы не должны иметь остаточной деформации;
- пластинчатые (3) предназначены для разведения краев раны, отведения крупных кровеносных сосудов и разведения мягких тканей: крючки двусторонние и выпускают нескольких размеров; самый длинный (длина 215 мм) - пластинчатый по Фарабефу имеет один конец загнутый на длине 30 мм, второй—на длине 50 мм; изготовляют из листа нержавеющей стали толщиной 2 мм с гладкой, обработанной до блеска поверхностью.

Аналогичные крючки под названием пластины парные по Фарабефу меньшей длины (156 мм) с вылетом концов 22 и 32мм выпускают по две штуки. Они служат для двухстороннего расширения ран. Кроме указанных, выпускают крючки пластинчатые для диафрагменного нерва, двухсторонние, длиной 150 мм и несколько уже. Крючки еще меньшей длины (125 мм) и ширины 10 мм входят в набор для операций на кисти при контрактурах Дюпюитерена. Крючки испытывают на упругость подвешиванием груза 5кг. В результате испытания концы крючков не должны давать остаточной деформации.
Зеркала (рис.35,Б) служат для расширения полостных ран и естественных каналов. Применяют в медицине с давних времен при гинекологическом, ректальном и др. осмотрах. Главное требование к зеркалам - гладкая, отполированная до блеска поверхность, отражающая свет, что весьма важно для дополнительного местного освещения оперируемой полости. Материалом для изготовления зеркал служит нержавеющая сталь 12Х18Н9 или 20Х13Н4Г9.
Твердость после термической обработки должна составлять HRC 30...35 единиц.
Края инструмента должны быть закруглены и притуплены, а поверхность гладко отполирована. Испытания прочности зеркал производят путем
Рис. 35. Оттесняющие и расширяющие инструменты

поднятия на нем груза массой до 10 кг, при этом рабочая часть зеркала не должна разгибаться. Ниже перечислены зеркала, применяемые в общей хирургии:
- брюшное Дуайена (а) предназначено для разведения краев брюшной стенки при операциях в брюшной полости; рабочая часть имеет седловидную, форму, что обеспечивает более щадящее действие на ткани, даже при сильном их натяжении, и более широкое разведение краев раны; рукоятка устроена по типу зубчатых крючков; выпускают двух размеров: с шириной рабочей части 60 и
100 мм;
- печёночное (б) служит для отведения и удержания печени при брюшных операциях с целью ее фиксации или защиты, я также для улучшения, подхода к оперируемому органу; имеет рабочую часть в виде плоской узкой (ширина 36 мм) лопатки с закругленными краями, укрепленной в рукоятке под углом 120°, длина 285 мм, ширина 65 мм; аналогично зеркалу Дуайена, но несколько длиннее; выпускают трех размеров: с величиной вылета 70, 100 и 130 мм;
- для почек (в) предназначено для расширения раны мочевого пузыря, а также для отведения (ширина 29 мм с вылетом 100 мм) и подъема (ширина 12 мм с вылетом 26 мм, изогнутое по радиусу) почек;
- почечное Федорова предназначено для оттеснения мягких тканей с целью обнажения почки и почечной лоханки при операции в этой области; рабочая, часть расположена под углом. 120° к рукоятке и имеет дугообразный изгиб, благодаря чему представляется возможным, обнажить глубоко расположенный орган и меньше травмировать при этом мягкие ткани; изготовляют из нержавеющей стали 20X13 или из титанового сплава ВТ1-0; последние более долговечны;
- для отведения легкого (г) предназначено для отведения легкого при операциях на пищеводе; лопатка перфорирована прорезями, для предотвращения соскальзывания легкого; выпускают двух размеров: узкое
(ширина 125 мм) и широкое (ширина 150 мм);
- для сердца (д) предназначено для оттеснения сердца при операциях в грудной полости; изготовляют гибко-упругим, из нержавеющей стали; оконечная часть обрамлена для жесткости полоской или валиком из нержавеющей стали 30X13, которая прикрепляется, к полотну зеркала заклепками; выпускают трех размеров: 160X50, 112X40 и 70X40 мм;
- универсальное (е) предназначено для разведения краев ран при проведении операций в грудной и в брюшной полости; в отличие от любых зеркал, удерживаемых ассистентом в руке, закрепляется на операционном столе и оттягивается с помощью шнура, перекинутого через блок, имеющий ручку вращения и храповой механизм, который стопорит блок в нужном положении;
- двустворчатое (ж) предназначено для расширения естественных каналов и полостей (прямая кишка, влагалище, нос); в общей хирургии применяют ректальное зеркало, створки которого разводятся с помощью гайки и винта), а сводятся пружиной; рабочие губки тщательно отполированы; изготовляют из стали 30X13.
Выпускавшиеся ранее светящиеся зеркала из оргстекла в настоящее время не выпускают в связи с их малой долговечностью и трудностями стерилизации. Их функции выполняют эндоскопические приборы (см. главу XV).
Ранорасширители (рис.36,А) используют для разведения краев ран в брюшной и грудной полостях при соответствующих операциях. Они представляют собой двусторонние зеркала, не требующие держания их во время

операции, что, несомненно, удобно во многих случаях. Применяют следующие типы ранорасширителей:
- двуствopчатый с кремальерой (г) имеет два съемных зеркала; кремальера обеспечивает автоматичность действия расширителя; при необходимости оттянуть угол раны, где нередко выпирают ткани, применяют ранорасширитель
трехстворчатый того же типа, снабженный дополнительным съемным зеркалом;
- без кремальеры двух- и трехстворчатый (б) удерживает края раны разведенными, вследствие образующегося от давления тканей перекоса подвижных стоек и ползунков по отношению к стержню (самоторможение); стержень имеет квадратное; сечение, на которое устанавливается и фиксируется третье съемное зеркало;
- для ребер винтовой (в) позволяет при разведении раны развить значительные усилия при минимальной резекции ребер, например достичь хорошего обнажения и подхода к органам грудной полости; является автоматическим - самодержащим; при приемке обращают внимание на исправность резьбового соединения;
- реечный (г) получил широкое применение при торакальных операциях и операциях на позвоночнике и почках; выпускают семь типоразмеров; подобно винтовым расширителям является мощным, легко разводит ребра при операция; на легких и сердце; губки окончатые или с рядом отверстий; изготовляют из нержавеющей стали 30X13;
- с органоудерживателем (д) применяют при операциях в брюшной полости, помимо крючков размером 38X75 мм, имеет сменные желобчатые зеркала: малые и большие (ширина 60 мм), предназначенные для оттеснения печени;
- детский (е) применяют при операциях в брюшной полости у детей; позволяет раздвинуть края раны до 90 мм; в установиленном положении удерживается храповым механизмом.
Рис. 36. Ранорасширители, пластинки, ретракторы.