Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

24 лице, имеют определяющее значение, а те быстрые изменения выражения лица: мимолетно брошенный взгляд, украдкой выкатившаяся слеза, молниеносно мелькнувшая на лице тень — все то, что отражает тонкие колебания душевной жизни человека. Очень важно не пропустить то, что швейцарский психиатр Э. Блейлер и старые авторы называли «разорванностью мимики», когда глаза улыбались, а рот был с опущенными от тоски углами.
Блейлер пишет: «У мимики отсутствует единство, поднятый вверх лоб выражает, например, удивление, глаза с гусиными лапками могут создать впечатление улыбки, одновременно углы рта могут быть печально опущены вниз».
Вот и подошло время перейти от внешности незнакомца к неспешной беседе с ним. Беседа — это основа психиатрического исследования, главное профессиональное оружие психиатра. И это — уникальное оружие, неповторимость которого заложена в самой индивидуальности каждого нашего коллеги. Одним из лучших профессиональных подходов к проведению беседы с больным являются принципы проведения так называемого
«клинического интервью», описанные В.Д. Менделевичем в его руководстве «Клиническая и медицинская психология» [48]. Нам остается только наполнить примерами из жизни эти принципы и этапы, и мы сможем начинать изучение психического состояния своих подопечных.
Принципы беседы или клинического интервью
Итак, одним из первых принципов беседы или клинического интервью является однозначность и точность формулировок вопросов, одинаковое понимание не только смысла вопроса, но зачастую смысла и содержания того или иного понятия или слова. Например, очень часто врач-психиатр спрашивает собеседника, слышит ли тот голоса. Какой смысл вкладывает в понятие «голоса» врач, мы понимаем, а что разумеет под словом
«голоса» больной, отнюдь неизвестно. Один считает голосами звуки человеческой речи, раздающейся во дворе его дома, принадлежащие реально существующим соседям. Другой — брань, раздающуюся за стенкой, в соседской квартире. Третий — звучащие внутри его головы псевдогаллюцинаторные переживания.
Если мы хотим получить требуемый ответ, мы обязаны пояснить смысл вопроса. Слово и понятие «трахнуть» имело во времена нашей юности вполне определенный, простой и ясный смысл — ударить каким-либо предметом по человеку, чаще всего по голове. Сегодня произнести вслух это слово в приличном обществе неловко и стыдно. Слово «терка» ранее означало для подавляющего большинства русскоязычного населения
Советского Союза обозначение предмета кухонной утвари, которым готовят к употреблению овощи, например свеклу, морковь или картофель и т.д. Сегодня это слово, согласно «Толковому словарю молодежного сленга», означает, во-первых, подделанный рецепт. Во-вторых, женщину легкого поведения. В-третьих, переговоры или выяснение отношений между криминальными элементами. Наконец, у этого слова имеется вполне благозвучный четвертый смысл, означающий определение учебного предмета — теорию самолетовождения. Таким образом, словоупотребление этого или аналогичного понятия настоятельно нуждается в предварительном разъяснении смысла и значения.
Важный принцип построения беседы — принцип доступности. Пациент должен понимать обращенную к нему речь при наличии личных особенностей, а именно: языковых, национальных, этнических, уровне образования и культуры и т.д. В нашей республике встречались дети, проучившиеся один или два класса в национальной сельской школе. Волею судьбы они вместе с родителями приехали на строительство Всесоюзной комсомольской стройки. Первый год обучения в русскоязычной школе нередко заканчивался плачевно из-за языкового барьера
— ребенок не понимал обращенную к нему речь учителя. Слова и понятия педагога были ему недоступны.
Изредка эти случаи заканчивались фатально для ребенка, его ошибочно определяли через медико- педагогическую комиссию (МПК) во вспомогательную школу. Клинические психологи, особенно только что окончившие вуз, склонны употреблять в своей среде специфические слова профессионального сленга.
Однажды, много лет назад, произошел комический эпизод.
Психолог проводила беседу, предваряющую тестирование клиента, профессионального футболиста. На вопрос, был ли у него инсайт в тот самый день, разбору которого посвящалась беседа со специалистом, клиент очень серьезно ответил, что в тот день он инсайдом не был, тренер поставил его левым крайним нападающим.

25
Психолог понимала под этим словом момент решения какой-либо мыслительной задачи в виде внезапного прозрения, а клиент понимал под услышанным понятием полусреднего нападающего, роль которого обычно исполнял в футбольной игре.
В далекие студенческие годы при обходе терапевтического отделения очень маститый и талантливый профессор, осмотрев Пациентку, жительницу довольно отдаленного села, бросил реплику: «Слева от верхушки пальпируется кошачье мурлыканье». Для студентов и аспирантов эта фраза несла вполне понятный диагностический смысл, означающий, как известно, симптом определенного клапанного порока сердца. Девушка вытаращила глаза и после ухода из палаты профессорской свиты с тревогой и изумлением обратилась к постовой медсестре, о какой кошке и каком мурлыканье идет речь.
Третий принцип проведения беседы или клинического интервью — алгоритмизированность или определенная последовательность построения беседы. Мы должны задавать вопросы пациенту не абы как, не пересказывая известные глоссарии симптомов и синдромов, а в определенном порядке, отражающем ход нашего клинического мышления. Чем ближе к постижению истинной картины болезни наше понимание больного, тем в лучшем и более правильном алгоритме мы сможем выстроить разговор.
Вот перед нами больной, неделю назад получивший тяжелую черепно-мозговую травму. У него серьезные поведенческие нарушения, психомоторное возбуждение. Нелепо было бы при первой беседе с ним спрашивать о семейных отношениях, профессиональных проблемах, колебаниях настроения. Что прежде всего интересует нас? Мы обязаны исключить оглушение как симптом нарастающего отека мозга. Следовательно, вопросы будут и должны касаться возможного выявления признаков измененного сознания. Жизненно необходимо проверить ориентировку всех видов, четкость словопроизношения, осмысление ситуации.
А сейчас перед нами сидит девочка 14лет, поссорившаяся с отцом, предплечья у которой изрезаны десятками бритвенных порезов. Отец нашел у нее диски с сатанинской библией и выбросил их, резко и грубо (что вполне можно понять) отругал ee t
запретил выходить из дома и никого не пускал домой.
Конечно же, с нею необходимо выстраивать беседу совершенно в ином алгоритме, и в этом случае будет нелепостью проверять у нее ясность сознания при очевидности этой самой ясности. Следующим принципом построения беседы считается проверяемость и адекватность тех данных, которые мы получаем в ходе беседы. В беседе о видах бреда мы будем изучать бред ревности. Мы подробно исследуем феномен ревности. Сейчас же вскользь упомянем о том, что врач обязан переспросить, что понимает пациент под понятием ревность, если таковое высказано в ходе беседы. Конечно же, в случае, когда муж ревнует учительницу литературы к А.С.
Пушкину, речь идет совершенно не о том феномене ревности, который является содержанием сверхценных или бредовых идей ревности.
Пожилая женщина жалуется на сына и повторяет десятки раз слово «алкоголик», которым называет своего отпрыска. Перепроверяя, соответствует ли определение, даваемое женщиной, общепринятому понятию
«алкоголизм», мы выясняем, что речь идет об употреблении юношей во время застолий 100—150г вина.
Ни признаков абстиненции, ни запоев, ни тяги, ни одного из известных признаков синдрома зависимости найти не удается. Таким образом, определение «алкоголик» совершенно неприменимо к реальному поведению молодого человека. Пятый принцип клинического интервью или беседы — беспристрастность — принцип, заложенный К.
Ясперсом в основу феноменологического метода. Мы должны совершить небольшой экскурс в «Общую психопатологию» Ясперса, в которой он пишет: «От любого психопатолога требуется, чтобы он в своей работе проводил четкое различие между наблюдениями и оценочными суждениями. От психопатолога требуется лишь спокойная, непредвзятая сосредоточенность на фактах психической жизни. Человек как объект исследования требует беспристрастного и заинтересованного подхода, свободного от какой-либо предубежденности.
Следование теоретическому предрассудку неизбежно приводит к предвзятому восприятию фактов... На действительность сплошь и рядом смотрят глазами той или иной теории» [79].

26 признаком шизофрении является овальное закругление третьего желудочка мозга, обнаруживаемое при вскрытии умерших больных, страдавших при жизни шизофренией. Не будем вдаваться в суть дискуссии, но такая постановка вопроса чем-то напоминает «мозговую мифологию» полуторовековой давности.
Медицинские предрассудки Ясперса
Следующим видом предрассудков Ясперс считал психологические и интеллектуальные предрассудки. «Слишком многое в поведении больного приписывается злой воле или притворству; при этом ошибка врача состоит не столько в «психологизировании», сколько в морализаторстве. Некоторые врачи... глубоко возмущаются, когда им не удается обнаружить хорошо известные физические признаки болезни. В глубине души они считают все это элементарным капризом и лишь в самых безнадежных случаях передают дело психиатру». Далее он же анализирует склонность усматривать осознанную причину в любой человеческой деятельности. Преувеличенное стремление выискивать повсюду рациональные взаимосвязи порождает склонность к умствованию, т.е. к интеллектуальным предрассудкам. Мы сталкиваемся с ними десятки и сотни раз, выслушивая «исследования» родителей о причинах психической болезни своих детей. У юноши развивается дебют болезни, возникает симптом «дерева и стекла», появляется враждебность к родителям, а папа с мамой уверенно находят причину изменившегося поведения сына в просмотре им последнего телесериала. Самое скверное заключается в том, что врачи нередко идут на поводу в поиске мнимых причин и вместо назначения адекватной терапии читают мораль о вредном влиянии триллеров или жесткой эротики на неокрепшую психику подростка. Склонность к ложным аналогиям — это также один из известных предрассудков. К. Ясперс писал, что душа сама по себе не может быть предметом наблюдения, мы представляем душу через уподобления и символы.
«Яркие и образные аналогии настолько легко овладевают нашим разумом, что мы время от времени начинаем усматривать в них нечто большее, а именно — понятия, имеющие теоретическую ценность.... Так происходит, в частности, в тех случаях, когда душа разбивается на отдельные элементы, подобные атомам, или когда события психической жизни рассматриваются как механические движения (механическая теория души)...»
Медицинские предрассудки, связанные с количественными оценками, объективными наблюдениями и диагностикой.
«Согласно этому предрассудку научным признается только установление количественных взаимосвязей, в то время как исследование чисто качественных изменений рассматривается как область произвольных, субъективных и ненаучных спекуляций». Начинающий психиатр должен с известной долей критики и рассудительностью оценивать значимость многочисленных математических шкал депрессии, тревоги, паранойяльности, шизоидности и др. Математические цифры не должны и не могут подменять клинического познания живого феномена, во всяком случае не могут служить основанием для безошибочной диагностики психического заболевания у конкретного больного, даже если шкала депрессии или шизоидных изменений указывает на эти диагностические ярлыки. Как пример доведения до абсурда данного предрассудка можно оценить почти анекдотический случай, приведенный Портновым. Одна из ученых дам в конце тридцатых годов пыталась защитить докторскую диссертацию, замеряя содержание олова в крови психически больных в соотношении с так называемым оловянным блеском глаз (свинцовый блеск). Конечно, это больше тяготеет к квалификации этой дамы в качестве пациентки с умственной отсталостью, степени дебильности, но сам пример математизации клинического симптома весьма поучителен.
Расстройства восприятия
Познание окружающего мира и самого себя начинается с восприятия нашими органами чувств всего, что окружает человека и является им самим. Мы смотрим в окно своего дома на желтеющую листву, и мгновенно в сознании возникает образ, а затем и суждение о том, что на дворе осень. Мы видим в зеркале свое небритое

27 лицо, и тут же появляется мысль, что нужно обязательно привести себя в порядок. В сознании человека восприятие мира и возникновение мыслей об этом мире, суждений и умозаключений неразрывно связано, это - единый и бесконечный процесс. Великий И. Кант утверждал, что «ни одну из этих способностей нельзя предпочесть другой. Рассудок ничего не может созерцать, а чувства ничего не могут мыслить. Только из соединения их может возникнуть знание» [33]. С учебной целью уже не первое столетие этот процесс разбивают на части. Конечно, расчленение на части, наверное, не самое лучшее, что можно придумать, но в любой, даже самой простой школьной дисциплине познание разделяют на «кирпичики». Сначала ребенок, как и начинающий ученик, схватывает общий образ явления, скажем, он узнает, что есть солнце, свет и этот свет белый. Затем он начинает познавать составные части этого явления и через феномен радуги с удивлением постигает, что свет состоит из семи разных составных цветов, складывающихся в радугу. И только на третьем этапе он вновь суммирует знания о свете и познает корпускулярно-волновую теорию света, закон постоянства скорости света, знаменитую формулу Эйнштейна о соотношении энергии и скорости света. Не будем оригиналами, приступим и мы к изучению познавательной деятельности больного человека через изучение нарушений восприятия. Но, рас- членяя единое объемлющее психическое состояние человека на отдельные явления, поучаствуем и мы вместе с
Воландом в завтраке с беспокойным стариком Иммануилом. Он предупреждал более двух столетий назад, что анализ оснований явлений, именно факт разложений в анализе этих оснований уничтожает те явления, которые мы хотели объяснить. Через полтора столетия Нильс Бор продолжил это размышление и предупредил об опасности слишком сильной детализации принципа жизни. Явления жизни, как говорил Бор, распадутся именно потому, что мы слишком далеко зашли в попытке разложить само основание, сам принцип жизни.
Итак, что такое ощущение? Это, согласно официальному словарю русского языка, есть чувственное восприятие явлений объективного мира органами чувств. Попробуем сейчас не обращать внимание на слово «восприятие», являющееся составной частью определения ощущения, в данном контексте оно носит лингвистический характер.
Выделим главное: это, согласно данному словарю, есть чувственное явление и сосредотачивается оно в органах чувств, т.е. «этажом выше не поднимается». Но вот иное определение ощущения, которое, согласно другому уважаемому изданию — «Словарю философских терминов», есть переработанный в коре головного мозга результат взаимодействия внешнего мира и органов чувств человека. Следовательно, не все ученые разделяют периферическую локализацию ощущений. А что же такое восприятие? Это, согласно тому же словарю, — непосредственное чувственное отражение действительности в сознании, способность воспринимать, различать и усваивать явления внешнего мира. Попробуем также не обращать внимание на тавтологию, при которой восприятие есть способность воспринимать. Отметим главное — два ключевых слова: чувственное явление и происходит оно в сознании. Итак, различие ощущения от восприятия кроется в различной поэтажности возникновения. Участие сознания и есть тот узловой момент, который отличает восприятие от ощущения. Но не только этим отличается восприятие от ощущения. Уже понятно, что восприятие — это одна из узловых познавательных способностей и возможностей человека. В чем же главная суть этого процесса? Видимо в том, что в центральной нервной системе воссоздается целостный образ предмета, явления, объекта окружающего мира. Воссоздается этот образ соединением, синтезом всех отдельных ощущений, возникающих вследствие воздействия различных свойств этих предметов, явлений, объектов на органы чувств человека.
Мы определились с терминами. Теперь поразмышляем, как часто и у кого могут встречаться ошибки или искажения ощущений и восприятия? Ошибки или искажения ощущений и восприятия отмечались людьми с незапамятных времен. Философы Древней Греции обратили внимание на возможность ошибочности ощущений и восприятий при чувственном познании мира, и это отразилось в нескольких «тропах» С. Эмпирика, при обосновании им основ скептицизма:
Один и тот же мёд мне кажется сладким, а страдающему желтухой горьким.
Одна и та же краска кажется глубоким старцам темной, а молодым — достаточно яркой» [77]. Много позже выдающийся философ Англии Д. Беркли во введении к «Трактату о принципах человеческого знания...» восклицал: «Предрассудки и обманчивость ощущений обнаруживаются со всех сторон перед нашим взором, и, пытаясь исправить их при помощи разума, мы незаметно запутываемся в странных парадоксах, затруднениях и противоречиях...» [7]. Речь идет отнюдь не о больных, а о принципах человеческого познания вообще. Таким образом, принимаем к сведению, что ошибки в ощущениях и восприятии есть явления повсеместные, свойственные в разной мере всем людям и не считаются обязательными признаками психического заболевания.

28
Расстройства восприятия. Искажение или изменение
ощущений
Искажение или изменение ощущений испытал каждый человек. Хотя бы раз в жизни каждому из нас вводили анестетик для обезболивания оперативного вмешательства, вскрытия панариция, удаления или лечения зуба.
Постепенно болевое ощущение и болевая чувствительность снижались, а затем исчезали вовсе. На уровне болевых рецепторов, т.е. болевых органов чувств, изменялось ощущение боли; это носит название гипостезии и анестезии. Мы приходили с мороза домой, наши озябшие руки брал в свои отец и энергичными движениями лохматил собственные волосы на голове. Пальцы постепенно отходили, и сначала появлялись парестезии — колючие мурашки, а затем восстанавливалась болевая и температурная чувствительность. Гиперестезия — повышение интенсивности ощущений возникает у здоровых в минуты особого душевного подъема — восторга, счастья, вдохновенья. Появляются эти феномены и при некоторых болезнях. Замечательно описаны гиперестезии у В. Каверина в романе «Освещенные окна»: «К чувству беспричинной досады присоединялась сильная головная боль
. Звуки обыкновенной жизни, которые я прежде не замечал: хлопанье дверей, шаги над головой, железное гудение лифта — теперь охлестывали меня с головы до ног. Мне казалось, что даже солнечный свет с пронзительным свистом врывается в комнату сквозь открытые окна. Это было болезненное обострение слуха, характерное для воспаления паутинной оболочки мозга». Психиатрами оно называется гиперакузией. А.К. Нейман и В. Нилан описали очень интересный феномен, встречающийся при шизофрении, — нарушение привычного восприятия. При этом феномене происходит неожиданное для больного осознавание сенсорных, чувственных стимулов, которые в норме, ранее, не достигали порога сознания. О чем идет речь? Мы идем по улице, от каждого нашего шага раздаются звуки, которые нами слышны, но не осознаются в силу их обычности, в силу не обращения на них внимания. Авторы описывают состояние, при котором больной перестает жевать, так как ощущает и слышит сильный хруст от пережевывания яблока. Другой больной в их описании начинает говорить шепотом из-за того, что обычная его речь воспринимается им самим как громкий крик. У нас был случай, когда больной отказался от еды, так как слышал постоянно перистальтику своего кишечника, причем, как он говорил, именно тонкого кишечника.
Вспоминается еще один случай, который много лет назад было трудно точно квалифицировать: девушка с дебютом заболевания отказалась посещать секцию художественной гимнастики в связи с тем, что слышала громкий хруст суставов рук и ног при выполнении упражнений. Если сказать коротко, при этом нарушении происходит усиление сенситивности сознания, развивается как бы гиперчувствительность сознания (то самое
«стекло и дерево» старых авторов, по части только «стекла»).
Расстройства восприятия. Иллюзии
Иллюзии. Переходя к изучению этих нарушений восприятия, отметим, что данное слово имеет два значения. Во- первых, это — искаженное восприятие действительности (предметов, явлений, объектов действительности). Во- вторых, несбыточная надежда, мечта. Матери взрослеющих дочерей частенько употребляют выражение: «Не строй иллюзий в отношении своего Петра (Вани, Миши)...». Они понимают под этим словом искаженное восприятие личности будущего зятя. Нас интересует прежде всего психопатологическое значение данного термина, но, кроме болезненных иллюзий, существуют иллюзии у совершенно здоровых людей.
Ты смотришь на солнце, встающее на востоке или заходящее на западе, и видишь огромный красный шар. Ты любуешься радугой в грозу. Тебе посчастливилось побывать на севере и воочию увидеть северное сияние. Все это — примеры иллюзорного восприятия внешнего мира, так называемые физические иллюзии. Сюда же относится «знаменитая» ложка в стакане воды, воспринимающаяся как сломанная. Иллюзии, возникающие из-за особенностей деятельности органов чувств и восприятия, называют физиологическими иллюзиями. Между прочим, чтобы их изучить, можно не книжки читать, а сходить в цирк. Все иллюзионисты мира, когда они распиливают молодую девушку пополам, показывают, как соединяются разорванные листы газеты, из рукавов вылетают голуби, изо рта вылезают яйца, все они пользуются закономерностями иллюзорного восприятия дей- ствительности, специально воссоздаваемыми искусством артиста-иллюзиониста.