ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 699
Скачиваний: 10
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
При лечении ГЭРБ у детей применяются следующие группы лекарственных средств:
• Ингибиторы протонной помпы (ИПП);
• Прокинетики и корректоры моторики;
• Антациды и антациды в комбинациях.
Хирургическое лечение
Наиболее часто у детей применяется фундопликация по Ниссену, реже операции по Талю, Дору, Тоупе. В последние годы активно используется лапароскопическая фундопликация.
Условие.
Ребенок родился от первой нормально протекавшей беременности и родов, с массой 3600. Ранний период адаптации протекал без особенности. Находился на естественном вскармливании. Прибавил за месяц 700 г.
С месячного возраста ребенок начал срыгивать створоженным молоком 1-2 раза в день, затем появилась обильная рвота “фонтаном”.
Осмотрен педиатром в возрасте 1 месяца 10 дней, потеря веса за неделю 400г. Состояние тяжелое, вял, тургор тканей снижен, подкожно-жировой слой развит слабо. Во время осмотра была рвота “фонтаном” с примесью старой крови. Со стороны сердца и легких без особенности. Живот мягкий, вздут в эпигастрии, видна усиленная перистальтика желудка в виде “песочных часов”.
Вес ребенка 3700, pH-7,56, pCO2, -38, BE + 12, Hb - 112 г/л, Ht - 56%, Калий плазмы - 3,2 мэкв/л, Натрий плазмы - 135 мэкв/л.
Вопросы:
1. Поставьте предполагаемый диагноз
Врожденный гипертрофический пилоростеноз
2. Какие методы необходимы для дообследования и предполагаемые результаты обследований.
Какие методы необходимы для дообследования и предполагаемые результаты обследований? Показаны определение показателей КЩС, биохимический анализ крови (Na.К), ОАК. (метаболический ацидоз, дегидратация гипотоническая).
УЗИ пилорического отдела желудка (после введения в желудок жидкости осматривают зону пилорического канала. Последний плотно сомкнут, не раскрывается, не пропускает содержимое в дпк. Циркулярный мышечный жом резко утолщен.).
ФГДС (виден расширенный складчатый антральный отдел желудка, а просвет пилорического канала сужен, не раскрывается при раздувании воздухом), рентгенологическое исследование желудка с контрастным веществом (обращают внимание на размеры желудка, наличие уровня жидкости натощак, снижение газонаполнения кишечных петель, время начало эвакуации бариевой взвеси из желудка Через 30-40 мин выявляют сегментирующую перистальтику желудка и отсутствие первичной эвакуации в дпк.)
3. Какова тактика при данном заболевании.
Наличие у ребенка врожденного пилоростеноза требует активной хирургической тактики. Проведение бужирования привратникового канала приводит к его кратковременному раскрытию и повторному стенозированию.
4. Опишите методы лечения.
Хирургическому лечению врожденного пилоростеноза предшествует предоперационная подготовка ребенка, включающая инфузионную терапию глюкозо-солевыми и белковыми растворами, применение спазмолитиков, восполнение дефицита жидкости и питательных веществ микроклизмами.
При врожденном пилоростенозе проводится пилоромиотомия по Фреде-Рамштедту, в ходе которой рассекается серозно-мышечный слой привратника до слизистой, тем самым устраняется анатомическое препятствие и восстанавливается проходимость привратникового канала. Операция выполняется открытым, лапароскопическим или трансумбиликальным способом. В послеоперационном периоде осуществляется дозированное кормление, объем которого к 8-9 суткам доводится до возрастной нормы.
Условие.
В соматическом отделении находится ребенок 2 лет с двусторонней пневмонией. Несмотря на проводимое лечение у ребенка нарастает вздутие живота, рвота с примесью желчи, одышка. Стула не было 1,5 суток. При осмотре живот вздут, мягкий. Перистальтика кишечника вялая.
Вопросы:
1. Поставьте предполагаемый диагноз
Динамическая паралитическая кишечная непроходимость
Паралитическая кишечная непроходимость — это вариант динамического нарушения проходимости кишечника, вызванный снижением тонуса и перистальтической активности стенки кишки.
2. Какие методы необходимы для дообследования и предполагаемые результаты обследований.
Рентгенологическое исследование. При обзорной рентгенографии брюшной полости определяется расширение кишечных петель, превалирование в кишках жидкости или газа, вследствие чего отсутствуют типичные чаши Клойбера. Характерным признаком непроходимости является закругление арок кишечника, крайне редко выявляется пневматизация.
Ультразвуковое исследование. УЗИ органов брюшной полости проводится для визуализации перерастянутых кишечных петель с горизонтальными уровнями жидкости. Сонография также позволяет уточнить диаметр кишок и толщину их стенок, характерных для поражения полого органа при паралитической форме непроходимости.
Томография. Нативная и контрастная МСКТ брюшной полости — высокоинформативный метод диагностики, обладающий чувствительностью и специфичностью 98%. В ходе исследования визуализируются абдоминальные органы, исключаются механические причины обструкции, оценивается распространение воспалительных процессов в стенке кишки.
Контрастная рентгенография толстого кишечника. Ирригоскопия служит дополнительным методом диагностики паралитической непроходимости. Диагноз подтверждается при визуализации контраста в слепой кишке спустя 4 часа после начала исследования. По показаниям вместо рентгенологического метода может назначаться колоноскопия.
В общем анализе крови обнаруживается умеренный лейкоцитоз, повышение уровней эритроцитов и гемоглобина, связанное со сгущением вследствие обезвоживания. В биохимическом анализе крови при паралитической непроходимости выявляется повышение показателей мочевины и креатинина, снижение основных электролитов (хлора, калия, магния), гипопротеинемия за счет фракции альбуминов.
3. Какова тактика при данном заболевании.
Тактика ведения пациентов включает терапию основного заболевания, вызвавшего адинамию кишечника, и устранение симптомов непроходимости кишечника. Для оказания квалифицированной медицинской помощи показана госпитализация в хирургическое отделение. Тактика лечения определяется формой непроходимости - динамическая непроходимость - консервативное лечение, механическая непроходимость требует хирургического вмешательства. Чем тяжелее состояние поступившего с ОКН больного, тем более он нуждается в предоперационной подготовке, которую должен, проводить анестезиолог-реаниматолог совместно с хирургом не более 2 ч.
Лечение острой кишечной непроходимости необходимо проводить параллельно с обследованием больного. Все консервативные мероприятия в это время необходимо проводить быстро и энергично, без промедления с началом оперативного вмешательства. Время предоперационной подготовки не должно превышать 2 ч после поступления больного в стационар, с коррекцией электролитных и белковых нарушений.
4. Опишите методы лечения.
Декомпрессия кишечника. Для пассивной эвакуации застойного содержимого ЖКТ устанавливается постоянный назогастральный зонд. Возможно ретроградное трансректальное зондирование кишечника. В качестве хирургических методов кишечной декомпрессии применяются гастростомия, энтеростомия или цекостомия с установкой зонда.
Активация нейромышечного аппарата кишечника. Для усиления парасимпатических регуляторных эффектов показаны М-холиномиметики, блокаторы холинэстеразы. Назначение гормонов с окситоцическим эффектом и прокинетиков позволяет активировать гладкую мускулатуру. Постановка клизм и электростимуляция кишечника усиливает местные рефлексы.
Блокирование патологической импульсации. Введение ганглиоблокаторов, проведение перидуральной анестезии, повторных одноразовых или продленных паранефральных блокад прерывает поток симпатических импульсов, уменьшает боль, снижает напряжение мышц и внутрибрюшное давление. Одновременно улучшается кровоснабжение кишечной стенки.
До полного восстановления моторной и эвакуаторной функций корректируется гиповолемия и электролитные нарушения, применяются препараты для поддержания гемодинамики. Для элиминации и резорбции кишечных газов используются ветрогонные средства с эффектом пеногашения. По показаниям назначается парентеральное питание, дезинтоксикационная, деконтаминационная антибактериальная и иммуностимулирующая терапия,
гипербарическая оксигенация. При неэффективности консервативного лечения экстренно выполняется лапаротомия с назогастральной интубацией кишечника.
Условие.
Вы - дежурный врач. У ребенка 2-х лет, находящегося на лечении в соматическом стационаре по поводу правосторонней инфильтративной пневмонии, внезапно ухудшилось состояние, появилось беспокойство, дыхание частое, поверхностное, выражен цианоз, акроцианоз. Перкуторно справа - тимпанит, смещение средостения влево, аускультативно дыхание справа не прослушивается.
Вопросы:
1. Поставьте предполагаемый диагноз
Правосторонний напряженный пневмоторакс
Напряженный пневмоторакс – это угрожающее жизни состояние, вызванное накоплением в плевральной полости воздуха, поступающего под большим давлением.
2. Какие методы необходимы для дообследования и предполагаемые результаты обследований.
Рентген органов грудной клетки (легкое коллабировано, купол диафрагмы уплощен, средостение смещено в здоровую сторону, межреберные промежутки расширены).
«Золотым стандартом» диагностики пневмоторакса считается рентген. На рентгенограмме врач может заметить: отсутствие легочного рисунка на стороне поражения; смещение средостения в здоровую сторону; опущение диафрагмального купола на стороне поражения.
При небольшом пневмотораксе информативность современных инструментальных тестов (КТ, МРТ) значительно выше.
3. Какова тактика при данном заболевании.
Дренирование плевральной полости с активной аспирацией воздуха. Оксигенотерапия (маска, носовые катетеры). Не показано применение ИВЛ.
4. Опишите методы лечения.
Установка дренажа во 2-3 межреберье по среднеключичной линии. Конец дренажной трубки направляют вверх. 2. Торакоскопическое вмешательство.
Условие.
В детский травмопункт обратились родители девочки 9 лет. С их слов, девочка поскользнулась на улице и упала на ягодицы. При падении она ощутила боль в ягодичной области. При попытке самостоятельно встать почувствовала боль в средней трети правого бедра. При осмотре в травмопункте отмечена дефигурация конечности: отёк средней трети правого бедра и укорочение конечности за счёт бедра. При осторожной пальпации отмечены крепитация и взаимное смещение костных отломков. При рентгенографии отмечен косой перелом диафиза правой бедренной кости со смещением отломков и их захождением друг за друга. Также обращает на себя внимание наличие в диафизе кости очагов деструкции и слоистого периостита.
• Ингибиторы протонной помпы (ИПП);
• Прокинетики и корректоры моторики;
• Антациды и антациды в комбинациях.
Хирургическое лечение
Наиболее часто у детей применяется фундопликация по Ниссену, реже операции по Талю, Дору, Тоупе. В последние годы активно используется лапароскопическая фундопликация.
Условие.
Ребенок родился от первой нормально протекавшей беременности и родов, с массой 3600. Ранний период адаптации протекал без особенности. Находился на естественном вскармливании. Прибавил за месяц 700 г.
С месячного возраста ребенок начал срыгивать створоженным молоком 1-2 раза в день, затем появилась обильная рвота “фонтаном”.
Осмотрен педиатром в возрасте 1 месяца 10 дней, потеря веса за неделю 400г. Состояние тяжелое, вял, тургор тканей снижен, подкожно-жировой слой развит слабо. Во время осмотра была рвота “фонтаном” с примесью старой крови. Со стороны сердца и легких без особенности. Живот мягкий, вздут в эпигастрии, видна усиленная перистальтика желудка в виде “песочных часов”.
Вес ребенка 3700, pH-7,56, pCO2, -38, BE + 12, Hb - 112 г/л, Ht - 56%, Калий плазмы - 3,2 мэкв/л, Натрий плазмы - 135 мэкв/л.
Вопросы:
1. Поставьте предполагаемый диагноз
Врожденный гипертрофический пилоростеноз
2. Какие методы необходимы для дообследования и предполагаемые результаты обследований.
Какие методы необходимы для дообследования и предполагаемые результаты обследований? Показаны определение показателей КЩС, биохимический анализ крови (Na.К), ОАК. (метаболический ацидоз, дегидратация гипотоническая).
УЗИ пилорического отдела желудка (после введения в желудок жидкости осматривают зону пилорического канала. Последний плотно сомкнут, не раскрывается, не пропускает содержимое в дпк. Циркулярный мышечный жом резко утолщен.).
ФГДС (виден расширенный складчатый антральный отдел желудка, а просвет пилорического канала сужен, не раскрывается при раздувании воздухом), рентгенологическое исследование желудка с контрастным веществом (обращают внимание на размеры желудка, наличие уровня жидкости натощак, снижение газонаполнения кишечных петель, время начало эвакуации бариевой взвеси из желудка Через 30-40 мин выявляют сегментирующую перистальтику желудка и отсутствие первичной эвакуации в дпк.)
3. Какова тактика при данном заболевании.
Наличие у ребенка врожденного пилоростеноза требует активной хирургической тактики. Проведение бужирования привратникового канала приводит к его кратковременному раскрытию и повторному стенозированию.
4. Опишите методы лечения.
Хирургическому лечению врожденного пилоростеноза предшествует предоперационная подготовка ребенка, включающая инфузионную терапию глюкозо-солевыми и белковыми растворами, применение спазмолитиков, восполнение дефицита жидкости и питательных веществ микроклизмами.
При врожденном пилоростенозе проводится пилоромиотомия по Фреде-Рамштедту, в ходе которой рассекается серозно-мышечный слой привратника до слизистой, тем самым устраняется анатомическое препятствие и восстанавливается проходимость привратникового канала. Операция выполняется открытым, лапароскопическим или трансумбиликальным способом. В послеоперационном периоде осуществляется дозированное кормление, объем которого к 8-9 суткам доводится до возрастной нормы.
Условие.
В соматическом отделении находится ребенок 2 лет с двусторонней пневмонией. Несмотря на проводимое лечение у ребенка нарастает вздутие живота, рвота с примесью желчи, одышка. Стула не было 1,5 суток. При осмотре живот вздут, мягкий. Перистальтика кишечника вялая.
Вопросы:
1. Поставьте предполагаемый диагноз
Динамическая паралитическая кишечная непроходимость
Паралитическая кишечная непроходимость — это вариант динамического нарушения проходимости кишечника, вызванный снижением тонуса и перистальтической активности стенки кишки.
2. Какие методы необходимы для дообследования и предполагаемые результаты обследований.
Рентгенологическое исследование. При обзорной рентгенографии брюшной полости определяется расширение кишечных петель, превалирование в кишках жидкости или газа, вследствие чего отсутствуют типичные чаши Клойбера. Характерным признаком непроходимости является закругление арок кишечника, крайне редко выявляется пневматизация.
Ультразвуковое исследование. УЗИ органов брюшной полости проводится для визуализации перерастянутых кишечных петель с горизонтальными уровнями жидкости. Сонография также позволяет уточнить диаметр кишок и толщину их стенок, характерных для поражения полого органа при паралитической форме непроходимости.
Томография. Нативная и контрастная МСКТ брюшной полости — высокоинформативный метод диагностики, обладающий чувствительностью и специфичностью 98%. В ходе исследования визуализируются абдоминальные органы, исключаются механические причины обструкции, оценивается распространение воспалительных процессов в стенке кишки.
Контрастная рентгенография толстого кишечника. Ирригоскопия служит дополнительным методом диагностики паралитической непроходимости. Диагноз подтверждается при визуализации контраста в слепой кишке спустя 4 часа после начала исследования. По показаниям вместо рентгенологического метода может назначаться колоноскопия.
В общем анализе крови обнаруживается умеренный лейкоцитоз, повышение уровней эритроцитов и гемоглобина, связанное со сгущением вследствие обезвоживания. В биохимическом анализе крови при паралитической непроходимости выявляется повышение показателей мочевины и креатинина, снижение основных электролитов (хлора, калия, магния), гипопротеинемия за счет фракции альбуминов.
3. Какова тактика при данном заболевании.
Тактика ведения пациентов включает терапию основного заболевания, вызвавшего адинамию кишечника, и устранение симптомов непроходимости кишечника. Для оказания квалифицированной медицинской помощи показана госпитализация в хирургическое отделение. Тактика лечения определяется формой непроходимости - динамическая непроходимость - консервативное лечение, механическая непроходимость требует хирургического вмешательства. Чем тяжелее состояние поступившего с ОКН больного, тем более он нуждается в предоперационной подготовке, которую должен, проводить анестезиолог-реаниматолог совместно с хирургом не более 2 ч.
Лечение острой кишечной непроходимости необходимо проводить параллельно с обследованием больного. Все консервативные мероприятия в это время необходимо проводить быстро и энергично, без промедления с началом оперативного вмешательства. Время предоперационной подготовки не должно превышать 2 ч после поступления больного в стационар, с коррекцией электролитных и белковых нарушений.
4. Опишите методы лечения.
Декомпрессия кишечника. Для пассивной эвакуации застойного содержимого ЖКТ устанавливается постоянный назогастральный зонд. Возможно ретроградное трансректальное зондирование кишечника. В качестве хирургических методов кишечной декомпрессии применяются гастростомия, энтеростомия или цекостомия с установкой зонда.
Активация нейромышечного аппарата кишечника. Для усиления парасимпатических регуляторных эффектов показаны М-холиномиметики, блокаторы холинэстеразы. Назначение гормонов с окситоцическим эффектом и прокинетиков позволяет активировать гладкую мускулатуру. Постановка клизм и электростимуляция кишечника усиливает местные рефлексы.
Блокирование патологической импульсации. Введение ганглиоблокаторов, проведение перидуральной анестезии, повторных одноразовых или продленных паранефральных блокад прерывает поток симпатических импульсов, уменьшает боль, снижает напряжение мышц и внутрибрюшное давление. Одновременно улучшается кровоснабжение кишечной стенки.
До полного восстановления моторной и эвакуаторной функций корректируется гиповолемия и электролитные нарушения, применяются препараты для поддержания гемодинамики. Для элиминации и резорбции кишечных газов используются ветрогонные средства с эффектом пеногашения. По показаниям назначается парентеральное питание, дезинтоксикационная, деконтаминационная антибактериальная и иммуностимулирующая терапия,
гипербарическая оксигенация. При неэффективности консервативного лечения экстренно выполняется лапаротомия с назогастральной интубацией кишечника.
Условие.
Вы - дежурный врач. У ребенка 2-х лет, находящегося на лечении в соматическом стационаре по поводу правосторонней инфильтративной пневмонии, внезапно ухудшилось состояние, появилось беспокойство, дыхание частое, поверхностное, выражен цианоз, акроцианоз. Перкуторно справа - тимпанит, смещение средостения влево, аускультативно дыхание справа не прослушивается.
Вопросы:
1. Поставьте предполагаемый диагноз
Правосторонний напряженный пневмоторакс
Напряженный пневмоторакс – это угрожающее жизни состояние, вызванное накоплением в плевральной полости воздуха, поступающего под большим давлением.
2. Какие методы необходимы для дообследования и предполагаемые результаты обследований.
Рентген органов грудной клетки (легкое коллабировано, купол диафрагмы уплощен, средостение смещено в здоровую сторону, межреберные промежутки расширены).
«Золотым стандартом» диагностики пневмоторакса считается рентген. На рентгенограмме врач может заметить: отсутствие легочного рисунка на стороне поражения; смещение средостения в здоровую сторону; опущение диафрагмального купола на стороне поражения.
При небольшом пневмотораксе информативность современных инструментальных тестов (КТ, МРТ) значительно выше.
3. Какова тактика при данном заболевании.
Дренирование плевральной полости с активной аспирацией воздуха. Оксигенотерапия (маска, носовые катетеры). Не показано применение ИВЛ.
4. Опишите методы лечения.
Установка дренажа во 2-3 межреберье по среднеключичной линии. Конец дренажной трубки направляют вверх. 2. Торакоскопическое вмешательство.
Условие.
В детский травмопункт обратились родители девочки 9 лет. С их слов, девочка поскользнулась на улице и упала на ягодицы. При падении она ощутила боль в ягодичной области. При попытке самостоятельно встать почувствовала боль в средней трети правого бедра. При осмотре в травмопункте отмечена дефигурация конечности: отёк средней трети правого бедра и укорочение конечности за счёт бедра. При осторожной пальпации отмечены крепитация и взаимное смещение костных отломков. При рентгенографии отмечен косой перелом диафиза правой бедренной кости со смещением отломков и их захождением друг за друга. Также обращает на себя внимание наличие в диафизе кости очагов деструкции и слоистого периостита.