ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 92
Скачиваний: 6
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Некоторые практические аспекты n c H X H j ^ T j ^ c K o f l помощи.
255 можно встретить быстро преходящие и редуцированные психотичес
кие расстройства в виде реактивных фобических, депрессивных и других аффективных расстройств. Обычно такие состояния если и нуждаются в медикаментозной терапии, то очень кратковременной и с выбором как можно более мягких препаратов. Следует подчеркнуть, что наш опыт убеждает в неэффективности применения при аффективных расстройствах больших антидепрессантов (всех поколений амитриптиллина, прозака, цип- рамила и т.п.) до начала гормонального пубертатного сдвига, что совпадает с хорошо обоснованным мнением наших английских коллег [Nicol et al, 1996]. Суицидальные проблемы Различные формы суицидальных проблем встречаются у детей, пострадавших от жестокого обращения, достаточно часто. В таких случаях прежде всего необходимо оценить актуальную суицидальную опасность. Одной этой теме следует посвятить отдельное издание, поэтому мы вынуждены ограничиться весьма поверхностной иллюстрацией. Собственно желание умереть у подростков встречается крайне редко, почти всегда речь идет о нежелании так жить или намерении с помощью суицида воздействовать на окружающих. Суицидальная опасность оценивается по степени сформированное и детализированное мыслей о суициде выбранных технологиях самоубийства и наличии приготовлений к нему степени непроизвольности суицидальных переживаний, наличии суицидных попыток в анамнезе. О наличии психического расстройства может свидетельствовать выбор необычных и/или брутальных способов суицида Например, одна наша пациентка намеревалась повеситься на строгом (самоза
тягивающемся, шипами внутрь собачьем ошейнике. В подростковом возрасте наиболее распространенным способом суицида у девочек является употребление таблеток — какие и сколько окажутся доступны, у мальчиков — резание вен. Суицидальный шантаж -- угроза совершить самоубийство как средство воздействия на неблагоприятную ситуацию — более ха
256 ИЛ. Алексеева, И.Г. Новосельский. Жестокое обращение с ребенком
рактерсн для подростков, чем для взрослых, в силу склонности играть и экспериментировать с жизнью, недооценивать опасность, из-за отсутствия осознания истинной травматичности таких действий для окружающих. Опасность демонстративных суицидных попыток заключается в том, что из-за технической ошибки одна из них может оказаться реализованной. Так, одна наша пациентка, семнадцатилетняя девушка, после очередной тяжелой ссоры с родителями, входе которой отец грубо оскорбил ее, решила показать серьезность своих намерений. Она приготовила веревку и табуретку и стала дожидаться звонка в дверь (родители должны были вернуться из магазина. К несчастью, в ее дверь позвонили по ошибке, а родители вернулись только через 15 минут. Случай не кончился смертью девушки лишь благодаря дальнейшему исключительно благоприятному стечению обстоятельств. Следует подчеркнуть, что необходимо достаточно внимательно относиться к так называемым демонстративным суицидам, поскольку они не менее опасны, чем другие формы суицидального поведения. Они снижают порог суицидальной готовности, нередко становясь привычной формой реагирования на жизненные проблемы. Также порог суицидальной опасности снижается при наличии предыдущих суицидальных попыток, случаев суицида среди родственников, сверстников в школе, компании, среди друзей. Важно отметить, что большинство подростков, совершающих су
ицидные попытки, остро переживают чувство одиночества и изолированности. Помощь в преодолении этих переживаний, особенно болезненных в подростковом возрасте, значительно снижает риск суицидального поведения. Около 80% людей, совершающих суицид, предварительно дают знать о своих намерениях другим людям, хотя способы сообщения об этом могут быть завуалированы. Это обычно происходит в форме разговора о суициде или сообщений о желании умереть, о своей никчемности, беспомощности и о своем безнадежном положении или упоминаний о суициде в картинах и литературных произведениях. Наибольшую опасность представляют ситуации, когда человек приводит Глава 14. Некоторые практические аспекты психиатрической помощи 25J свои дела в порядок, раздает свое имущество, одновременно часта заявляет о печали и отчаянии. В нашей практике большинство случаев, связанных с суицидальными намерениями и поведением подростков, были обусловлены или по крайней мере происходили на фоне нарушенных отношений с родителями. Во многих случаях конфликты с родителями или жестокое' обращение сих стороны оказываяись непосредственной причиной су
ицидной попытки. Обращение за помощью происходит на разных этапах суицидального поведения. Это может быть этап размышления, принятия решения, сомнений по поводу этого решения. Часто на этом этапе пациенты звонят по телефону в какие-либо службы доверия. При этом обычно речь идет о суицидных мыслях, раздумывании о способах суицида, желании получить помощь, поддержку. В этот период пациенты взвешивают за и против, амбивалентно относятся к своим мыслям поэтому поводу. Зачастую уже по телефону удается облегчить актуальное состояние, обсудить личностные проблемы, найти другие выходы из сложившихся ситуаций. Как правило, такие пациенты сразу же приглашаются на очный прием к специалисту. Другой этап — обращение после только что предпринятой попытки суицида, например, подросток принял какие-то таблетки или вскрыл вены. Эти ситуации являются наиболее острыми, если пациент в момент звонка находится дома один и контакт с ним может оборваться в любой момент. Задачей консультанта в таких случаях является организация скорой медицинской помощи либо помощи кого- либо из взрослых. Кроме того, за помощью обращаются родители, чьи дети находятся в больнице после суицидных попыток. Они опасаются, не совершит ли их ребенок повторную попытку, беспокоятся о том, каким следует вести себя с ним, часто испытывают чувство вины по поводу того, что не предприняли тех или иных мер для предотвращения попытки суицида. Вовремя очного приема главной задачей является формирование доверительного контакта, который уже сам по себе может значительно облегчить состояние подростка, с одной стороны, и позволяет диагностировать актуальность суицидной опасности — с другой. Один из самых важных вопросов, встающих перед врачом-психи
атром, — вопрос о необходимости госпитатизации в психиатрический
17 Жестокое обращение
258
И.А. Алексеева, И.Г. Новосельский. Жестокое обращение с ребенком стационар. В случаях, когда такой необходимости по психическому состоянию нет, проводится индивидуальная и семейная терапия. Мать привела летнего подростка с жалобами на депрессию и попросила назначить ему медикаментозную терапию. Сам подросток выглядел депримированным, жаловался на сниженное настроение в течение последних двух месяцев. За несколько дней до этого он был выписан из больницы скорой помощи после отравления большим количеством медицинских препаратов. Вовремя приема выяснилось, что отец мальчика за несколько месяцев до этого покинул семью, мать практически перестала обращать на сына внимание, все время посвящая молитвами посещению церкви, старшая сестра потеряла работу, стала крайне раздражительной. В семье практически прекратились контакты друг с другом. На фоне незначительного конфликта со сверстниками в школе осознал свою никчемность, понял, что никому ненужен, что жизнь не имеет смысла. Принял все лекарства, которые были дома. После выписки из больницы настроение оставалось сниженным, чувствовал себя очень одиноким. Уже к концу первой беседы подросток почувствовал выраженное облегчение. Сего согласия к работе была привлечена мать, которая недооценивала реакцию сына на уход отца, полностью сосредоточилась на своих переживаниях и фактически перестала заниматься семьей, получая поддержку в религиозной организации. Проводилась индивидуальная терапия с мальчиком, коррекционная семейных отношений. Состояние стабилизировалось, появились реальные планы на будущее. Однако в течение длительного времени подросток нуждался в поддерживающей терапии, так как не находил достаточного тепла и поддержки дома. Психиатрическая помощь в учреждениях для детей, оставшихся без фактического попечения родителей Разграничить психиатрические и социально-психологические проблемы у детей, длительное время испытывающих дефицит внимания и любви со стороны родителей, чрезвычайно трудно. Родители не Глава 14. Некоторые практические аспекты психиатрической помощи.
259 обеспечивают их медицинской помощью, не создают им условий для обучения, в связи с этим дети переживают массу психотравмирую- щих ситуаций, влияющих на их физическое и психическое развитие. На консультации у психиатра по поводу таких детей родители обычно стремятся найти простое объяснение сложным проблемам, получить волшебную таблетку, которая эти проблемы разрешит. Обычно сотрудники детских учреждений в своей ежедневной работе сталкиваются со множеством ситуаций, так или иначе вызывающих беспокойство нарушением интеллекта и психических процессов (когда детине удерживаются в школе или не справляются с обучением, грубыми нарушениями поведения, странностями у детей, употреблением детьми алкоголя и других психоактивных веществ и т.д. Попово ду всех этих проблем, как правило, обращаются к психиатру. Диагностика проблему детей затруднена тем, что они часто встречаются в совокупности и обусловлены целым рядом факторов (биологических, социальных, депривационных, психогенных. Так, школьная дезадаптация детей — это прежде всего неуспеш
ность в сфере обучения в связи с неразрешимым для них конфликтом между требованиями образовательной среды и их психофизическими возможностями и способностями. Для детей-сирот этот конфликт бывает особенно острым, так каких развитие нарушено, они не подготовлены к школе, не обеспечены необходимой одеждой и учебными принадлежностями (из-за чего часто становятся предметом насмешек, изгоями, они не всегда могут регулярно посещать школу из-за алкоголизации родителей и т.п. и т.д. Наряду с этим на успешность обучения оказывает влияние нарушение мотивации к обучению. Не приученные к регулярным обязанностям, с противоречивыми требованиями и оценками, живущие в непредсказуемых условиях, они плохо переносят последовательные и регулярные требования (посещение уроков, выполнение домашних заданий. Понятие школьной дезадаптации, также как и семейной дезадап
тации, не является диагностическим. Это особенно важно подчеркнуть, потому что большинство школьных психологов, социальных педагогов, специалистов коррекционно-реабилитационных центров тяготеют к использованию патологических ярлыков (например, органик, олигофрен, психопат) при работе с детьми, как будто эти определения объясняют истинные причины школьных проблем ребенка. Именно дети-сироты, у которых регулярно встречаются про
260 И.А. Алексеева, И.Г. Новосельский. Жестокое обращение с ребенком Глава 14. Некоторые практические аспекты психиатрической помощи.
261 явления резидуальной церебрально-органической недостаточности и трудности интеллектуального функционирования которых усугубляются депривационными нарушениями, страдают от неадекватно более тяжелых оценок их состояния как умственной отсталости. Утяжеление патологии, оценка ее как олигофренической приводят к недостаточности использования форм коррекционно-развиваю- щего обучения в работе с детьми этой группы. В американской образовательной системе эти дети выделяются в специальную группу (как имеющие нарушения способностей к обучению, их диагностика включает обязательное нейропсихологическое исследование для выбора оптимальных форм коррекции. В России же они растворяются в большой группе неуспевающих или оказываются в специализированных образовательных учреждениях. Таким образом, у детей-сирот с явлениями резидуальной цереб
рально-органической недостаточности клиническая картина патологического состояния практически никогда не исчерпывается собственно клиникой органических психических расстройств и дизонтогене- тического развития на органической почве. Она (клиника) всегда видоизменена воздействием собственно психогенного (острый или хронический дистресс) и депривационного (внутрисемейного, внесемейного) факторов [Дмитриева, 1998]. В целом в различных учреждениях для детей, оставшихся без попечения родителей, приходится сталкиваться с несколькими основными типами психиатрических проблем.
• Неравномерное психическое развитие, часто с несформирован- ностью школьных навыков, которое обычно сопряжено с плохой произвольной концентрацией внимания. Весь спектр разных по характеру нарушений интеллектуального развития от настоящего снижения интеллекта (чаще на уровне легкой дебильности) до нормального и даже высокого маскируется соци
ально-педагогической запущенностью и эмоционально-волевы
ми нарушениями. Практически это приводит к школьной неус
пешности ив отсутствие своевременных и адекватных мерк избеганию школьного обучения, школьным травмам.
• Разной степени выраженности резидуально-органические и эн- цефалопатические нарушения.
• Психофизический инфантилизм.
• Употребление токсических веществ в прошлом или настоящем в подавляющем большинстве случаев — вдыхание паров летучих растворителей, клея, бензина, с возрастом - переход на употребление алкоголя.
• Поведенческие нарушения и расстройства общения. Следует подчеркнуть, что другие психиатрические проблемы также встречаются у детей-сирот, ноне чаще, чем в общей детской популяции. Возможные пути и сложности диагностики Для проведения психиатрического обследования в первую очередь необходимо установить эффективный доверительный терапевтический контакт с обследуемым ребенком. По нашему опыту, лучше всего это сделать входе совместной (адекватной возрасту) игровой деятельности. От совместной игры можно перейти к совместному рисунку, а затем собственно к обследованию. Не менее важным является наблюдение за ребенком в естественных условиях в среде сверстников, входе общения с воспитателями, родителями, в процессе какой-либо деятельности (вовремя детских праздников, соревнований, занятий в кружках и т.п.). Такое наблюдение дает возможность увидеть непосредственные эмоциональные проявления ребенка, сформировать более адекватное представление о его волевых возможностях, контроле над аффектом. Характер общения со сверстниками и взрослыми может стать ценной информацией для психиатра. Еще один источник объективной информации — данные, полученные от сотрудников учреждения и из документации. Они обычно фрагментарны, иногда субъективны и нуждаются в критической переработке, однако это не умаляет их значения, особенно при невозможности получения сведений о ребенке от родителей. Обычно для исследования психических процессов, структуры интеллекта, личностных особенностей и т.п. проводится психологическое обследование. Психологические методики имеет смысл использовать для того, чтобы выявить структуру и механизмы формирования проблемы, при этом следует избегать навешивания на ребенка очередных ярлыков (например, у ребенка высокий уровень агрессии и т.п.). Важно подчеркнуть, что решающие диагностические впечат-
262 И.А. Алексеева, И.Г. Новосельский. Жестокое обращение с ребенком Глава 14. Некоторые практические аспекты психиатрической помощи.
263 при временном разрешении учебных проблем (например, обучении в больнице и аттестации за очередную четверть) обычно приводит к тому, что после выхода из больницы ребенок и вовсе перестает ходить в школу. Большинство детей, осмотренных нами водном из дневных приютов, имели именно такой опыт. Поэтому следует использовать все возможности для организации амбулаторного обследования.
• Выбор методов психиатрической коррекции представляет огромную сложность, еще более усугубленную ограниченными возможностями учреждений для детей-сирот. Нам представляется важным подчеркнуть применение нейролептиков (аминазин и др) в рамках непсихиатрических детских учреждений абсолютно неоправданно и опасно. Как корректоры поведения детей без выраженной психиатрической патологии эти препараты в конечном счете неэффективны (если и бывает улучшение, то очень кратковременное, а их побочные действия опасны. Нейролептики не могут разрешить семейных и личностных проблем, они способны лишь временно приглушить реакцию на них.
• При медикаментозном лечении проявлений резидуально-орга- нического поражения головного мозга необходим правильный подбор медикаментов. Следует регулярно отслеживать динамику состояния ребенка (а иногда необходимым условием лечения являются повторные обследования, например, при пароксизмальном синдроме или подозрении на гемодинамические нарушения ЦНС).
• Многие препараты, необходимые для лечения, дороги и часто недоступны. Все это делает проведение психиатрической коррекции в условиях учреждений, работающих с детьми, лишенными фактического попечения родителей, достаточно сложным. Она может проводиться лишь квалифицированным медицинским персоналом. Ответственность за психиатрическое лечение полностью лежит на детском районном психиатре, а персонал учреждения должен обеспечивать эффективное и регулярное взаимодействие с психоневрологическим диспансером. ления должны формироваться путем интегрирования данных профессионального наблюдения, собственного взаимодействия с ребенком входе обследования, данных, полученных от других специалистов (воспитателей, учителей, социальных работников, психологов, а также из других учреждений (если есть, от родителей и/или других родственников (если удается сними поговорить. Только на основании такой интегральной оценки можно правильно проинтерпрети
ровать результаты объективных психодиагностических методик. Формальное использование психодиагностических методик, также как формальное психиатрическое освидетельствование, обычно приводит лишь к навешиванию диагностических ярлыков или, напротив, к легковесному игнорированию реальных проблем ребенка и возможной динамики его развития. И то и другое может создавать опасную иллюзию понимания, никак не отвечая на важнейший для психиатрического обследования вопрос как психиатрическая помощь может улучшить жизнь этого конкретного ребенка Границы психиатрической интервенции. Трудности и возможности помощи Одним из существенных вопросов, которые решаются в учреждениях, оказывающих помощь детям группы риска по социальному сиротству, является вопрос о том, проводить ли психиатрическое обследование стационарно или амбулаторно. Во многих случаях очень трудно проводить обследование амбулаторно в связи с отсутствием родителей, которые могли бы приводить ребенка к врачу (как правило, для обследования нужен не один день, отсутствием анамнестических сведений, в связи с бродяжничеством или с другими грубыми поведенческими нарушениями детей. Однако при стационарном обследовании необходимо учитывать, что пребывание ребенка в больнице должно быть строго ограничено необходимым временем обследования. Долгое пребывание в больнице, как правило, приводит к усугублению имеющихся жизненных проблем, способствует тому, что родители, итак плохо заботящиеся о ребенке, перекладывают ответственность и заботу о нем на врачей, редко навещают ребенка, привыкают жить без него. Кроме того, отсутствие возможности посещать школу, в которой ребенок и до этого был неуспешным, даже
268 И.А. Алексеева, И.Г. Новосельский. Жестокое обращение с ребенком Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) 72 Сексуальное насилие по отношению к мальчикам 73 Оказание помощи детям, пострадавшим от сексуального насилия 75 Глава 4. ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ НАСИЛИЕ 96 Определение и виды 96 Примеры и последствия 99 Психологическое насилие в школе 104 Травматический развод родителей 108 Глава 5. ПРЕНЕБРЕЖЕНИЕ НУЖДАМИ РЕБЕНКА 115 Отсутствие заботы о ребенке и социально-педагогическая запущенность 115 Алкоголизм родителей как фактор жестокого обращения с ребенком 117 Заключение к главам 1—5 120 Глава 6. АГРЕССИЯ И НАСИЛИЕ 121 Введение 121 Понимание агрессии 124 Основные теории агрессии 126 Влияние семьи на формирование детской агрессивности 133 Взаимодействие со сверстниками и агрессивность 136 Обучение управлению агрессией 142 Установление границ при агрессивном поведении детей 147 Отношение персонала детских учреждений к агрессивному поведению детей 154 Некоторые аспекты групповой работы с агрессивными детьми 156 Заключение 167 Глава 7. ПРИВЯЗАННОСТЬ И ДЕПРИВАЦИЯ 169 Формирование привязанности и материнская депривация в раннем детском возрасте 169 Особенности формирования помогающих психотерапевтических) отношений с детьми, пострадавшими от насилия 175 Оглавление 269 Глава 8. СОЦИАЛЬНОЕ СИРОТСТВО И НАСИЛИЕ 178 Дети группы риска по социальному сиротству или дети с нарушенными детско-родительскими отношениями 178 Факторы социального сиротства 182 Влияние собственного детского опыта родителей на риск социального сиротства у детей 188 Заключение 192 Глава 9. ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, ПОСТРАДАВШИМ ОТ НАСИЛИЯ И ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ 194 Введение 194 Организация кризисной помощи 195 Принципы организации кризисной службы 196 Структура кризисной службы 200 Кризисный телефон экстренной помощи 200 Подразделение консультативной медико-психологической помощи 201 Подразделение психолого-педагогической помощи 201 Подразделение социально-правовой помощи 202 Организация социально-терапевтической среды (группы самопомощи и т.п.) 202 Подготовка волонтеров для подросткового телефона доверия 203 Глава 10. ДЕТИ В ИНТЕРНАТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ 207 Особенности среды в учреждении интернатного типа 207 Неопределенность ситуации и дефицит информации 209 Дефицит внимания и отсутствие эмоциональных связей со значимым взрослым 209 Конкуренция 211 Бедность среды 212 Смена персонала 212 Заключение 214 Глава 11. ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ИНТЕРНАТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ И ЦЕНТРАХ ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ 215 Индивидуальная работа с ребенком в интернатных учреждениях. 215
270
И.А. Алексеева, И.Г. Новосельский. Жестокое обращение с ребенком Групповая работа с детьми в интернатных учреждениях 216 Работа с родителями детей, помещенных в учреждение интернатного типа 218 Особенности индивидуальной работы с детьми 221 Особенности групповой работы с детьми в центрах дневного пребывания 222 Глава 12. ПОМОЩЬ ТРУДНЫМ РОДИТЕЛЯМ 224 Введение 224 Психологическая группа для неблагополучных родителей 227 Организация психологической группы и особенности ее динамики 229 Тематическое содержание занятий 233 Некоторые результаты групповой работы 239 Заключение 240 Глава 13. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ И СОПРОВОЖДЕНИЕ ПЕРСОНАЛА В ДЕТСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ,
КАЗЫВАЮЩИХ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ ГРУППЫ РИСКА ПО СОЦИАЛЬНОМУ СИРОТСТВУ 242 Помощь в решении актуальных проблем ребенка и нахождение оптимальных форм его жизнеустройства 242 Факторы риска для персонала детских учреждений 245 Профилактика синдрома выгорания 247 Глава 14. НЕКОТОРЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЖЕСТОКОМ ОБРАЩЕНИИ С ДЕТЬМИ 252 Введение 252
Психотические проблемы 253 Суицидальные проблемы 255 Психиатрическая помощь в учреждениях для детей, оставшихся без фактического попечения родителей 258 Возможные пути и сложности диагностики 261 Границы психиатрической интервенции. Трудности и возможности помощи 262 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 264 НАЦИОНАЛЬНЫЙ ФОНД ЗАЩИТЫ ДЕТЕЙ ОТ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ Национальный фонд защиты детей от жестокого обращения учрежден в 2004 году. Учредителем Фонда выступило Национальное общество защиты детей от жестокого обращения, успешно работающее с 1996 года. Основной целью деятельности Фонда является реализация прав детей на воспитание в семье, нормальные условия развития, защиту и безопасность через содействие реформе системы социальной защиты детства, обеспечение условий для нормального развития детей, создание эффективной системы работы с детьми и семьями, находящимися в трудной жизненной ситуации. Фонд в настоящее время реализует Программу Помощь детям-сиро
там в России (Assistance to Russian Orphans — ЛРО)
и
совместно с Международным советом но исследованиями обменам ( АИРЕ К С ) при финансовой поддержке Агентства США по международному развитию ( U S A I D ) . Программа АР О — это крупномасштабный инвестиционный проект, нацеленный на разработку социальных, психологических, правовых и медицинских аспектов защиты детства, комплексную профилактику социального сиротства и создание устойчивых механизмов предотвращения социального сиротства в стране. В рамках этой Программы деятельность Фонда направлена на создание и развитие эффективных видов помощи детям и семьям группы риска по социальному сиротству, развитие семейных форм жизнеустрой
ства детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, социальную адаптацию выпускников интернатных учреждений. Фонду и его партнерам удалось разработать ряд наиболее эффективных механизмов предотвращения социального сиротства. К ним, прежде всего, относится замещающая забота для детей, оставшихся без попечения родителей, интеграция детей со специальными нуждами в среду здоровых сверстников, работа с кризисными семьями и их реабилитация, профилактика ранних отказов, раннее вмешательство. Внедрение этих форм работы в практику специалистов социальной сферы является приоритетом деятельности Фонда. Помимо реализации Программы АРО, Фонд осуществляет деятельность по внедрению и развитию различных компонентов системы профилактики социального сиротства в регионах России, а также работает над созданием общероссийской ассоциации служб экстренной психологической помощи, работающих с детьми и подростками - Детских телефонов доверия. Национальный фонд защиты детей от жестокого обращения.
Тел/факс: ( 0 9 5 ) 9 5 6 - 1 4 - 0 0
e-mail: aro@aro.ru
www.aro.ru
255 можно встретить быстро преходящие и редуцированные психотичес
кие расстройства в виде реактивных фобических, депрессивных и других аффективных расстройств. Обычно такие состояния если и нуждаются в медикаментозной терапии, то очень кратковременной и с выбором как можно более мягких препаратов. Следует подчеркнуть, что наш опыт убеждает в неэффективности применения при аффективных расстройствах больших антидепрессантов (всех поколений амитриптиллина, прозака, цип- рамила и т.п.) до начала гормонального пубертатного сдвига, что совпадает с хорошо обоснованным мнением наших английских коллег [Nicol et al, 1996]. Суицидальные проблемы Различные формы суицидальных проблем встречаются у детей, пострадавших от жестокого обращения, достаточно часто. В таких случаях прежде всего необходимо оценить актуальную суицидальную опасность. Одной этой теме следует посвятить отдельное издание, поэтому мы вынуждены ограничиться весьма поверхностной иллюстрацией. Собственно желание умереть у подростков встречается крайне редко, почти всегда речь идет о нежелании так жить или намерении с помощью суицида воздействовать на окружающих. Суицидальная опасность оценивается по степени сформированное и детализированное мыслей о суициде выбранных технологиях самоубийства и наличии приготовлений к нему степени непроизвольности суицидальных переживаний, наличии суицидных попыток в анамнезе. О наличии психического расстройства может свидетельствовать выбор необычных и/или брутальных способов суицида Например, одна наша пациентка намеревалась повеситься на строгом (самоза
тягивающемся, шипами внутрь собачьем ошейнике. В подростковом возрасте наиболее распространенным способом суицида у девочек является употребление таблеток — какие и сколько окажутся доступны, у мальчиков — резание вен. Суицидальный шантаж -- угроза совершить самоубийство как средство воздействия на неблагоприятную ситуацию — более ха
256 ИЛ. Алексеева, И.Г. Новосельский. Жестокое обращение с ребенком
рактерсн для подростков, чем для взрослых, в силу склонности играть и экспериментировать с жизнью, недооценивать опасность, из-за отсутствия осознания истинной травматичности таких действий для окружающих. Опасность демонстративных суицидных попыток заключается в том, что из-за технической ошибки одна из них может оказаться реализованной. Так, одна наша пациентка, семнадцатилетняя девушка, после очередной тяжелой ссоры с родителями, входе которой отец грубо оскорбил ее, решила показать серьезность своих намерений. Она приготовила веревку и табуретку и стала дожидаться звонка в дверь (родители должны были вернуться из магазина. К несчастью, в ее дверь позвонили по ошибке, а родители вернулись только через 15 минут. Случай не кончился смертью девушки лишь благодаря дальнейшему исключительно благоприятному стечению обстоятельств. Следует подчеркнуть, что необходимо достаточно внимательно относиться к так называемым демонстративным суицидам, поскольку они не менее опасны, чем другие формы суицидального поведения. Они снижают порог суицидальной готовности, нередко становясь привычной формой реагирования на жизненные проблемы. Также порог суицидальной опасности снижается при наличии предыдущих суицидальных попыток, случаев суицида среди родственников, сверстников в школе, компании, среди друзей. Важно отметить, что большинство подростков, совершающих су
ицидные попытки, остро переживают чувство одиночества и изолированности. Помощь в преодолении этих переживаний, особенно болезненных в подростковом возрасте, значительно снижает риск суицидального поведения. Около 80% людей, совершающих суицид, предварительно дают знать о своих намерениях другим людям, хотя способы сообщения об этом могут быть завуалированы. Это обычно происходит в форме разговора о суициде или сообщений о желании умереть, о своей никчемности, беспомощности и о своем безнадежном положении или упоминаний о суициде в картинах и литературных произведениях. Наибольшую опасность представляют ситуации, когда человек приводит Глава 14. Некоторые практические аспекты психиатрической помощи 25J свои дела в порядок, раздает свое имущество, одновременно часта заявляет о печали и отчаянии. В нашей практике большинство случаев, связанных с суицидальными намерениями и поведением подростков, были обусловлены или по крайней мере происходили на фоне нарушенных отношений с родителями. Во многих случаях конфликты с родителями или жестокое' обращение сих стороны оказываяись непосредственной причиной су
ицидной попытки. Обращение за помощью происходит на разных этапах суицидального поведения. Это может быть этап размышления, принятия решения, сомнений по поводу этого решения. Часто на этом этапе пациенты звонят по телефону в какие-либо службы доверия. При этом обычно речь идет о суицидных мыслях, раздумывании о способах суицида, желании получить помощь, поддержку. В этот период пациенты взвешивают за и против, амбивалентно относятся к своим мыслям поэтому поводу. Зачастую уже по телефону удается облегчить актуальное состояние, обсудить личностные проблемы, найти другие выходы из сложившихся ситуаций. Как правило, такие пациенты сразу же приглашаются на очный прием к специалисту. Другой этап — обращение после только что предпринятой попытки суицида, например, подросток принял какие-то таблетки или вскрыл вены. Эти ситуации являются наиболее острыми, если пациент в момент звонка находится дома один и контакт с ним может оборваться в любой момент. Задачей консультанта в таких случаях является организация скорой медицинской помощи либо помощи кого- либо из взрослых. Кроме того, за помощью обращаются родители, чьи дети находятся в больнице после суицидных попыток. Они опасаются, не совершит ли их ребенок повторную попытку, беспокоятся о том, каким следует вести себя с ним, часто испытывают чувство вины по поводу того, что не предприняли тех или иных мер для предотвращения попытки суицида. Вовремя очного приема главной задачей является формирование доверительного контакта, который уже сам по себе может значительно облегчить состояние подростка, с одной стороны, и позволяет диагностировать актуальность суицидной опасности — с другой. Один из самых важных вопросов, встающих перед врачом-психи
атром, — вопрос о необходимости госпитатизации в психиатрический
17 Жестокое обращение
258
И.А. Алексеева, И.Г. Новосельский. Жестокое обращение с ребенком стационар. В случаях, когда такой необходимости по психическому состоянию нет, проводится индивидуальная и семейная терапия. Мать привела летнего подростка с жалобами на депрессию и попросила назначить ему медикаментозную терапию. Сам подросток выглядел депримированным, жаловался на сниженное настроение в течение последних двух месяцев. За несколько дней до этого он был выписан из больницы скорой помощи после отравления большим количеством медицинских препаратов. Вовремя приема выяснилось, что отец мальчика за несколько месяцев до этого покинул семью, мать практически перестала обращать на сына внимание, все время посвящая молитвами посещению церкви, старшая сестра потеряла работу, стала крайне раздражительной. В семье практически прекратились контакты друг с другом. На фоне незначительного конфликта со сверстниками в школе осознал свою никчемность, понял, что никому ненужен, что жизнь не имеет смысла. Принял все лекарства, которые были дома. После выписки из больницы настроение оставалось сниженным, чувствовал себя очень одиноким. Уже к концу первой беседы подросток почувствовал выраженное облегчение. Сего согласия к работе была привлечена мать, которая недооценивала реакцию сына на уход отца, полностью сосредоточилась на своих переживаниях и фактически перестала заниматься семьей, получая поддержку в религиозной организации. Проводилась индивидуальная терапия с мальчиком, коррекционная семейных отношений. Состояние стабилизировалось, появились реальные планы на будущее. Однако в течение длительного времени подросток нуждался в поддерживающей терапии, так как не находил достаточного тепла и поддержки дома. Психиатрическая помощь в учреждениях для детей, оставшихся без фактического попечения родителей Разграничить психиатрические и социально-психологические проблемы у детей, длительное время испытывающих дефицит внимания и любви со стороны родителей, чрезвычайно трудно. Родители не Глава 14. Некоторые практические аспекты психиатрической помощи.
259 обеспечивают их медицинской помощью, не создают им условий для обучения, в связи с этим дети переживают массу психотравмирую- щих ситуаций, влияющих на их физическое и психическое развитие. На консультации у психиатра по поводу таких детей родители обычно стремятся найти простое объяснение сложным проблемам, получить волшебную таблетку, которая эти проблемы разрешит. Обычно сотрудники детских учреждений в своей ежедневной работе сталкиваются со множеством ситуаций, так или иначе вызывающих беспокойство нарушением интеллекта и психических процессов (когда детине удерживаются в школе или не справляются с обучением, грубыми нарушениями поведения, странностями у детей, употреблением детьми алкоголя и других психоактивных веществ и т.д. Попово ду всех этих проблем, как правило, обращаются к психиатру. Диагностика проблему детей затруднена тем, что они часто встречаются в совокупности и обусловлены целым рядом факторов (биологических, социальных, депривационных, психогенных. Так, школьная дезадаптация детей — это прежде всего неуспеш
ность в сфере обучения в связи с неразрешимым для них конфликтом между требованиями образовательной среды и их психофизическими возможностями и способностями. Для детей-сирот этот конфликт бывает особенно острым, так каких развитие нарушено, они не подготовлены к школе, не обеспечены необходимой одеждой и учебными принадлежностями (из-за чего часто становятся предметом насмешек, изгоями, они не всегда могут регулярно посещать школу из-за алкоголизации родителей и т.п. и т.д. Наряду с этим на успешность обучения оказывает влияние нарушение мотивации к обучению. Не приученные к регулярным обязанностям, с противоречивыми требованиями и оценками, живущие в непредсказуемых условиях, они плохо переносят последовательные и регулярные требования (посещение уроков, выполнение домашних заданий. Понятие школьной дезадаптации, также как и семейной дезадап
тации, не является диагностическим. Это особенно важно подчеркнуть, потому что большинство школьных психологов, социальных педагогов, специалистов коррекционно-реабилитационных центров тяготеют к использованию патологических ярлыков (например, органик, олигофрен, психопат) при работе с детьми, как будто эти определения объясняют истинные причины школьных проблем ребенка. Именно дети-сироты, у которых регулярно встречаются про
260 И.А. Алексеева, И.Г. Новосельский. Жестокое обращение с ребенком Глава 14. Некоторые практические аспекты психиатрической помощи.
261 явления резидуальной церебрально-органической недостаточности и трудности интеллектуального функционирования которых усугубляются депривационными нарушениями, страдают от неадекватно более тяжелых оценок их состояния как умственной отсталости. Утяжеление патологии, оценка ее как олигофренической приводят к недостаточности использования форм коррекционно-развиваю- щего обучения в работе с детьми этой группы. В американской образовательной системе эти дети выделяются в специальную группу (как имеющие нарушения способностей к обучению, их диагностика включает обязательное нейропсихологическое исследование для выбора оптимальных форм коррекции. В России же они растворяются в большой группе неуспевающих или оказываются в специализированных образовательных учреждениях. Таким образом, у детей-сирот с явлениями резидуальной цереб
рально-органической недостаточности клиническая картина патологического состояния практически никогда не исчерпывается собственно клиникой органических психических расстройств и дизонтогене- тического развития на органической почве. Она (клиника) всегда видоизменена воздействием собственно психогенного (острый или хронический дистресс) и депривационного (внутрисемейного, внесемейного) факторов [Дмитриева, 1998]. В целом в различных учреждениях для детей, оставшихся без попечения родителей, приходится сталкиваться с несколькими основными типами психиатрических проблем.
• Неравномерное психическое развитие, часто с несформирован- ностью школьных навыков, которое обычно сопряжено с плохой произвольной концентрацией внимания. Весь спектр разных по характеру нарушений интеллектуального развития от настоящего снижения интеллекта (чаще на уровне легкой дебильности) до нормального и даже высокого маскируется соци
ально-педагогической запущенностью и эмоционально-волевы
ми нарушениями. Практически это приводит к школьной неус
пешности ив отсутствие своевременных и адекватных мерк избеганию школьного обучения, школьным травмам.
• Разной степени выраженности резидуально-органические и эн- цефалопатические нарушения.
• Психофизический инфантилизм.
• Употребление токсических веществ в прошлом или настоящем в подавляющем большинстве случаев — вдыхание паров летучих растворителей, клея, бензина, с возрастом - переход на употребление алкоголя.
• Поведенческие нарушения и расстройства общения. Следует подчеркнуть, что другие психиатрические проблемы также встречаются у детей-сирот, ноне чаще, чем в общей детской популяции. Возможные пути и сложности диагностики Для проведения психиатрического обследования в первую очередь необходимо установить эффективный доверительный терапевтический контакт с обследуемым ребенком. По нашему опыту, лучше всего это сделать входе совместной (адекватной возрасту) игровой деятельности. От совместной игры можно перейти к совместному рисунку, а затем собственно к обследованию. Не менее важным является наблюдение за ребенком в естественных условиях в среде сверстников, входе общения с воспитателями, родителями, в процессе какой-либо деятельности (вовремя детских праздников, соревнований, занятий в кружках и т.п.). Такое наблюдение дает возможность увидеть непосредственные эмоциональные проявления ребенка, сформировать более адекватное представление о его волевых возможностях, контроле над аффектом. Характер общения со сверстниками и взрослыми может стать ценной информацией для психиатра. Еще один источник объективной информации — данные, полученные от сотрудников учреждения и из документации. Они обычно фрагментарны, иногда субъективны и нуждаются в критической переработке, однако это не умаляет их значения, особенно при невозможности получения сведений о ребенке от родителей. Обычно для исследования психических процессов, структуры интеллекта, личностных особенностей и т.п. проводится психологическое обследование. Психологические методики имеет смысл использовать для того, чтобы выявить структуру и механизмы формирования проблемы, при этом следует избегать навешивания на ребенка очередных ярлыков (например, у ребенка высокий уровень агрессии и т.п.). Важно подчеркнуть, что решающие диагностические впечат-
262 И.А. Алексеева, И.Г. Новосельский. Жестокое обращение с ребенком Глава 14. Некоторые практические аспекты психиатрической помощи.
263 при временном разрешении учебных проблем (например, обучении в больнице и аттестации за очередную четверть) обычно приводит к тому, что после выхода из больницы ребенок и вовсе перестает ходить в школу. Большинство детей, осмотренных нами водном из дневных приютов, имели именно такой опыт. Поэтому следует использовать все возможности для организации амбулаторного обследования.
• Выбор методов психиатрической коррекции представляет огромную сложность, еще более усугубленную ограниченными возможностями учреждений для детей-сирот. Нам представляется важным подчеркнуть применение нейролептиков (аминазин и др) в рамках непсихиатрических детских учреждений абсолютно неоправданно и опасно. Как корректоры поведения детей без выраженной психиатрической патологии эти препараты в конечном счете неэффективны (если и бывает улучшение, то очень кратковременное, а их побочные действия опасны. Нейролептики не могут разрешить семейных и личностных проблем, они способны лишь временно приглушить реакцию на них.
• При медикаментозном лечении проявлений резидуально-орга- нического поражения головного мозга необходим правильный подбор медикаментов. Следует регулярно отслеживать динамику состояния ребенка (а иногда необходимым условием лечения являются повторные обследования, например, при пароксизмальном синдроме или подозрении на гемодинамические нарушения ЦНС).
• Многие препараты, необходимые для лечения, дороги и часто недоступны. Все это делает проведение психиатрической коррекции в условиях учреждений, работающих с детьми, лишенными фактического попечения родителей, достаточно сложным. Она может проводиться лишь квалифицированным медицинским персоналом. Ответственность за психиатрическое лечение полностью лежит на детском районном психиатре, а персонал учреждения должен обеспечивать эффективное и регулярное взаимодействие с психоневрологическим диспансером. ления должны формироваться путем интегрирования данных профессионального наблюдения, собственного взаимодействия с ребенком входе обследования, данных, полученных от других специалистов (воспитателей, учителей, социальных работников, психологов, а также из других учреждений (если есть, от родителей и/или других родственников (если удается сними поговорить. Только на основании такой интегральной оценки можно правильно проинтерпрети
ровать результаты объективных психодиагностических методик. Формальное использование психодиагностических методик, также как формальное психиатрическое освидетельствование, обычно приводит лишь к навешиванию диагностических ярлыков или, напротив, к легковесному игнорированию реальных проблем ребенка и возможной динамики его развития. И то и другое может создавать опасную иллюзию понимания, никак не отвечая на важнейший для психиатрического обследования вопрос как психиатрическая помощь может улучшить жизнь этого конкретного ребенка Границы психиатрической интервенции. Трудности и возможности помощи Одним из существенных вопросов, которые решаются в учреждениях, оказывающих помощь детям группы риска по социальному сиротству, является вопрос о том, проводить ли психиатрическое обследование стационарно или амбулаторно. Во многих случаях очень трудно проводить обследование амбулаторно в связи с отсутствием родителей, которые могли бы приводить ребенка к врачу (как правило, для обследования нужен не один день, отсутствием анамнестических сведений, в связи с бродяжничеством или с другими грубыми поведенческими нарушениями детей. Однако при стационарном обследовании необходимо учитывать, что пребывание ребенка в больнице должно быть строго ограничено необходимым временем обследования. Долгое пребывание в больнице, как правило, приводит к усугублению имеющихся жизненных проблем, способствует тому, что родители, итак плохо заботящиеся о ребенке, перекладывают ответственность и заботу о нем на врачей, редко навещают ребенка, привыкают жить без него. Кроме того, отсутствие возможности посещать школу, в которой ребенок и до этого был неуспешным, даже
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Асанова Н.К. Руководство по предупреждению насилия над детьми Учебное издание для психологов, детских психиатров, психотерапевтов, студентов педагогических вузов. — М ВЛАДОС, 1997. Бандура А, Уолтере Р Подростковая агрессия. — М Апрель-
Пресс; ЭКСМО-Пресс, 1999.
Берковиц Л Агрессия причины, последствия и контроль. —
СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2001.
Боулби Дж Привязанность. — М Гардарика, 2003.
Брутман В.И., Родионова МС Формирование привязанности материк ребенку в период беременности // Вопр. психол. — 1997. — ц 7. — С. 38-47"
Брутман В.И., Панкратова МГ, Ениколопов СМ Некоторые результаты обследования женщин, отказывающихся от своих новорожденных детей // Вопр. психол. — 1994. — ц 5. — С. 31—40.
Бэрон Р, Ричардсон Д Агрессия. — СПб.: Питер, 1997.
Григович И.Н. Синдром жестокого обращения с ребенком. Общие вопросы и физическое насилие Учебное пособие для студентов и врачей. — Петрозаводск ПетрГУ, 2001. Детская и подростковая психотерапия / Под ред. Д. Лейна, Э. Миллера. - СПб.: Питер, 2001.
Дмитриева Т.Б. Профилактика дезадаптации детей-сирот с рези
дуальной церебрально-органической недостаточностью. — М ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, 1998.
Догадина МА, Пережогин Л.О. Сексуальное насилие над детьми. Выявление, профилактика, реабилитация потерпевших. — М Сам себе адвокат, 2002.
Зарецкий В.К., Дубровская М.О., Ослон ВН., Холмогорова А.Б. Пути решения проблемы сиротства в России. — М Вопросы психологии, 2002.
Каган В.Е. Homo violentus, или Гештальты насилия // Дети России насилие и защита, материалы Всероссийской научно-практичес
кой конференции. — М, 1997. Список литературы
2
Келли Г.Ф. Основы современной сексологии. — СПб.: Питер, 200( Кон И.С. Совращение детей и сексуальное насилие в междисциплг нарной перспективе // Социальная и клиническая психиатрия. Т. 8 -
1998. - ц 3.
Крайг Г Психология развития. — СПб.: Питер, 2000.
Лангмейер И, Матейчик 3. Психическая депривация в детско возрасте. — Прага Авиценум, 1984.
Mud М Культура и мир детства. — М Наука, 1988.
Микиртумов Б.Е., Кошавцев А.Г., Гречаный СВ Клиническая психиатрия детского возраста. — СПб.: Питер, 2001. Насилие и его влияние на здоровье. Доклад о ситуации в мире / Под ред. Этьенна Г. Круга и др. — М Весь Мир, 2003.
Раттер М Помощь трудным детям. — М Апрель-Пресс; ЭКС
МО-Пресс, 1999.
Реан АА. Агрессия и агрессивность // Психол. журн. — 1996. — ц 5. — Т. 17. 1996. - С. 3-18.
Реан АА., Коломинский ЯЛ Социальная педагогическая психология —
СПб.: Питер, 2000.
Роджерс К Консультирование и психотерапия. — М ЭКСМО-
Пресс, 1999.
Филиппова Г.Г. Психология материнства Учебное пособие. — М
ИПТ, 2002.
Фрейд А. Это и механизмы защиты // Теория и практика детского психоанализа. Т. 1. — М Апрель-Пресс; ЭКСМО-Пресс, 1999.
Ainswoith M.D.S., BleharM.C, Waters Е, Wall S. Patterns of attachment: a psychological study of the strange situations. Hillsdale (NJ), 1978.
Astley R. Multiple metaphyseal fractures in small children // British
Journal of Radiology. V. 26. 1953. P. 577-583.
Caffey J. Multiple fractures in the long born of infants suffering from chronic subdural hematoma // American Journal of Rentgenology. V. 56.
1946. P. 163-173.
Caplan C. Mastery of stress: psychosocial aspects // American Journal of Psychiatry. 1981. V. 138. P. 413-420.
Despert J.L. The emotionally disturbed child — then and now. New
York: Brunner, 1965.
Finkelhor D. Child sexual abuse: new theory and research. New York:
Free Press, 1984.
Асанова Н.К. Руководство по предупреждению насилия над детьми Учебное издание для психологов, детских психиатров, психотерапевтов, студентов педагогических вузов. — М ВЛАДОС, 1997. Бандура А, Уолтере Р Подростковая агрессия. — М Апрель-
Пресс; ЭКСМО-Пресс, 1999.
Берковиц Л Агрессия причины, последствия и контроль. —
СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2001.
Боулби Дж Привязанность. — М Гардарика, 2003.
Брутман В.И., Родионова МС Формирование привязанности материк ребенку в период беременности // Вопр. психол. — 1997. — ц 7. — С. 38-47"
Брутман В.И., Панкратова МГ, Ениколопов СМ Некоторые результаты обследования женщин, отказывающихся от своих новорожденных детей // Вопр. психол. — 1994. — ц 5. — С. 31—40.
Бэрон Р, Ричардсон Д Агрессия. — СПб.: Питер, 1997.
Григович И.Н. Синдром жестокого обращения с ребенком. Общие вопросы и физическое насилие Учебное пособие для студентов и врачей. — Петрозаводск ПетрГУ, 2001. Детская и подростковая психотерапия / Под ред. Д. Лейна, Э. Миллера. - СПб.: Питер, 2001.
Дмитриева Т.Б. Профилактика дезадаптации детей-сирот с рези
дуальной церебрально-органической недостаточностью. — М ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, 1998.
Догадина МА, Пережогин Л.О. Сексуальное насилие над детьми. Выявление, профилактика, реабилитация потерпевших. — М Сам себе адвокат, 2002.
Зарецкий В.К., Дубровская М.О., Ослон ВН., Холмогорова А.Б. Пути решения проблемы сиротства в России. — М Вопросы психологии, 2002.
Каган В.Е. Homo violentus, или Гештальты насилия // Дети России насилие и защита, материалы Всероссийской научно-практичес
кой конференции. — М, 1997. Список литературы
2
Келли Г.Ф. Основы современной сексологии. — СПб.: Питер, 200( Кон И.С. Совращение детей и сексуальное насилие в междисциплг нарной перспективе // Социальная и клиническая психиатрия. Т. 8 -
1998. - ц 3.
Крайг Г Психология развития. — СПб.: Питер, 2000.
Лангмейер И, Матейчик 3. Психическая депривация в детско возрасте. — Прага Авиценум, 1984.
Mud М Культура и мир детства. — М Наука, 1988.
Микиртумов Б.Е., Кошавцев А.Г., Гречаный СВ Клиническая психиатрия детского возраста. — СПб.: Питер, 2001. Насилие и его влияние на здоровье. Доклад о ситуации в мире / Под ред. Этьенна Г. Круга и др. — М Весь Мир, 2003.
Раттер М Помощь трудным детям. — М Апрель-Пресс; ЭКС
МО-Пресс, 1999.
Реан АА. Агрессия и агрессивность // Психол. журн. — 1996. — ц 5. — Т. 17. 1996. - С. 3-18.
Реан АА., Коломинский ЯЛ Социальная педагогическая психология —
СПб.: Питер, 2000.
Роджерс К Консультирование и психотерапия. — М ЭКСМО-
Пресс, 1999.
Филиппова Г.Г. Психология материнства Учебное пособие. — М
ИПТ, 2002.
Фрейд А. Это и механизмы защиты // Теория и практика детского психоанализа. Т. 1. — М Апрель-Пресс; ЭКСМО-Пресс, 1999.
Ainswoith M.D.S., BleharM.C, Waters Е, Wall S. Patterns of attachment: a psychological study of the strange situations. Hillsdale (NJ), 1978.
Astley R. Multiple metaphyseal fractures in small children // British
Journal of Radiology. V. 26. 1953. P. 577-583.
Caffey J. Multiple fractures in the long born of infants suffering from chronic subdural hematoma // American Journal of Rentgenology. V. 56.
1946. P. 163-173.
Caplan C. Mastery of stress: psychosocial aspects // American Journal of Psychiatry. 1981. V. 138. P. 413-420.
Despert J.L. The emotionally disturbed child — then and now. New
York: Brunner, 1965.
Finkelhor D. Child sexual abuse: new theory and research. New York:
Free Press, 1984.
266
И.А. Алексеева, И.Г. Новосельский. Жестокое обращение с ребенком
Finkelhor D. etal. (Eds.) Sourcebook on Child Sexual Abuse. Beverely
Hills (CA): Sage Publications Inc., 1986.
Franklin A.W. (Ed.) International Congress on Child Abuse & Neg
lect // Abstracts second International Congress on Child Abuse & Neglect,
London, 12—15 September, 1978. Oxford (England): Elmsford—New York:
Pergamon Press, 1979.
Franklin A.W. (Ed.) The Challenge of Child Abuse. Paperback,
November, 1977.
Freudenberger HJ. Staff burn-out // Journal of Social Issues. V. 30.
P. 159-166.
Garbarino J., Guttmann E., Seeley J. W. The psychologically battered child. San Francisco: Jossey-Bass, 1986.
Green AM. Child Abuse // Child Psychiatry and Low. / D.H. Schetky,
E.P. Benedek (Eds.). New York: Brunner/Mazel Publishers, 1980.
Kempe Ruth S., Кетре С. Нету Child abuse. Cambridge (MA):
Harvard University Press, 1978.
Lynch M.A., Roberts J. Consequences of child abuse. New York:
Academic Press, 1982.
Maslach C. Client role in staff burn-out // Journal of Social Issues.
1978. ц 34. P. 111-124.
Meadow R. (Ed.) ABC of Child Abuse. London: BMJ Publishing
Group, 1993.
Oates K. Child Abuse and Neglect: what happens eventually. New
York: Brunner/Mazel, 1986.
Oates R. K. The Spectrum of Child Abuse: Assessment, treatment, and prevention. New York: Brunner/Mazel Inc., 1996.
Radbill S. X. A History of Child Abuse and Infanticide. // The battered child. / R.E. Heifer, C.H. Kempe (Eds.). Chicago (111): University of Chicago Press, 1968.
Roberts G.A. Prevention of burn-out // Advances in Psychiatric
Treatment. 1997. V. 3. P. 282-289.
Russell D.E. The Secret Trauma: Incest in the Lives of Girls and
Women. New York: Basic Books, 1986.
Understanding child abuse and neglect // Panel on Research on
Child Abuse and Neglect, Commission on Behavioral and Social Sciences and Education, National Research Council. National Academy Press,
Washington (D.C.), 1993. ОГЛАВЛЕНИЕ БИБЛИОТЕКА ПРОФИЛАКТИКА СОЦИАЛЬНОГО СИРОТСТВА 3 ПРЕДИСЛОВИЕ 5 БЛАГОДАРНОСТИ 11 Глава 1. ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ С ДЕТЬМИ 12 Синдром жестокого обращения с ребенком (Child abuse and neglect, синдром CAN) 14 Этнические и культуральные нормы и традиции 18 Определение жестокого обращения с ребенком 19 История проблемы 21 Глава 2. ФИЗИЧЕСКОЕ НАСИЛИЕ 27 Введение 27 Факторы, способствующие физическому насилию в семье 30 Выявление и диагностика физического насилия, совершенного в отношении ребенка 32 Интервенция показания и ограничения в использовании 42 Работа с родителями после интервенции 47 Обычные наказания 53 Помощь семье в преодолении физического насилия по отношению к детям 54 Психологические последствия физического насилия и их преодоление 59 Глава 3. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ, ПОСТРАДАВШИМ ОТ СЕКСУАЛЬНОГО НАСИЛИЯ 63 Введение 63 Определение и распространенность 64 Последствия сексуальных посягательств 67
И.А. Алексеева, И.Г. Новосельский. Жестокое обращение с ребенком
Finkelhor D. etal. (Eds.) Sourcebook on Child Sexual Abuse. Beverely
Hills (CA): Sage Publications Inc., 1986.
Franklin A.W. (Ed.) International Congress on Child Abuse & Neg
lect // Abstracts second International Congress on Child Abuse & Neglect,
London, 12—15 September, 1978. Oxford (England): Elmsford—New York:
Pergamon Press, 1979.
Franklin A.W. (Ed.) The Challenge of Child Abuse. Paperback,
November, 1977.
Freudenberger HJ. Staff burn-out // Journal of Social Issues. V. 30.
P. 159-166.
Garbarino J., Guttmann E., Seeley J. W. The psychologically battered child. San Francisco: Jossey-Bass, 1986.
Green AM. Child Abuse // Child Psychiatry and Low. / D.H. Schetky,
E.P. Benedek (Eds.). New York: Brunner/Mazel Publishers, 1980.
Kempe Ruth S., Кетре С. Нету Child abuse. Cambridge (MA):
Harvard University Press, 1978.
Lynch M.A., Roberts J. Consequences of child abuse. New York:
Academic Press, 1982.
Maslach C. Client role in staff burn-out // Journal of Social Issues.
1978. ц 34. P. 111-124.
Meadow R. (Ed.) ABC of Child Abuse. London: BMJ Publishing
Group, 1993.
Oates K. Child Abuse and Neglect: what happens eventually. New
York: Brunner/Mazel, 1986.
Oates R. K. The Spectrum of Child Abuse: Assessment, treatment, and prevention. New York: Brunner/Mazel Inc., 1996.
Radbill S. X. A History of Child Abuse and Infanticide. // The battered child. / R.E. Heifer, C.H. Kempe (Eds.). Chicago (111): University of Chicago Press, 1968.
Roberts G.A. Prevention of burn-out // Advances in Psychiatric
Treatment. 1997. V. 3. P. 282-289.
Russell D.E. The Secret Trauma: Incest in the Lives of Girls and
Women. New York: Basic Books, 1986.
Understanding child abuse and neglect // Panel on Research on
Child Abuse and Neglect, Commission on Behavioral and Social Sciences and Education, National Research Council. National Academy Press,
Washington (D.C.), 1993. ОГЛАВЛЕНИЕ БИБЛИОТЕКА ПРОФИЛАКТИКА СОЦИАЛЬНОГО СИРОТСТВА 3 ПРЕДИСЛОВИЕ 5 БЛАГОДАРНОСТИ 11 Глава 1. ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ С ДЕТЬМИ 12 Синдром жестокого обращения с ребенком (Child abuse and neglect, синдром CAN) 14 Этнические и культуральные нормы и традиции 18 Определение жестокого обращения с ребенком 19 История проблемы 21 Глава 2. ФИЗИЧЕСКОЕ НАСИЛИЕ 27 Введение 27 Факторы, способствующие физическому насилию в семье 30 Выявление и диагностика физического насилия, совершенного в отношении ребенка 32 Интервенция показания и ограничения в использовании 42 Работа с родителями после интервенции 47 Обычные наказания 53 Помощь семье в преодолении физического насилия по отношению к детям 54 Психологические последствия физического насилия и их преодоление 59 Глава 3. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ, ПОСТРАДАВШИМ ОТ СЕКСУАЛЬНОГО НАСИЛИЯ 63 Введение 63 Определение и распространенность 64 Последствия сексуальных посягательств 67
268 И.А. Алексеева, И.Г. Новосельский. Жестокое обращение с ребенком Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) 72 Сексуальное насилие по отношению к мальчикам 73 Оказание помощи детям, пострадавшим от сексуального насилия 75 Глава 4. ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ НАСИЛИЕ 96 Определение и виды 96 Примеры и последствия 99 Психологическое насилие в школе 104 Травматический развод родителей 108 Глава 5. ПРЕНЕБРЕЖЕНИЕ НУЖДАМИ РЕБЕНКА 115 Отсутствие заботы о ребенке и социально-педагогическая запущенность 115 Алкоголизм родителей как фактор жестокого обращения с ребенком 117 Заключение к главам 1—5 120 Глава 6. АГРЕССИЯ И НАСИЛИЕ 121 Введение 121 Понимание агрессии 124 Основные теории агрессии 126 Влияние семьи на формирование детской агрессивности 133 Взаимодействие со сверстниками и агрессивность 136 Обучение управлению агрессией 142 Установление границ при агрессивном поведении детей 147 Отношение персонала детских учреждений к агрессивному поведению детей 154 Некоторые аспекты групповой работы с агрессивными детьми 156 Заключение 167 Глава 7. ПРИВЯЗАННОСТЬ И ДЕПРИВАЦИЯ 169 Формирование привязанности и материнская депривация в раннем детском возрасте 169 Особенности формирования помогающих психотерапевтических) отношений с детьми, пострадавшими от насилия 175 Оглавление 269 Глава 8. СОЦИАЛЬНОЕ СИРОТСТВО И НАСИЛИЕ 178 Дети группы риска по социальному сиротству или дети с нарушенными детско-родительскими отношениями 178 Факторы социального сиротства 182 Влияние собственного детского опыта родителей на риск социального сиротства у детей 188 Заключение 192 Глава 9. ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, ПОСТРАДАВШИМ ОТ НАСИЛИЯ И ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ 194 Введение 194 Организация кризисной помощи 195 Принципы организации кризисной службы 196 Структура кризисной службы 200 Кризисный телефон экстренной помощи 200 Подразделение консультативной медико-психологической помощи 201 Подразделение психолого-педагогической помощи 201 Подразделение социально-правовой помощи 202 Организация социально-терапевтической среды (группы самопомощи и т.п.) 202 Подготовка волонтеров для подросткового телефона доверия 203 Глава 10. ДЕТИ В ИНТЕРНАТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ 207 Особенности среды в учреждении интернатного типа 207 Неопределенность ситуации и дефицит информации 209 Дефицит внимания и отсутствие эмоциональных связей со значимым взрослым 209 Конкуренция 211 Бедность среды 212 Смена персонала 212 Заключение 214 Глава 11. ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ИНТЕРНАТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ И ЦЕНТРАХ ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ 215 Индивидуальная работа с ребенком в интернатных учреждениях. 215
270
И.А. Алексеева, И.Г. Новосельский. Жестокое обращение с ребенком Групповая работа с детьми в интернатных учреждениях 216 Работа с родителями детей, помещенных в учреждение интернатного типа 218 Особенности индивидуальной работы с детьми 221 Особенности групповой работы с детьми в центрах дневного пребывания 222 Глава 12. ПОМОЩЬ ТРУДНЫМ РОДИТЕЛЯМ 224 Введение 224 Психологическая группа для неблагополучных родителей 227 Организация психологической группы и особенности ее динамики 229 Тематическое содержание занятий 233 Некоторые результаты групповой работы 239 Заключение 240 Глава 13. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ И СОПРОВОЖДЕНИЕ ПЕРСОНАЛА В ДЕТСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ,
КАЗЫВАЮЩИХ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ ГРУППЫ РИСКА ПО СОЦИАЛЬНОМУ СИРОТСТВУ 242 Помощь в решении актуальных проблем ребенка и нахождение оптимальных форм его жизнеустройства 242 Факторы риска для персонала детских учреждений 245 Профилактика синдрома выгорания 247 Глава 14. НЕКОТОРЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЖЕСТОКОМ ОБРАЩЕНИИ С ДЕТЬМИ 252 Введение 252
Психотические проблемы 253 Суицидальные проблемы 255 Психиатрическая помощь в учреждениях для детей, оставшихся без фактического попечения родителей 258 Возможные пути и сложности диагностики 261 Границы психиатрической интервенции. Трудности и возможности помощи 262 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 264 НАЦИОНАЛЬНЫЙ ФОНД ЗАЩИТЫ ДЕТЕЙ ОТ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ Национальный фонд защиты детей от жестокого обращения учрежден в 2004 году. Учредителем Фонда выступило Национальное общество защиты детей от жестокого обращения, успешно работающее с 1996 года. Основной целью деятельности Фонда является реализация прав детей на воспитание в семье, нормальные условия развития, защиту и безопасность через содействие реформе системы социальной защиты детства, обеспечение условий для нормального развития детей, создание эффективной системы работы с детьми и семьями, находящимися в трудной жизненной ситуации. Фонд в настоящее время реализует Программу Помощь детям-сиро
там в России (Assistance to Russian Orphans — ЛРО)
и
совместно с Международным советом но исследованиями обменам ( АИРЕ К С ) при финансовой поддержке Агентства США по международному развитию ( U S A I D ) . Программа АР О — это крупномасштабный инвестиционный проект, нацеленный на разработку социальных, психологических, правовых и медицинских аспектов защиты детства, комплексную профилактику социального сиротства и создание устойчивых механизмов предотвращения социального сиротства в стране. В рамках этой Программы деятельность Фонда направлена на создание и развитие эффективных видов помощи детям и семьям группы риска по социальному сиротству, развитие семейных форм жизнеустрой
ства детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, социальную адаптацию выпускников интернатных учреждений. Фонду и его партнерам удалось разработать ряд наиболее эффективных механизмов предотвращения социального сиротства. К ним, прежде всего, относится замещающая забота для детей, оставшихся без попечения родителей, интеграция детей со специальными нуждами в среду здоровых сверстников, работа с кризисными семьями и их реабилитация, профилактика ранних отказов, раннее вмешательство. Внедрение этих форм работы в практику специалистов социальной сферы является приоритетом деятельности Фонда. Помимо реализации Программы АРО, Фонд осуществляет деятельность по внедрению и развитию различных компонентов системы профилактики социального сиротства в регионах России, а также работает над созданием общероссийской ассоциации служб экстренной психологической помощи, работающих с детьми и подростками - Детских телефонов доверия. Национальный фонд защиты детей от жестокого обращения.
Тел/факс: ( 0 9 5 ) 9 5 6 - 1 4 - 0 0
e-mail: aro@aro.ru
www.aro.ru