Файл: Специальность Лечебное дело 31. 05. 01 Дисциплина "Фтизиатрия" ситуационная задача 1.docx
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 2727
Скачиваний: 29
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
2. Диагноз «милиарный туберкулѐз» ставится на основании жалоб больного,
эпидемиологического анамнеза (контакт с больным туберкулѐзом), данных физикального
осмотра, данных общего анализа крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ),
рентгенологических изменений (мелкоочаговая диссеминация), отсутствия МБТ в
мокроте, отрицательной реакции Манту, отсутствия эффекта от проводимой терапии
антибиотиками широкого спектра действия.
3. Саркоидоз лѐгких, силикоз, милиарный актиномикоз лѐгких, гемосидероз,
карциноматоз, гистиоцитоз Х, альвеолиты.
4. Микроскопия с окраской по Цилю-Нильсену, культуральный метод (посев на твѐрдые и
жидкие питательные среды), биологический метод, молекулярно-генетические методы
(ПЦР, технология GeneXpert).
5. Длительная (около 12 месяцев) химиотерапия с применением не менее 4 препаратов
основной группы (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол или Стрептомицин)
в сочетании с патогенетической и симптоматической терапией (кортикостероиды,
дезинтоксикационнная терапия, антиоксиданты, витамины).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 9
Больной П. 44 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на кашель с прожилками крови, который появился неделю назад на фоне полного благополучия.
Ранее ничем не болел. ФГ ежегодно, последняя - год назад, на дообследование не вызывали. Отмечает контакт с больным туберкулѐзом на работе в рефрижераторном депо во время длительной командировки.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В лѐгких дыхание везикулярное, справа над лопаткой на ограниченном пространстве выслушиваются единичные влажные хрипы. ЧДД - 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 80 ударов в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,0×1012/л, гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 9,7×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 59%, лимфоциты - 24%, моноциты - 8%, СОЭ - 22 мм/час. Общий анализ мочи: цвет соломенно-жѐлтый, удельный вес - 1010, реакция кислая, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий пл. - 1-2 в поле зрения.
В общем анализе мокроты: цвет - кровянистый, эритроциты - покрывают все поле зрения, лейкоциты - единичные, свежие эластические волокна - единичные. При бактериоскопии преобладают кокки. МБТ в мокроте бактериоскопически с окраской по Цилю-Нильсену не выявлены. Диаскинтест - инфильтрат 12 мм.
ФОГ гр. клетки – справа в верхней доле определяется участок инфильтрации средней интенсивности неправильно округлой формы до 5 см в диаметре, без чѐтких контуров, неоднородной структуры за счѐт просветления около 1 см в диаметре в центре, с «дорожкой» к корню. Корни структурны. Синусы свободны. Сердечно-сосудистая тень без особенностей.
Больной был направлен к врачу-фтизиатру на консультацию.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.
2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.
3. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику.
4. Перечислите клинико-рентгенологические типы инфильтратов. Определите тип инфильтрата у данного больного.
5. Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор.
Ответ:
1. Инфильтративный туберкулѐз верхней доли правого лѐгкого в фазе распада, МБТ (-).
Кровохарканье.
2. Диагноз «инфильтративный туберкулез лѐгких» ставится на основании отсутствия
жалоб у больного; эпидемиологического анамнеза (контакт с больным туберкулѐзом);
рентгенологической картины (затемнение средней интенсивности без чѐтких контуров до
5 см) и положительного результата Диаскинтеста. Фаза распада ставится на основании
того, что рентгенологически затемнение имеет неоднородность за счет просветления в
центре. МБТ (-) в диагнозе ставится на основании того, что МБТ в мокроте
бактериоскопически с окраской по Цилю-Нильсену не выявлены. Кровохарканье ставится
на основании того, что больной предъявляет жалобы на кашель с прожилками крови, и в
анализе мокроты эритроциты покрывают всѐ поле зрения.
3. Неспецифическая пневмония, эозинофильная пневмония, грибковые пневмонии,
периферическй рак лёгкого, инфаркт-пневмония.
4. Бронхолобулярный, округлый, облаковидный, перисциссурит и лобит. Учитывая
рентгенологическую картину у больного округлый инфильтрат.
5. Химиотерапия в противотуберкулѐзном стационаре с применением не менее 4
препаратов основной группы в интенсивную фазу (Изониазид, Рифампицин,
Пиразинамид, Этамбутол или Стрептомицин) в сочетании с патогенетической терапией.
Коллапсотерапия.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 10
Мужчина П. 24 лет обратился в поликлинику с жалобами на тянущие боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, повышение температуры до 38 °С, слабость.
Считает себя больным в течение месяца, когда впервые после переохлаждения появились указанные симптомы. Лечился домашними средствами. Состояние не улучшалось. Контакт с больным туберкулѐзом отрицает. Последняя ФОГ год назад – на дообследование не вызывали.
При обследовании правая половина грудной клетки несколько отстаѐт в акте дыхания, а при перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах. При аускультации здесь же дыхание не прослушивается. ЧДД - 20 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, акцент II тона над лѐгочной артерией слева. ЧСС - 86 в минуту.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,8×1012/л, гемоглобин – 141 г/л, лейкоциты - 11,7×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 67%, лимфоциты - 13%, моноциты - 8%, СОЭ - 40 мм/час. Общий анализ мочи: соломенно-жѐлтый, удельный вес - 1012, белка нет, сахар отр., реакция кислая, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий плоский - 1-2 в поле зрения.
На обзорной рентгенограмме грудной клетки в нижних отделах справа определяется интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей от уровня переднего отрезка IV ребра до диафрагмы. Небольшое смещение средостения влево.
Больной направлен в лѐгочно-хирургическое отделение областного туберкулѐзного диспансера, где ему произведена торакоскопия с биопсией плевры. При этом эвакуировано около 2 литров плевральной жидкости соломенно-жѐлтого цвета. Визуально париетальная плевра инъецирована, с наложением фибрина и мелкими белесоватыми бугорками. Гистологически обнаружены гранулѐмы с казеозным некрозом, окружѐнные валом эпителиоидных клеток, среди которых встречаются клетки Лангханса и фуксинофильные палочки.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.
2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.
3. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику.
4. Определите трудоспособность пациента.
5. Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор.
Ответ:
1. Туберкулёзной экссудативный плеврит справа, МБТ (-).
2. Диагноз «экссудативный туберкулезный плеврит» ставится на основании жалоб (боли в
грудной клетке, лихорадка), физикального обследования, рентгенологической картины
(субтотальное затемнение со смещением средостения в здоровую сторону),
гистологической картины (гранулемы с казеозным некрозом, фуксинофильные палочки).
3. Парапневмонический плеврит, метастатический плеврит, травматический плеврит,
плеврит при заболеваниях соединительной ткани, транссудат при сердечной
недостаточности.
4. Больные с экссудативным плевритом на период лечения в стационарных и санаторных
условиях признаются временно нетрудоспособными. По окончании курса интенсивной
терапии вопросы трудоустройства больных, перенѐсших экссудативный плеврит, как
правило, решаются ВК противотуберкулѐзных диспансеров. Лечение больных направлено
на ликвидацию плеврита, профилактику туберкулѐза лѐгких и фиброторакса. Клинический
и реабилитационный прогноз у больных экссудативным плевритом при успешно
проведенном лечении, как правило, благоприятный.
5. Химиотерапия в противотуберкулѐзном стационаре с применением не менее 4
препаратов основной группы в интенсивную фазу (изониазид, рифампицин, пиразинамид,
этамбутол или стрептомицин) в сочетании с патогенетической терапией (кортикостероиды
коротким курсом).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 11
Больная С. 21 года в течение двух недель отмечает слабость, сонливость, повышенную раздражительность, потерю аппетита, субфебрилитет. Также отмечается непостоянная головная боль без чёткой локализации, не снимаемая анальгетиками, рвота, не связанная с приѐмом пищи, без предшествующей тошноты.
Обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. После проведённого обследования врачом-терапевтом участковым выставлен диагноз «ОРВИ, средней степени тяжести». Назначена симптоматическая терапия (жаропонижающие, антигистаминные препараты, витаминотерапия) с повторной явкой на приѐм через три дня. На фоне проводимого лечения состояние больной резко ухудшилось: нарастала интенсивность головной боли, температура повысилась до 39 °С, стали отмечаться спонтанно возникающие и быстро исчезающие красные пятна на лице и груди.
Учитывая вышеперечисленные клинические симптомы и течение заболевания, врачом-терапевтом участковым назначена консультация врача-невролога. При исследовании неврологического статуса выявлены положительные менингиальные симптомы, расширение зрачка, расходящееся косоглазие. Для дальнейшего обследования доставлена в инфекционное отделение.
При проведении спинномозговой пункции обнаружено: повышенное давление (жидкость вытекает струёй), цитоз – 200 клеток (нейтрофилы – 10%, лимфоциты – 90%), хлориды – 70 ммоль/л, сахар – 0,6 ммоль/л, белок – 1,2 г/л. Методом ПЦР в ликворе обнаружены МБТ. В общем анализе крови: эритроциты - 3,5×1012/л, гемоглобин - 115 г/л, лейкоциты - 9,4×109/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 61%, лимфоциты - 17%, моноциты – 12%, СОЭ – 22 мм/час.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.
2. Какая пара черепно-мозговых нервов поражена у больной? Какие ещё черепномозговые нервы могут поражаться при данном заболевании?
3. Назовите изменения в ликворе, подтверждающие этиологию заболевания.
4. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику.
5. Составьте план лечения данной больной и обоснуйте свой выбор.
Ответ:
1. Туберкулѐзной менингит, базилярная форма.
2. Глазодвигательный нерв (3 пара). Могут ещѐ поражаться отводящий нерв (6 пара),
лицевой нерв (7 пара), кохлеарный нерв (8 пара), языкоглоточный нерв (9 пара),
подъязычный (10 пара) и блуждающий (12 пара) нервы.
3. Повышенное давление, лимфоцитарныйцитоз, понижение сахара и хлоридов,
повышение белка, обнаружение МБТ. Возможно ещѐ выпадение нежной фибриновой
плѐнки при отстаивании ликвора в течение 12-24 часов, повышение окисляемости ликвора
в 2-3 раза, положительные реакции Панди и Ноне-Аппельта.
4. Менингизм, серозные вирусные менингиты, гнойные менингиты, опухоли головного
мозга, субарахноидальные кровоизлияния, абсцессы головного мозга.
5. Длительная химиотерапия (более 1 года) в противотуберкулѐзном стационаре с
применением не менее 4 препаратов основной группы в интенсивную фазу (Изониазид,
Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол или Стрептомицин) в сочетании с
патогенетической терапией (кортикостероиды, дезинтоксикационная терапия и т. д.).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 12
В приѐмный покой многопрофильного стационара доставлен мужчина 26 лет с жалобами на повышение температуры до 39 °С, боли в грудной клетке, кашель с мокротой с примесью крови.
Профессия – учитель в школе. Из анамнеза: в течение 4 месяцев постепенно нарастала слабость, снижение аппетита, похудание. В прошлом году имел туберкулѐзный контакт с родственником. Ухудшение 3 дня назад: повышение температуры, кашель.
При осмотре: состояние средней тяжести. Истощѐн.