ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 348
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Червеобразный отросток отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки на месте схождения трех лент продольных мышц, имеет форму цилиндра длиной 6-12 см, диаметр 6-8 мм, занимая различное положение по отношению к слепой кишке.
Вследствие особенностей развития червеобразный отросток иногда имеет связку, соединяющую его с придатком яичка. В ней проходят лимфатические и кровеносные сосуды, что делает возможным переход патологического процесса с одного органа на другой. Брюшина, покрывающая червеобразный отросток со всех сторон, является его серозной оболочкой. В подслизистом слое находятся лимфатические фолликулы и сосуды. Слизистая оболочка имеет складки, образует лакуны и крипты, выстлана цилиндрическим эпителием.
2. Варианты положения слепой кишки и червеобразного отростка.
В процессе эмбриогенеза слепая кишка опускается из эпигастральной области в правую подвздошную. Иногда, вследствие пороков развития, она может быть под печенью (высокое расположение). При обратном расположении внутренних органов слепая кишки и червеобразный отросток располагаются в левой подвздошной ямке.
Червеобразный отросток отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки на месте схождения трех лент продольных мышц, имеет форму цилиндра длиной 6-12 см, диаметр 6-8 мм, занимая различное положение по отношению к слепой кишке.
Чаще всего червеобразный отросток направляется от слепой кишки книзу и медиально, иногда опускается в малый таз и достигает мочевого пузыря, прямой кишки, яичников, маточных труб. Отросток может идти от слепой кишки в медиальном и латеральном направлении, а также располагаться на передней поверхности слепой и восходящей кишки, достигая нижней поверхности печени и дна желчного пузыря. Нередко отросток располагается позади слепой кишки (ретроцекально) и ретроперитонеально, прилегая к правому мочеточнику или почке. Есть случаи расположения отростка в стенке слепой кишки. Редко бывает два червеобразных отростка.
Слепая кишки может располагаться интраперитонеально (иногда имеет свою брыжейку) и мезоперитонеально (при этом задняя стенка слепой кишки не покрыта брюшиной).
Червеобразный отросток располагается интраперитонеально, имеет свою брыжеечку, в которой находятся жировая ткань, сосуды и нервы.
3. Роль жалоб и анамнеза в диагностике острого аппендицита.
Наибольшее значение для диагностики острого аппендицита имеют жалобы на локализованную боль в правой подвздошной области, лейкоцитоз периферической крови,
положительные симптомы Бартомье-Михельсона, Образцова, Ровзинга. Наиболее патогномоничным симптомом является определяемая при пальпации локальная болезненность в правой подвздошной области. Лабораторная диагностика в целом носит вспомогательный характер. Существующие клинические и лабораторные методы диагностики не отражают в полное мере характера патоморфологических изменений в червеобразном отростке и не могут служить достаточным основанием для установления показаний к оперативному лечению больных с острым аппендицитом. В связи с этим, хирург ставит диагноз острого аппендицита и определяет показания для операции, основываясь только на анамнезе, жалобах и объективной симптоматике, так же на свой опыт. Данные лабораторных и инструментальных исследований имеют лишь вспомогательное значение.
4. Классификация аппендицита.
Аппендицит:
-
Острый:
-
Аппендикулярная колика.
-
Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит. -
Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренознный, перфоративный. -
Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита ( пилефлебит, сепсис и др.).
-
Хронический:
-
Резидуальный (следствие перенесенного приступа острого аппендицита) -
Первично-хронический -
Хронический рецидивирующий
5. Острый аппендицит: определение, классификация.
Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка, развивающееся в результате изменившихся биологических соотношений между организмом человека и микробами.
Классификация (по Колесову):
-
Аппендикулярная колика. -
Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит. -
Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренознный, перфоративный. -
Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита ( пилефлебит, сепсис и др.).
6. Острый аппендицит: этиология и патогенез.
В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке.
Дисфункцию могут вызывать три группы факторов:
-
Сенсибилизация (аллергический компонент – пищевая аллергия, глистная инвазия). -
Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря). -
Непосредственное раздражение (инородный тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы).
Дисфункция приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушения кровообращения в червеобразном отростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая трофику. В результате слизистая теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете. Они внедряются в стенку червеобразного отростка и возникает воспаление. Острый аппендицит – неспецифический воспалительный процесс.
Когда процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс вовлекаются окружающие ткани. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течении из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления. Это отграничение носит название аппендикулярного инфильтрата.
Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При нагноении образуется периаппендикулярный гнойник, который может прорваться в свободную брюшную полость (ведет к разлитому перитониту), в кишку, в забрюшинное пространство (возникает флегмона забрюшинной клетчатки), может осумковываться и привести к септикопиемии. Редко гнойник может прорваться наружу через переднюю брюшную стенку.
7. Острый аппендицит: патологическая анатомия, клиника, диагностика. Клиника в зависимости от патологоанатомических изменений в червеобразном отростке.
При аппендикулярной колике изменений в червеобразном отростке обнаружить нельзя.
Простой (катаральный) аппендицит. При вскрытой брюшной полости иногда виден прозрачный серозный выпот (экссудат), не имеющий запаха. Отросток несколько утолщен, слегка напряжен, серозная оболочка гиперемирована. Слизистая утолщена, набухшая, рыхлая, гиперемирована, иногда видны небольшие изъязвления – очаги деструкции эпителия, вокруг которых ткани инфильтрированы лейкоцитами, а на поверхности имеется фибринозный налет. Эти изменения наиболее выражены у верхушки отростка. В просвете отростка скапливается слизь.
Процесс распространяется в толщу и на протяжении от верхушки отростка к его основанию. Воспаление приобретает гнойный характер, развивается флегмонозный аппендицит. Экссудат в брюшной полости серозный или гнойный, брюшина подвздошной ямки тусклая, мутная. Отросток резко утолщен, напряжен, гиперемирован, покрыт фибринозным налетом. В просвете отростка гной. Ели отток из отростка перекрыт полностью, то в полости скапливается гной – образуется эмпиема отростка, при которой он имеет колбовидную форму, резко напряжен. Стенки отростка утолщены, инфильтрированы лейкоцитами. На слизистой оболочке – изъязвления.
При гангренозном аппендиците происходит омертвение участков стенки или всего отростка. Является следствием тромбоза сосудов брыжейки отростка. В брюшной полости серозный или гнойный выпот, нередко с резким неприятным запахом. Отросток грязно-зеленого цвета, но чаще снаружи гангренозных изменений не видно. Некроз слизистой оболочки, которая может быть поражена на всем протяжении или на отдельных участках, чаще в дистальных отделах. При гистологии – некроз слоев стенки отростка, кровоизлияние в стенки. Происходит вовлечение в процесс окружающих органов и тканей. На брюшине - кровоизлияния, покрыта фибринозным налетом. Петли кишок и сальник спаиваются между собой. Вторичная гангрена: возникновение гангренозной формы после флегмонозной, вследствие тромбоза сосудов стенки отростка. Первичная гангрена: при тромбозе или выраженном спазме сосудов отростка происходит сразу его омертвение, изредка сопровождающееся самоампутацией отростка.
Гнойной расплавление участков стенки отростка при флегмонозном аппендиците или некроз при гангренозном аппендиците приводят к его прободению, т.е. к развитию перфоративного аппендицита. Содержимое отростка изливается в брюшную полость, развивается ограниченный или разлитой перитонит. Наличие сквозного дефекта стенки отростка.
Клиника.
Постоянный и обязательный симптом –
боль, вызванная раздражением нервных окончаний в отростке. Вначале приступа боли ощущаются в эпигастральной области, около пупка (висцеральная боль), и по мере развития заболевания перемещаются в правую подвздошную область (симптом перемещения болей Кохера-Волковича). Боли постоянны, иногда схваткообразно усиливаются, интенсивность их не очень велика, иррадиации как правило нет. При сильном растяжении отростка (эмпиема отростка) боли могут достигать большей интенсивности, становятся пульсирующими, дергающими. При разрыве отростка боли уменьшаются, затем усиливаются за счет прогрессирования перитонита.
Тошнота появляется вскоре после болей, может сопровождаться однократной рвотой.
Задержка стула бывает часто вследствие пареза кишечника. Появление поноса может быть при тазовом расположении отростка.
Общие симптомы выражены незначительно в начале заболевания, затем усиливаются.
Температура обычно 37,2-37,6, иногда озноб.
Частота пульса увеличена, но соответствует температуре тела. С началом перитоните это соответствие нарушается.
Язык обложен, вначале влажный, с развитием перитонита становится сухим.
Осмотр живота. При осмотре правая половина отстает от левой, иногда ассиметрия живота вследствие напряжения мышц. При перфоративном аппендиците правая половина живота в акте дыхания не участвует.
Поверхностная пальпация живота. Выполняет с целью определения напряжения мышц и болезненности зон. Начинают пальпацию с левой подвздошной области, приближаясь постепенно к правой. Проводя рукой вдоль брюшной стенки определяют наличие зоны болезненности в правой подвздошной области (симптом Воскресенского, симптом рубашки, симптом скольжения).
Глубокая пальпация живота.
Симптом Щеткина-Блюмберга – усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания. Боль возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины, говорит о вовлечении ее в патологический процесс, не являясь патогномоничным симптомом острого аппендицита.
Симптом Раздольского – болезненность при перкуссии над очагом воспаления, возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины.