ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 351
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
12. Аппендикулярный инфильтрат: патологическая анатомия, патогенез.
Аппендикулярный инфильтрат – конгломерат, состоящий из воспалительно измененных петель кишок и участков сальника, спаявшихся между собой и париетальной брюшиной и отграничивающих от свободной брюшной полости воспаленный червеобразный отросток и скопившийся вокруг него экссудат. Он формируется с 3-5 дня от начала заболевания.
По-другому:
Когда процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс вовлекаются окружающие ткани. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течении из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления. Это отграничение носит название аппендикулярного инфильтрата.
Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При нагноении образуется периаппендикулярный гнойник, который может прорваться в свободную брюшную полость (ведет к разлитому перитониту), в кишку, в забрюшинное пространство (возникает флегмона забрюшинной клетчатки), может осумковываться и привести к септикопиемии. Редко гнойник может прорваться наружу через переднюю брюшную стенку.
13. Аппендикулярный инфильтрат: клиника, диагностика, лечение.
Боли тупые, тянущие. Температура тела субфебрильная. При пальпации живота не всегда удается установить напряжение мышц, определяется болезненность в правой подвздошной области. Там же пальпируется патологическое образование, почти неподвижное, довольно плотное, с четкими контурами. В крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличена СОЭ.
Инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При рассасывании инфильтрата нормализуется температура тела, постепенно исчезают боли, происходит уменьшение размеров инфильтрата, исчезает болезненность в правой подвздошной области, исчезают изменения в крови.
При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный абсцесс. Состояние больного ухудшается. Температура тела становится высокой, гектической. Перепады температуры сопровождаются ознобами. Усиливаются боли правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненное образование, которое увеличивается, размягчается, контуры его становятся нечеткими. Над зоной абсцесса определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализе крови высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличивается СОЭ.
Разлитой гнойный перитонит может развиться в результате отсутствия отграничения воспалительного процесса вокруг червеобразного отростка или прорыва периаппендикулярного абсцесса в свободную брюшную полость. Состояние резко ухудшается, боли носят разлитой характер, многократная рвота, тахикардия, частота пульса не соответствует температуре тела. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, вздут. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Кишечный шумы не определяются. Высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ.
Пилефлебит – гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, ведущий к развитию абсцессов печени, сепсису. Состояние больных крайне тяжелое, выражена интоксикация. Температура высокая, гектическая. Появляется желтуха вследствие поражения гепатоцитов. Печень увеличена. Летальность высокая. Больные погибают от печеночно-почечной недостаточности.
Лечение
При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана. В первые дни назначают постельный режим, диету в пределах стола №4 по Певзнеру, холод а правую подвздошную область, антибиотики. После нормализации температуры тела и исчезновения болезненности в правой подвздошной области назначают тепловые процедуры, УВЧ. После рассасывания аппендикулярного инфильтрата через 2-3 мес. выполянют аппендэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания.
При абсцедировании инфильтрата необходимо вскрытие и дренирование гнойника. Предпочтительнее внебрюшинный доступ.
Лечение разлитого перитонита аппендикулярной этиологии проводят по общим правилам лечения перитонита – устранение его источника, тщательный туалет брюшной полости, дренирование брюшной полости с последующим ее промыванием, коррекция гидроионных нарушений.
14. Особенности клиники, диагностики и лечения острого аппендицита у детей.
Быстрое развитие деструктивных изменений в отростке, частое развитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника, что уменьшает возможность отграничения процесса. Нередко преобладают такие симптомы как боли схваткообразного характера, многократная рвота, понос. Температура тела высокая, достигает 39-40 С, частота пульса нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы тяжелой интоксикации. Напряжение мышц брюшной стенки может быть небольшим. Бурное течение, напоминает по клиническим проявлениям гастроэнтерит, дизентерию. Это затрудняет диагностику и увеличивает число перфоративных форм аппендицита.
15. Острый аппендицит у беременных.
Проявления аппендицита в первой половине беременности не отличаются от обычных его проявлений. Во второй половине беременности смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой приводит к изменению локализации болей. Боли могут локализоваться не только в правой подвздошной области, но и в правом подреберье. Рвота. Напряжение мышц брюшной стенки в ранние сроки выражено хорошо. Но в поздник сроки выявить их напряжение бывает трудно. Выражены симптомы Воскресенского и Щеткина-Блюмберга. Нередко аппендицит принимают за признаки угрожающего выкидыша. Риск выкидыша при аппендэктомии даже в поздние сроки беременности невелик. Всех беременных, заболевших аппендицитом, надо оперировать.
16. Острый аппендицит у стариков.
Вследствие ареактивности организма и выраженных сопутствующих заболеваний имеет стертое течение. Боли выражены незначительно, температура нормальная. Напряжение мышц слабо выражено или отсутствует; даже при деструктивных формах аппендицита отмечается небольшое повышение лейкоцитов к крови, сдвиг формулы влево. Склонны к быстрому развитию деструктивных процессов (вследствие склероза сосудов отростка). В стационары поступают в поздние сроки от начала острого аппендицита, нередко с резвившимися осложнениями. – аппендикулярным инфильтратом.
17. Тактика хирурга при подозрении на острый аппендицит.
Нужно обеспечить за больным постоянное почасовое наблюдение со строгой регистрацией основных показателей, характеризующих состояние больного и динамику процесса.
После изучения жалоб, анамнеза, объективного исследования, лабораторного, иногда рентгеновского исследования, делают мотивированное заключение и высказывают предположительный диагноз (иногда несколько) со всеми рассуждениями. Затем продолжают наблюдение за больным, изучают динамику процесса. Для изучения берут такие показатели как: боль, состояние по оценке больного, состояние по оценке врача, температура, пульс, рвота, язык, живот, симптомы ( Блюмберга, Воскресенского и другие), исследование прямой кишки, основные показатели ОАК, отхождение газов и т.д..
Опыт показывает, что даже при самых трудных и запутанных обстоятельствах течение патологического процесса и характер его вырисовываются отчетливо в первые часы наблюдения.
18. Дифференциальный диагноз острого аппендицита.
Проводится с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
Перфоративная язва желудка или 12-перстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, интенсивных болей в эпигастральной области, доскообразным напряжением мышц передней брюшной стенки, болезненности при пальпации эпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости. В первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура нормальная. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья.
Острый холецистит – локализация болей в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократная рвота желчью, не приносящая облегчения. Боли возникают после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга определяют в правом подреберье. Нередко пальпируется увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура выше чем при аппендиците.
Острый панкреатит –рвота многократная, боли в эпигастральной области, интенсивные, при пальпации там же – резкая болезненность, напряжение мышц живота. Температура нормальная. Вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгене – вздутая газом, паретическая поперечная кишка. Болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу. Повышение уровня диастазы.
Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля обычно дифференцируют уже во время операции. Следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля.
Острая кишечная непроходимость – схваткообразные боли, нет напряжения живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации – малоболезненное образование – инвагинат. Вздутие живота, задержка стула и газов, при перкуссии тимпанит.
Почечнокаменная болезнь – интенсивные боли в поясничной области, иррадиирущие в наружные половые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащенное мочеиспускание. Положительный симптом Пастернацкого, слабое напряжение мышц. В моче неизмененные эритроциты.
19. Лечение острого аппендицита.
Лечение хирургическое. Аппендэктомия, выполняемая в экстренном порядке. Для выполнения аппендэктомии обычно используют местное обезболивание новокаином. Наркоз показан у детей, у людей с очень лабильной психикой, при неуверенности в диагнозе, когда во время операции может потребоваться расширение операционного доступа.
Доступ – косопеременный в правой подвздошной области (Мак-Бурнея – Волковича – Дьяконова). При неуверенности в точности диагноза предпочтение отдают параректальному разрезу, который легко может быть продолжен вверх или вниз. Нередко в этих случаях используют срединную лапаротомию. Купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком выводят в рану, лигируют сосуды брыжейки и отростка, отросток перевязывают у основания и отсекают, а его культю погружают кисетным и Z-образным швами. Проверяют тщательность гемостаза, вводя длинный узкий тампон в брюшную полость по направлению к малому тазу. Брюшную полость ушивают наглухо. При деструктивном аппендиците в брюшной полости целесообразно оставить микроирригатор для введения антибиотиков в послеоперационном периоде.
Показания к оставлению тампона в брюшной полости при аппендэктомии: неполное удаление червеобразного отростка, удаление его из инфильтрата, при вскрытии периаппендикулярного абсцесса, при наличии забрюшинной флегмоны, ненадежности погружения культи отростка.
20. Ведение послеоперационного периода у больных аппендицитом.
После завершения аппендэктомии в брюшную полость вводят раствор метилурацила с добавлением антибиотиков широкого спектра действия. Если в брюшной полости при соответствующих показаниях (деструктивные формы аппендицита, гнойный выпот т значительное количества фибринозно-гнойных наложений на прилежащих органах) оставляется синтетическая трубочка, то после операции в течение 2-3 дней через нее медленно вводят 0,8% раствор метилурацила с антибиотиками (по 20-30 мл раствора). Одновременно больные получают метилурацил в таблетках по 0,25 три раза в день после еды. Метилурацил повышает защитные силы и сопротивляемость организма к различным отрицательным воздействиям внешней среды, оказывает противовоспалительное действие и ускоряет заживление ран.
21. Ранние осложнения после аппендэктомии.
Наиболее частыми осложнениями являются инфильтрат и нагноение операционных ран, лигатурные свищи, кровотечение из раны брюшной стенки. Реже встречается кровотечение в брюшную полость, развитие инфильтратов и абсцессов в брюшной полости, кишечная непроходимость, несостоятельность швов культи червеобразного отростка, перитонит, развитие кишечных свищей.
22. Меры по снижению числа осложнений и летальности при хирургическом лечении острого аппендицита.
23. Хронический аппендицит: классификация.
Хронический аппендицит:
-
Резидуальный (следствие перенесенного приступа острого аппендицита) -
Первично-хронический -
Хронический рецидивирующий