ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 354
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Диагностика. Ректороманоскопия. Обращают внимание на гиперемию (при пельвиоректальном парапроктите, при других формах нет необходимости), кровоточивость слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок и инфильтрацию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при прорыве гнойника в просвет кишки.
Лечение. Хирургическое. При остром парапроктите - вскрытие и дренирование гнойника, ликвидация входных ворот инфекции. После введения больного под наркоз установить локализацию пораженной крипты (осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала после введения в полость гнойника раствора метиленового синего с перекисью водорода). При подкожном парапроктите гнойник вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость ревизуют пальцем с разделением перемычек и ликвидацией гнойных затеков. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную крипту и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с криптой (операция Габриэля). При ишиоректальном и пельвеоректальном парапроктитах производят вскрытие гнойника полулунным разрезом, обследуют полость с вскрытием всех гнойных затеков, рану промывают перекисью водорода и рыхло тампонируют. Для ликвидации криптите необходимо обеспечить парез сфинктера (этого можно достигнуть дозированной задней сфинктеротомией или введением дюрантного раствора новокаина в сфинктер).
В ряде случаев четко определяется дефект в стенке прямой кишки. Тогда возможно использование лигатурного метода. Полулунный разрез после вскрытия гнойника продлевают до средней линии кпереди или кзади от прямой кишки (в зависимости от локализации пораженной крипты). О стороны прямой кишки эллипсовидным разрезом иссекают пораженную крипту. Через вскрытую полость и иссеченную крипту в прямую кишку и далее наружу проводят лигатуру и укладывают строго по средней линии спереди или сзади анального канала и затягивают. Через 2-3 дня часть волокон сфинктера прорезается лигатурой, и ее снова затягивают. Так повторяют несколько раз. Этим достигается постепенное пересечение лигатурой мышечных волокон сфинктера, в результате чего удается ликвидировать развитие свища без нарушения замыкательной функции сфинктера.
18. Хронический парапроктит.
Развивается вследствие перенесенного острого парапроктита и проявляется наличием свища прямой кишки.
Причины перехода острого парапроктита в хронический:
-
поздняя обращаемость за помощью, когда гнойник уже вскрылся -
неверная хирургическая тактика – ограничение вмешательства вскрытием гнойника без санации входных ворот инфекции
Свищ моет быть полным и неполным. Полный свищ имеет два или более отверстий: внутреннее – на стенке прямой кишки и наружное – на коже промежности. Неполный свищ имеет одно отверстие на стенке прямой кишки, слепо заканчиваясь в параректальной клетчатке (внутренний свищ). Они возникают в результате самопроизвольного вскрытия гнойника в просвет прямой кишки.
Свищ в зависимости от расположения по отношению к волокнам сфинктера может быть интрасфинктерным, транссфинктерным и экстрасфинктерным. Интрасфинктерный свищ – свищевой канал полностью находится кнутри от сфинктера прямой кишки. Транссфинктерный свищ – часть свищевого канала проходит через сфинктер, часть – расположена в клетчатке. Экстрасфинктерный свищ – свищевой канал проходит в клетчаточных пространствах таза и открывается на коже промежности, минуя сфинктер.
Клиническая картина. Количество гнойного отделяемого из свища зависит от объема полости, которую он дренирует и от степени воспалительных изменений в ней. При широком свищевом ходе через него могут выходить газы и кал. Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушению дренирования гнойной полости, скоплению гноя, обострению парапроктита. Длительность ремиссий может достигать нескольких лет. Боли возникают в периоды обострений. Свищи часто приводят к проктиту, проктосигмоидиту, мацерации кожи промежности. Иногда мышечный волокна сфинктера прямой кишки замещаются соединительной тканью, что делает его ригидным и ведет к сужению анального канала, нарушению замыкательной функции сфинктера, к недержанию газов и кала. Свищи могут малигнизироваться.
При пальпации нередко удается определить свищевой ход. Пальцевое исследование позволяет определить тонус сфинктера, выявить внутреннее отверстие свища и его размеры, установить сложность свища, его ход и особенности.
Лечение.
Консервативное: сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептическими растворами, введение в свищевой ход антибиотиков, использование микроклизм с облепиховым маслом.
Хирургическое: при интрасфинктерных свищах – иссечение свища в просвет прямой кишки клиновидно вместе с кожей и клетчаткой. Тринссфинктерные свищи – иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него. Экстрасфинктерные свищи - полное иссечение свищевого хода и ликвидация (ушивание) внутреннего отверстия свища.
Заболевания печени, желчного пузыря, желчных протоков.
1. Анатомо-физиологические сведения о печени, желчном пузыре и желчных протоках.
Печень расположена в брюшной полости, преимущественно справа, под правым куполом диафрагмы; а также занимает среднюю и частично левую часть поддиафрагмальной области.
Печень — самая крупная железа человеческого организма — она весит около 1,5 кг. В норме печень выходит из-под края реберной дуги только в подложечной области. Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением задней поверхности, примыкающей к диафрагме. В печени различают две поверхности (верхнюю, нижнюю) и четыре доли (левая, правая, квадратная, хвостатая). Междолевая граница проходит через ложе желчного пузыря, ворота печени и оканчивается у места впадения правой печеночной вены в нижнюю полую вену. Вся поверхность печени покрыта тонкой соединительнотканной глиссоновой капсулой, которая утолщается в области ворот и называется воротной пластинкой.
Нижняя поверхность печени имеет два продольных (идущих спереди назад) и одно поперечное углубление. В правом углублении находится желчный пузырь, который слегка выступает из-под нижнего края печени, проецируясь приблизительно в том месте, где наружный край правой прямой мышцы пересекает реберную дугу. Желчный пузырь имеет один проток, по которому желчь поступает в него и из него выходит.
Желчный пузырь представляет собой мешкообразный резервуар для вырабатываемой в печени желчи. Он имеет удлиненную форму с широким и узким концами, причём ширина пузыря от дна к шейке уменьшается постепенно. Длина желчного пузыря колеблется от 8 до 14 см, ширина составляет 3-5 см, вместимость достигает 40-70 см3. Он имеет темно-зеленую окраску и относительно тонкую стенку.
Печень кровоснабжается печеночной артерией (на 25%) и воротной веной (на 75%), которая образуется путем слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен.
Внутрипеченочные желчные пути располагаются по ходу воротной вены и совпадают с ее ветвями. Правый и левый печеночные протоки сливаются в общий печеночный проток, который, после впадения в него пузырного протока, называется общим желчным протоком и впадает в 12ПК.
Венозный отток осуществляется через систему верхней полой вены.
Лимфоотток происходит в 2-х направлениях – по ходу внутренней грудной артерии и далее в грудной лимфатический проток и по ходу печеночно-12перстной связки.
Иннервация печени осуществляется симпатическими нервами из правого чревного нерва, парасимпатическими из печеночной ветви левого блуждающего нерва.
Физиологическая функция печени чрезвычайно разнообразна. Ее можно разделить на внешнюю, секреторную, функцию — образование и выделение желчи, и внутреннюю, обменную, функцию. Кроме того, печень принимает участие в кроветворении и выполняет также барьерную функцию.
Желчный пигмент билирубин, поступающий с желчью в двенадцатиперстную кишку, восстанавливается в кишечнике (под влиянием кишечных бактерий) в гидробилирубин (его еще называют стеркобилином или уробилиногеном). Затем часть уробилиногена в виде стеркобилина, который идет на окрашивание кала, выделяется из организма, а основная часть уробилиногена всасывается в кровь, вновь поступает в печень и идет опять на построение билирубина.
При заболевании печени этот процесс совершается не в полной мере и часть уробилиногена остается в крови, переходя затем в мочу в виде уробилина. Поэтому наличие уробилина в моче является признаком недостаточности функции печени. Но при гемолитической желтухе наличие уробилина в моче обусловлено избыточным образованием билирубина в организме, а вследствие этого и уробилиногена в крови. Кроме переваривания жиров, печень принимает большое участие и в обмене углеводов и белков. Все углеводы, в виде простых Сахаров, поступающие из кишечника в печень, под влиянием инсулина превращаются в гликоген, который откладывается в печени. Здесь же гликоген частично превращается в глюкозу, которая по мере надобности поступает в кровь. В печени происходит расщепление белков на аминокислоты; там же из аминокислот образуется мочевина.
Барьерная функция печени состоит в нейтрализации и обезвреживании многих токсинов, поступающих в печень из кишечника.
Печень принимает участие в образовании свертывающих систем крови — фибриногена и протромбина. Нужно указать еще на одну очень важную функцию печени — резервуарную. При застоях крови в полых венах, например при недостаточности правого желудочка, излишек крови по печеночным венам в первую очередь направляется в печень. Вмещая большое количество добавочной крови, печень оказывает влияние на водный обмен в организме.
2. Классификация холецистита.
1. Острый холецистит: острый калькулезный холецистит и острый бескаменный холецистит
1.1 Острый катаральный холецистит
1.2 Флегмонозный холецистит
1.3 Гангренозный холецистит
2. Хронический холецистит:
2.1 Хронический бескаменный холецистит
2.2 Хронический калькулезный холецистит
-
Острый холецистит: этиология, патогенез, патологическая анатомия. -
Острое воспаление желчного пузыря – одно из наиболее частых осложнений
калькулезного холецистита. Основные причины развития острого воспалительного процесса в стенке желчного пузыря – наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушение оттока желчи. В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из двенадцатиперстной кишки, реже – нисходящим путем из печени, куда микробы попадают с током крови, лимфогенным и гематогенным путем. При хроническом холецистите желчь содержит микробы, но острый воспалительный процесс возникает далеко не у всех больных. Ведущим фактором развития острого холецистита является нарушение оттока желчи из желчного пузыря, что возникает при окклюзии камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Второстепенное значение в развитии острого воспаления имеет нарушение кровоснабжения стенки желчного пузыря при атеросклерозе висцеральных ветвей брюшной аорты и повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксе секрета поджелудочной железы в желчные протоки.
Клинические формы острого холецистита: катаральная, фдегмонозная и гангренозная (с перфорацией желчного пузыря или без нее).
4. Острый холецистит: клиника, диагностика.