ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 356
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса) - удаление всей прямой кишки и части сигмовидной с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода в левой подвздошной области. Операция состоит из двух этапов - брюшного и промежуточного. Брюшной этап выполняют из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии, Рассекают брыжейку сигмовидной кишки, а саму кишку перевязывают. Мобилизуют сигмовидную и прямую кишку. Сигмовидную кишку пересекают и выводят в левой подвздошной области на брюшную стенку, формируя противоестественный задний проход. Рану брюшной стенки зашивают. Переходят к промежностному этапу. Вокруг
заднего прохода накладывают и затягивают кисетный шов. На расстоянии 2-3 см от заднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, клетчатку, пересекают копчиково-анальную связку и мышцы, поднимающие задний проход. Завершив мобилизацию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану зашивают, оставляя дренаж в пресакральном пространстве.
Целесообразно выполнение операции двумя бригадами хирургов, синхронно
выполняющих оба этапа, что более полно отвечает требованиям абластики.
Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней срединной лапаротомии. После мобилизации прямой кишки ее пересекают на 4--5 см ниже опухоли. Пересекают сигмовидную кишку (удаляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) и накладывают анастомоз между сигмовидной кишкой и культей прямой кишки. В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход - зонд (проводя его выше линии анастомоза) для декомпрессии кишки. При брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной (или поперечной ободочной кишки) доступ - нижняя срединная лапаротомия. Мобилизуют прямую и сигмовидную кишку. Рану брюшной стенки зашивают. После растяжения заднего прохода отсекают по гре-бешковой линии и отсепаровывают до верхнего края анального канала слизистую оболочку прямой кишки. Перфорируют мышечную оболочку
кишки над анальным каналом и отсекают прямую кишку. Низводят прямую и
сигмовидную кишку через задний проход и отсекают сигмовидную кишку на уровне, определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют по окружности анального канала.
Операция Гартмана. Доступ - нижняя срединная лапаротомия. Мобилизуют сигмовидную кишку и верхнюю половину прямой. Пересекают прямую кишку ниже опухоли, культю кишки ушивают. Отсекают пораженный отдел кишки и накладывают одноствольный противоестественный задний проход в левой подвздошной области.
11.Паллиативные операции при раке прямой кишки.
Паллиативные операции преследуют своей целью лишь продлении жизни больного и уменьшение его страданий. Их выполняют при развитии выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции.
Заключаются в наложении двуствольного противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке в левой подвздошной области, для чего выводят и вскрывают сигмовидную кишку.
12.Предоперационная подготовка и послеоперационное лечение больных раком прямой кишки.
Комбинированное лечение рака прямой кишки. Применение предоперационной лучевой терапии в настоящее время считают целесообразным при местно распространенном раке прямой кишки. В этом случае она позволяет увеличить операбельность и улучшить результаты хирургического лечения, повышая частоту 5-летней выживаемости больных.
В предоперационную подготовку в комплекс мероприятий, используемых для
предоперационной подготовки больных раком прямой кишки, необходимо включать подготовку кишки. За 2-3 дня до операции больному назначают бесшлаковую диету, слабительные препараты, производят очистительные клизмы (дважды в день). При наличии частичной кишечной непроходимости подготовку к операции проводят на протяжении 7-8 дней. Нередко в комплекс предоперационной подготовки включают препараты бактериостатического действия для подавления кишечной микрофлоры (левомицетин, норсульфазол, трихопол). Применяется предоперационная подготовка с помощью ортоградного промывания кишечника (вводят зонд в кишку и через него подают 4-6 л изотонического раствора хлорида натрия за 2-3 часа).
В послеоперационном периоде проводятся перевязки, противовоспалительная и компенсаторная терапия по показаниям. По результатам гистологического заключения удаленной опухоли возможно назначение послеоперационных курсов химиолучевого лечения.
После радикального лечения по поводу рака прямой кишки пациенты проходят контрольные осмотры. Их периодичность соответствует международным рекомендациям: в течение первых трех лет такие осмотры проводятся каждые 6 месяцев, в дальнейшем – 1 раз в год. Вероятность рецидива заболевания существует, и его раннее выявление важно для своевременного принятия мер.
13. Выпадение прямой кишки: этиология, патогенез.
- выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода. Этому способствуют слабость мышц тазового дна и повышение внутрибрюшного давления. Повышение давления происходит при запорах, поносах, тяжёлом физическом труде, затрудненном мочеиспускании, кашле. Так же способствует геморрой и хронические воспалительные процессы (проктит, проктосигмодит, НЯК).
3 стадии:
-
Выпадение кишки лишь во время дефекации, затем кишка самостоятельно вправляется -
Кишка выпадает при физической нагрузке, больные вправляют кишку рукой -
Выпадение кишки при незначительной нагрузке, ходьбе, вертикальном положении тела больного, после вправления кишки она вновь быстро выпадает.
4 формы:
-
Выпадение только слизистой оболочки заднего прохода -
Выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки -
Выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода -
Выпадение заднего прохода и прямой кишки
14. Выпадение прямой кишки: клиника, диагностика, лечение.
Клиника. Вначале при акте дефекации выпадает только слизистая оболочка, которая легко самостоятельно вправляется. Затем при каждой последующей дефекации происходит выпадение большего или меньшего участка кишки, который больной вправляет рукой. В поздних стадиях кишка выпадает не только при дефекации, но и при вертикальном положении тела. В этом случае вправление не дает устойчивого результата, она вновь выпадает. У больных возникает недостаточность сфинктера заднего прохода.
3 степени недостаточности сфинктера:
-
Недержание газов -
Недержание газов и жидкого кала -
Недержание плотного кала
Слизистая оболочка прямой кишки травмируется, присоединяется воспаление, стенка кишки кровоточит, иногда – изъязвление слизистой оболочки. При сохранении тонуса сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и перфорацией стенки кишки. Это грозит разлитым перитонитом , острой кишечной непроходимостью, парапроктитом.
Диагностика. Жалобы, данные объективного исследования. При натуживании больного выпадает слизистая оболочка или все слои м=стенки кишки в виде конуса. При пальцевом исследовании оценивают тонус сфинктера. Выполняют ирригоскопию и ретророманоскопию.
Лечение. У детей достаточно консервативного лечения: боьба с запорами, поносами, кашлем.
Хирургическое лечение: операция ректопексии по Кюммелю-Зеренину. Фиксация стенки прямой кишки к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых позвонков. При сочетании выпадения прямой кишки с недостаточностью сфинктера дополняют вмешательством, направленным на укрепление мышц тазового дна (сфинктеролеваторопластика). Операция Тирша – подкожная имплантация под кожей вокруг заднего прохода серебряной проволоки (лоскут широкой фасции бедра, шелковая нить, узкий деэпителизированный кожный лоскут).
15. Острый парапроктит: классификация.
Классификация:
-
По этиологическому принципу (обычный, анаэробный, специфический, травматический) -
По локализации гнойников, инфильтратов, затеков (подслизистый, подкожный, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный)
16. Острый парапроктит: этиология, патогенез.
Возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры (кишечная палочка, стафилококк, грамотрицательные и грамположительный палочки). Чаще всего выявляют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов сопровождается – газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом.
Микробы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные крипты. В результате воспалительного процесса в анальной железе ее проток перекрывается, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который прорывается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса возможен также лимфогенным путем.
В развитии парапроктита роль могут играть травмы слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в кале, геморрой, анальные трещины, НЯК, болезнь Крона.
Парапроктит может быть вторичным. В этом случае воспалительный процесс переходит на параректальную клетчатку с предстательной железы, уретры, женских половых органов.
Распространение гноя приводит к формированию различных форм парапроктита. Гной нередко прорывается наружу через кожу с образованием свища.
17. Острый парапроктит: клиника, диагностика, лечение.
- острое гнойное воспаление параректальной клетчатки. Быстрое развитие процесса. Интенсивные боли в области прямой кишки или промежности, повышение температуры, сопровождающееся ознобом, чувство недомогания, слабость, головные боли, бессонница, исчезновение аппетита. Обширная флегмона клетчатки ведет к интоксикации. Появляется задержка стула, тенезмы, дизурические явления. Если своевременно не вскрыть гнойник, он прорывается в смежные клетчаточные пространства, в прямую кишку, наружу через кожу промежности.
При прорыве гноя наружу формируется наружный свищ. Боли стихают, снижается температура, улучшается общее состояние.
Прорыв гнойника редко приводит к выздоровлению, чаще переходит в хронический парапроктит. Причина – наличие внутреннего отверстия, ведущего из прямой кишки в полость гнойника. Внутренне отверстие свища открывается в просвет прямой кишки, наружное – на коже промежности. В свищ прямой кишки попадают газы и кал, что поддерживает воспалительный процесс.
Подкожный парапроктит – встречается наиболее часто. Острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации, дизурия. Температура 39 С, озноб. Гиперемия, отёчность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформация анального канала. Пальпация болезненна, иногда определяют флюктуацию. Пальцевое исследование вызывает усиление болей, но можно определить размеры инфильтрата на одной из стенок прямой кишки вблизи анального канала.
Седалищно-прямокишечный парапроктит – вначале появляются общие признаки гнойного процесса – слабость, ознобы, нарушение сна. Затем тупые боли в глубине промежности, прямой кишке, которые становятся острыми, пульсирующими, усиливаются при кашле, физической нагрузке, дефекации. Через 5-7 дней появляется гиперемия и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника. Асимметрия ягодичных областей, сглаженность полулунной складки на стороне поражения. Болезненность при пальпации кнутри от седалищного бугра умеренная. При ректальном исследовании можно определить болезненность и уплотнение стенки кишки выше гребешковой линии, сглаженность складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне поражения.
Подслизистый парапроктит – боли умеренные, усиливаются при дефекации. Температура субфебрильная. Пальпаторно – выбухание в просвет кишки в зоне гнойника, резко болезненное. После самопроизвольного прорыва гнойника в просвет кишки наступает выздоровление.
Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит – наиболее тяжелая форма. Вначале общая слабость, недомогание, повышение температуры до субфебрильной, озноб, головная боль, потеря аппетита, ломота в суставах, тупые боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата пельвиоректальной клетчатки (через 7—10 дней после начала заболевания) температура становится гектической, выражены симптомы гнойной интоксикации., боли становятся интенсивнее, локализованными, тенезмы, запоры, дизурия. Болезненности при пальпации нет. Диагноз труден пока гнойное расплавление тканей не приведет к распространению процесса на седалищно-прямокишечную и подкожную клетчатку с появлением характерных симптомов: отек и гиперемия кожи промежности, болезненность при надавливании. Во время пальцевого исследования – инфильтрация стенки кишки, инфильтрат в окружающих кишку тканях, болезненность при надавливании на одну из стенок кишки, выбухание гнойника в просвет кишки.
Ретроректальный парапроктит – интенсивные боли в крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, надавливании на копчик. Боли иррадиируют в бедра, промежность. При ректальном исследовании – болезненное выбухание задней стенки кишки.