Файл: Бланк экзаменационного билета 16 1 Радиоизотопные методы исследования в онкологии. Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию.doc

предположительным, поскольку нельзя было исключить лучевую миелопатию и поражение спинного мозга опухолью и ее метастазами. Синдром описан при раке предстательной железы, легкого, почки, лимфоме. Нарушения обычно развиваются остро в виде восходящей вялой параплегии с тазовыми расстройствами и потерей глубокой чувствительности. В спинномозговой жидкости наблюдали увеличение белка. При миелографии выявляли небольшое расширение вовлеченных сегментов спинного мозга или серпигинозное (ползучее) поражение поверхности спинного мозга. МРТ спинного мозга выявляла диффузное отклонение сигнала, аутопсия - широко распространенный некроз спинного мозга, вовлекающий серое и белое вещество, с незначительным воспалением и изменением кровеносных сосудов. Диагноз паранеопластической некротической миелопатии может быть поставлен только после исключения эпидуральной компрессии спинного мозга, интрамедуллярных метастазов, лучевой миелопатии, при этом уровень поражения не должен соответствовать уровню предшествующей лучевой терапии. Дифференциальная диагностика некомпрессионного поражения проводится с рассеянным склерозом, инфарктом спинного мозга, вирусным и инфекционным миелитом и миелопатией, сопутствующей коллагенососудистым нарушениям. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ И ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Паранеопластическая сенсорная невропатия В большинстве случаев развивается при мелкоклеточном раке легкого и лимфоме, встречается при раке молочной железы, семиноме. Развитие синдрома связывают с наличием специфических антинейрональных анти-Hu антител. !!! У многих пациентов ее развитие опережает постановку диагноза рака, поэтому при ее появлении у больных среднего возраста необходимо проводить полное диагностическое обследование в поисках возможной опухоли: КТ грудной клетки, бронхоскопию и при возможности супрастернальную медиастеноскопию. Клиника синдрома представлена: •прогрессирующим нарушением чувствительности •чаще развивающимся подостро в сроки от нескольких недель до нескольких месяцев характеризующимся болью, парестезиями, гипералгезией, дизестезиями и онемением в конечностях, а иногда и в периоральной области •нарушения обычно начинаются в дистальных отделах и распространяются на проксимально: чаще поражаются верхние конечности •реже симптомы развиваются остро в течение нескольких дней •как правило, преобладают нарушения проприоцептивной чувствительности в виде сенситивной атаксии и псевдоатетоза в руках •объективно отмечают снижение вибрационного и суставно-мышечного чувств •двигательные нарушения отсутствуют, хотя у многих пациентов наблюдают некоторую мышечную слабость и гипотонию конечностей •сухожильные рефлексы снижены или выпадают •у некоторых пациентов выявляют стволовую дисфункцию и нарушение когнитивной функции В спинномозговой жидкости могут быть умеренное повышение белка (100-200 мг/дл) и умеренный лимфоцитоз (3-5 в 1 мм3). При электронейромиографии выявляют нарушение проведения по чувствительным нервам Патоморфологи обнаруживают дегенерацию клеток спинальных ганглиев, лимфоцитарномакрофагальную инфильтрацию, при этом воспалительные изменения преобладают в ранней стадии развития синдрома, а пролиферация швановских клеток и фиброз появляются на более поздней стадии. Дифференциальная диагностика синдрома проводится с разнообразными нейропатиями: наследственными, иммунологически опосредованными, токсическими, в том числе при химиотерапии. Течение синдрома вариабельно и, как правило, не зависит от основного процесса. У некоторых пациентов отмечается спонтанное улучшение. W. Grisold и соавт. суммируя результаты лечения 258 больных с паранеопластическими синдромами пришли к выводу, что успех при лечении подострой сенсорной полинейропатии, как и при мозжечковой дегенерации, был достигнут лишь в 5-10% случаев. Паранеопластическая периферическая сенсомоторная невропатия По разным исследованиям различных авторов частота встречаемости данной невропатии у

---

онкологических больных от 8 - 38%. Большинство авторов пришли к заключению, что у больных раком частота возникновении невропатии не увеличивается в тех случаях, когда нет существенной потери массы тела. Авторы заметили, что при потере 15% от нормальной массы тела и более умеренная невропатия становится очевидной и ее тяжесть коррелирует с увеличением процента потери массы тела. Патогенез данной полинейропатии не вполне ясен. В структуре данной невропатии различают преимущественно демиелинизирующие и преимущественно аксональные невропатии. Демиелинизирующие невропатии: выделяют две формы 1.острые, быстропрогрессирующие нарушения - синдром Гийена-Барре 2.хронические, воспалительные демиелинизирующие полинейропатии с прогрессирующим, рецидивирующим или ремитирующим течением Аксональные невропатии: •встречаются при опухолях, среди которых доминирует мелкоклеточный рак легкого •обычно это дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия, описаны также множественные мононевропатии •поражаются как моторные, так и сенсорные аксоны, вызывая слабость, потерю чувствительности, снижение или отсутствие рефлексов •в первую очередь страдают дистальные отделы конечностей, затем нарушения распространяются проксимально •в большинстве случаев поражаются толстые волокна, обеспечивающие тактильную, вибрационную чувствительность и суставно-мышечное чувство, в то время как болевая и температурная чувствительность относительно сохранены •особенностью являются сопутствующие острые и жгучие боли, а также вегетативные нарушения •в отличие от демиелинизирующих невропатий скорость проведения по нерву нормальная или слегка снижена Дифференциальную диагностику синдрома проводят с различными невропатиями, перечисленными выше. !!! При этом необходимо учитывать, что наиболее часто дисфункция периферического нерва у больных раком обусловлена нейротоксичностью химиотерапии. Периферическая невропатия с микроваскулитом периферических нервов, индуцированным аутоантителами Наиболее полный обзор литературы, посвященный этому синдрому, представлен в работе M. Fetel и D. Younger. проанализировано 18 гистологически верифицированных случаев микроваскулита периферического нерва у больных раком легкого, предстательной железы, матки, неходжкинской лимфомы. У нескольких пациентов с множественной мононевропатией при биопсии икроножного нерва выявлен микроваскулит с лимфоцитарной инфильтрацией кровеносных сосудов. Наличие сывороточных анти-Huантител может способствовать диагностике мелкоклеточного рака легкого, лечение которого иногда приводит к уменьшению проявлений невропатии. Паранеопластическая вегетативная полиневропатия При злокачественных новообразованиях (чаще мелкоклеточном раке легкого) сообщают о синдроме ортостатической гипотензии, расстройствах перистальтики пищевода, желудка, тонкой кишки, интестинальной псевдообструкции, нейрогенном мочевом пузыре. Интестинальная псевдообструкция: клиника ложной закупорки кишечника, обусловленная расстройствами симпатической иннервации, наиболее распространена при мелкоклеточном раке легкого, может сопутствовать тимоме. У больных увеличен живот, расширена толстая кишка, отмечаются запоры, исхудание. Диагностическая лапаротомия обычно не выявляет патологических изменений в кишечнике. В основе синдрома лежит патология вегетативных нейронов и волокон мышечной и субмукозной оболочек кишечника, обычно обнаруживаемая при вскрытии. Ортостатическая гипотензия описана при раке легкого и проявляется при постуральной гипотензией и обмороками в положении стоя. Тяжесть клинических проявлений может быть различной: от липотимии в виде ощущения дурноты, головокружения, предчувствия потери сознания в течение 3-4 секунд до развития обмороков и появления негрубых психосенсорных расстройств. Больные, как правило, жалуются на общую слабость, потемнение в глазах, потливость, шум в ушах и голове, неприятные ощущения в эпигастрии, иногда «чувство проваливания» и т.п.

---

Вегетативную невропатию у больных с системными опухолями трудно диагностировать. Она может быть обусловлена вовлечением вегетативных волокон при миелопатии или

периферической невропатии с заинтересованностью пре- или постганглионарных волокон.


НЕРВНО- МЫШЕЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА


Миастенический синдром Ламберта-Итона


Синдром чаще всего встречается при раке легкого (около 1% больных). Даже у пациентов с не диагностированной при жизни опухолью при микроскопическом исследовании аутопсийного материала иногда выявляется рак легкого - преимущественно мелкоклеточный. Значительно реже синдром встречается при раке молочной железы, яичников, прямой кишки, почки, желудка, тимуса, лимфоме, при лейкемии. Нередко нейромышечные нарушения опережают возникновение симптомов, обусловленных опухолью, на несколько месяцев или лет. У 50% пациентов с типичным синдромом

Ламберта-Итона при жизни не удается выявить никакой опухоли.


Синдром проявляется повышенной утомляемостью преимущественно проксимальных мышц, что приводит к изменению походки по миопатическому типу. Постепенно в течение нескольких месяцев происходит генерализация процесса с развитием аналогичных двигательных расстройств в мышцах туловища и рук.


В отличие от миастении слабость уменьшается при локальной физической нагрузке, отмечаются частые вегетативные нарушения, признаки невропатии и специфическая электромиографическая картина. Характерно отчетливое, но значительно меньшее, чем при миастении, улучшение после назначения прозерина и других антихолинестеразных препаратов.


Симптомы дисфункции вегетативной нервной системы встречаются примерно у 80% пациентов. Это сухость во рту и отсутствие слюны, запоры, импотенция. Примерно у 50% больных наблюдается невропатия в виде парестезий в руках и ногах. Сухожильные рефлексы могут быть снижены или отсутствовать. Отмечается относительная сохранность экстраокулярных и бульбарных мышц, однако в отдельных наблюдениях обнаруживается наружная офтальмоплегия.


При электронейромиографии, в отличие от миастении при повторных раздражениях выявляется постепенное возрастание амплитуды сокращений - феномен «врабатывания». Увеличение амплитуды мышечных потенциалов наблюдается также после выполнения физических упражнений. В случае сочетания с нейропатией отмечается снижение скорости проведения по нервам.


---

!!! Иными словами, своеобразие заключается в сочетании миастенического синдрома с синдромом «врабатывания» и изменениями рефлекторной возбудимости пораженных мышечных групп.


Заболевание обусловлено взаимодействием антител с антигеном пресинаптической мембраны, вызывающим нарушение пресинаптического высвобождения ацетилхолина.
Дифференциальную диагностику проводят с миастенией, БМН, карциноматозной полинейропатией, полимиозитом.


Течение заболевания во многом зависит от эффективности лечения опухоли. После ее удаления мышечная слабость быстро исчезает. Однако после операции степень нервномышечного дефекта может нарастать вследствие применения миорелаксантов и анестетиков. У больных мелкоклеточным раком легкого значительное улучшение наблюдалось при комбинированной химиотерапии. Показано использование препаратов, повышающих высвобождение ацетилхолина и устраняющих нарушения нервно-мышечной передачи: гуанидина (20-30 мг/кг в сутки внутрь), 3,4-диаминопиридина (10-20 мг/кг внутривенно), а так же холина хлорида (200 мг/кг в сутки). Уменьшение миастенических симптомов и стабилизация процесса наблюдается через несколько дней, однако из-за выраженных побочных эффектов эти препараты используются редко. Эффективны глюкокортикоиды, назначаемые по обычным схемам, показаны соли кальция и противопоказаны соли магния. Имеется опыт успешного применения плазмафереза, иммуноглобулинов и иммунодепрессивной терапии, но эти мероприятия дают кратковременный эффект.


Паранеопластический синдром «ригидного человека» (stiff-men syndrome)
Это крайне редко встречающийся синдром. Вначале появляется мышечное напряжение аксиальных и проксимальных отделов, ограничивающее нормальное движение и придающее больному позу «одеревеневшего» человека. прогрессирование процесса приводит к общей ригидности мускулатуры. На фоне постоянного повышения мышечного тонуса любые внешние стимулы могут вызвать сильные мышечные болевые спазмы.

Напряжение мышц уменьшается во время сна. Выявляют непостоянное усиление глубоких рефлексов и повышение рефлексов разгибательного типа На электрнейроомиограмме обнаруживаются постоянные разряды нормальных двигательных единиц, примерно одинаково выраженные в покое, во время расслабления, при пассивных и активных движениях (синдром «постоянной мышечной активности»). Полагают, что это связано с дефектом нисходящих стволово-спинальных путей, ингибирующих мышечный тонус и экстероцептивные спинальные рефлексы. Возможно, что в патогенезе заболевания играет роль нарушение ГАМК-эргической передачи, контролирующей эти пути. У 60% больных выявляют сывороточные антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты - ферменту, участвующему в синтезе нейротрансмиттера гамма-аминомасляной кислоты и сконцентрированному в бета-клетках поджелудочной железы и ГАМК-ергических нейронах ЦНС. В сыворотке крови и спинномозговой жидкости определяли аутоантитела к мозговому протеину мол. массой 128 кД, локализующемуся в нейронах и сконцентрированному в синапсах. Описания у онкологических больных единичны. Ригидность смягчается при назначении больших доз реланиума, в некоторых случаях - вальпроевой кислоты, баклофена, тизанидина. Полидерматомиозит и острый мышечный некроз Сочетание этого синдрома с опухолью наблюдается главным образом после 40 лет. В возрасте старше 50 лет вероятность опухоли составляет 71% у мужчин и 24% у женщин. Синдром возникает на фоне опухоли или (чаще) за 1-3 года до ее выявления. Риск развития рака у больных дерматомиозитом сохраняется более 5 лет. Это рак легкого и предстательной железы, молочной железы, яичников, толстой кишки, желудка, лимфомы. Частота рака у больных с истинным полимиозитом составляет 20%. Синдром характеризуется постепенно прогрессирующей мышечной слабостью, вовлекающей проксимальную мускулатуру. Лицевые мышцы обычно не страдают, а мышечные атрофии, которые необходимо отличать от атрофий при раковой кахексии, развиваются лишь на поздней стадии. Часто вовлекаются задние шейные мышцы. Рефлексы обычно сохранены, но ослаблены. Уровень мышечных энзимов и СОЭ обычно повышен. На электронейромиограмме неспецифические изменения первичного поражения мышц. При биопсии мышц в 85-90% случаев обнаруживаются воспалительные инфильтраты и некроз мышечных волокон. Встречаются единичные описания случаев полимиозита в сочетании с миастенией, возникших после удаления опухолей. Миопатия с остеодистрофией и остеомаляцией Более чем у 75% больных раком имеются миалгии, слабость, переломы длинных костей, обусловленные остеомаляцией. Резекция опухоли обычно характеризующейся мезенхимальным происхождением, часто приводит к исчезновению костных и нервно-мышечных расстройств. Синдром может встречаться при мелкоклеточном раке легкого, раке предстательной и молочной желез, миеломе, хронической лимфоцитарной лейкемии. Продукция эктопического гормона рассматривается как причина тяжелой гипофосфатемии, почечного фосфатного изнурения и расстройств всасывания фосфатов в гастроинтестинальном тракте. Играет роль и дефект метаболизма витамина D.

---

3. 
   Клиническая картина первичных и метастатических злокачественных опухолей печени. Оптимальные методы современной диагностики ЗНО печени
   

На ранних стадиях болезни, когда размеры новообразования невелики, а осложнения еще не имеют места, диагностика нередко представляет значительные трудности. В то же время в терминальных стадиях она предельно проста. Мнение прежних исследователей о невозможности правильной прижизненной диагностики опухолей печени в настоящее время имеет лишь историческое значение. Применение специальных методов исследования дает возможность не только верифицировать диагноз, но и установить точную топографию и операбельность узла новообразования в печени. Однако нельзя не согласиться с мнением большинства онкологов, что диагноз рака печени представляется в настоящее время наиболее сложным из всех локализаций новообразований. Клинические данные Из клинических данных наиболее важны боли в области печени, чувство давления и тяжести в правом подреберье, появление опухоли в печени, быстрый ее рост, прогрессирующее похудание больного, периодические беспричинные подъемы температуры. Лабораторная диагностика Кроме клинических данных в диагностике используют результаты лабораторных исследований. При всех очаговых поражениях печени происходит уменьшение количества альбуминов и увеличение количества γ-глобулинов в сыворотке крови (гипоальбуминемия, гипер-γ-глобулинемия). При раке печени информативно изучение белкового обмена, который более других подвержен изменениям. Ряд авторов полагает, что для рака печени характерно снижение содержания общего белка, более значительное снижение концентрации альбуминов и повышение γ-глобулиновой фракции. При болезни Боткина содержание α-глобулина снижается, при раке увеличивается. При метастатических опухолях уровень γ-глобулинов увеличивается в еще большей степени. Многие ученые указывают на снижение уровня сахара крови при раке печени, но стойкая гипогликемия отмечается только при достаточно запущенных формах болезни. Другие биохимические показатели изменяются в терминальных стадиях заболевания. Характерно для рака печени легкое возрастание активности трансаминаз в плазме (у 50% больных) и падение протромбинового индекса ниже 75% (у трети больных). Он же подчеркивает наличие увеличения щелочной фосфатазы. Изменения лабораторных данных являются диагностическим подспорьем при раке печени. Большое значение в диагностике гепатоцеллюлярного рака печени имеет определение в крови α-фетопротеина (АФП). Установлено, что положительная реакция на α-фетопротеин наблюдается у 83,8% больных гепатоцеллюлярным раком. Все же отмечаются ложноположительные реакции у больных вторичным раком печени, при болезни Боткина и у некоторых женщин во второй половине беременности, αфетопротеин был обнаружен у 50% больных раком печени в Европе и у 70-80% в Африке, В настоящее время ведутся работы по повышению чувствительности и специфичности указанной реакции. В.Л. Ганнота (1991) при выявлении синдрома злокачественности приводит следующие данные лабораторного компонента этого синдрома: гипер-α-глобулинемия встречается при раке в 90,5%, увеличение СОЭ — в 88,5%; гипоальбуминемия — в 85,7%; гиперфибриногенемия — в

---