Файл: Бланк экзаменационного билета 16 1 Радиоизотопные методы исследования в онкологии. Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию.doc

2. 
   Современные данные о заболеваемости, смертности, запущенности, динамика изменений этих показателей. Факторы риска колоректального рака.
   

Смотреть през по диагностике !

4) Сит задача

Больная 35 лет обратилась в поликлинику с жалобами на изменение цвета, формы и размеров пигментного новообразования на коже передней брюшной стенки. При осмотре выявлен новообразование размером 2,5 см, темнокоричневое, без пушковых волос, с венчиком гиперемии по окружности. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Вопросы: Ваш диагноз? Назначьте план обследования. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

Ваш диагноз?

В данном случае необходимо в первую очередь предполагать меланому кожи с учётом изменений цвета, формы и размеров длительно существующего пигментного невуса. Подозрительным в отношении меланомы является также наличие участков разного цвета и отсутствие волосяного покрова.

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

В первую очередь с пигментными невусами кожи, а также с другими злокачественными образованиями, например пигментированной базальноклеточной карциномой. Любого вида невусы могут имитировать опухоль, так как, врожденные невусы часто имеют ассиметричную форму и большой размер.

Назначьте план обследования

Необходимо проведение УЗИ подмышечных, над-, подключичных, паховых лимфатических узлов, УЗИ органов брюшной полости для исключения метастатического поражения печени, рентгенография органов грудной клетки для исключения метастатического поражения лёгких. В случае отсутствия признаков их поражения, а также отсутствия данных за отдаленное метастазирование необходимо провести широкое хирургическое иссечение участка кожи с пигментным образованием. Материал должен быть обязательно направлен на срочное гистологическое исследование.

---

---

Билет 24

1. Рентгенологический метод диагностики в онкологии. Возможности, эффективность и показания к использованию различных методов рентгенодиагностики при злокачественных опухолях.

ВИЗУАЛИЗАЦИИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Для визуализации, т.е. получения изображения внутренних органов, используются методы из арсенала лучевой диагностики или эндоскопии. Все они характеризуются разными показателями информативности (в %): • точность - способность метода давать правильные заключения;

• 
  чувствительность - способность метода давать положительный результат у лиц с конкретным заболеванием;
  
• 
  специфичность - способность метода давать отрицательный ответ у лиц, не страдающих данным заболеванием.
  

Лучевая диагностика включает в себя методы, основанные на получении изображений, связанных с использованием различного излучения - проходящего через изучаемый объект, излучаемого им или отраженного от него.

Регистрация изображений может осуществляться в аналоговом режиме непосредственно (без компьютерной обработки) и в цифровом режиме (с так называемой цифровой компьютерной обработкой) на дисковых, бумажных и пленочных носителях.

К основным видам лучевой диагностики относятся:

• 
  рентгенодиагностика:
  

• 
  базовая;
  
• 
  рентгеновская КТ (РКТ);
  

• 
  МРТ:
  
• 
  УКТ:
  

- радионуклидная диагностика.

Базовая рентгенодиагностика включает в себя рентгеноскопию

(рентгенотелевизионное просвечивание на аппаратах, оснащенных усилителями рентгеновского изображения - УРИ), флюорографию, рентгенографию и линейную томографию, а также специальные приемы и методики.



Рентгенотелевизионное просвечивание применяется в двух основных областях: при контрастных исследованиях ЖКТ и с целью уточнения состояния дыхательной системы. Во время таких исследований врачом-рентгенологом за экраном рентгеновского аппарата могут выполняться рентгенограммы, называемые прицельными или обзорными - в зависимости от широты охвата изучаемого объекта. Любой вид рентгеноскопии проводится полипозиционно (с изменением положения больного и наклона стола рентгеновского аппарата) и полипроекционно (в разных проекциях прохождения рентгеновского луча через тело больного). Также под рентгенотелевизионным контролем производятся пункционные биопсии и рентгеноэндоскопические процедуры.

---

Рентгеноскопия верхних отделов пищеварительного тракта (глотки, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки) до настоящего времени остается одним из основных методов диагностики злокачественных новообразований этих органов. В современной рентгенодиагностике все 4 перечисленных органа исследуются одновременно. Особое значение имеет возможность обнаружения опухолей с интрамуральным (внутри стенки) или экзоорганным (кнаружи от стенки органа) ростом, а также новообразований соседних органов, которые не видны при эндоскопическом исследовании.

Процедура проводится в 3 этапа: изучение рельефа слизистой оболочки, тугое наполнение и двойное контрастирование. Первая порция бариевой взвеси, принимаемая больным, дает тугое наполнение пищевода и изображение внутреннего рельефа желудка. Как только бариевая взвесь покидает пищевод, становится виден рельеф его слизистой оболочки (продольные складки) в условиях двойного контрастирования (воздух заглатывается физиологически) и потом - спавшегося органа (после прохождения воздуха). Далее врачрентгенолог добивается тугого заполнения полости желудка, для чего требуется 1-2 стакана сульфата бария. Двойное контрастирование желудка достигается приемом специальной газообразующей смеси (лимонная кислота и пищевая сода) или закачиванием воздуха по желудочному зонду. К этому моменту часть бариевой



взвеси через привратник достигает двенадцатиперстной кишки с получением фазы тугого наполнения. Для исследования рельефа слизистой оболочки выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки используется так называемая дозированная компрессия специальным приспособлением (тубусом) на рентгеновском аппарате.

Пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке - единственный метод в арсенале базовой рентгенодиагностики для изучения этого органа. Данная процедура может быть продолжением рентгеноскопии верхних отделов пищеварительного тракта или проводиться самостоятельно. Продвижение контрастной массы по кишке контролируется с помощью рентгеновского просвечивания и обзорной рентгенографии.

Ирригоскопия - контрастное исследование прямой и толстой кишок

(ретроградная контрастная клизма). С помощью аппарата Боброва под контролем рентгеноскопии через прямую кишку вводят бариевую взвесь. По традиционной методике сначала получают тугое заполнение толстой кишки, для чего требуется до 4,5 л контрастной массы. После опорожнения кишечника на рентгенограммах виден рельеф слизистой оболочки. Для двойного контрастирования вновь устанавливают аппарат Боброва и вводят воздух для раздувания петель толстой кишки. На рентгенограммах видны контуры раздутого органа за счет контрастирования его стенок остатками бариевой взвеси. Существует также менее сложная процедура одномоментного двойного контрастирования толстой кишки, при которой попеременно отдельными порциями вводят бариевую взвесь и воздух. Газ, введенный в толстую кишку, расправляет ее петли и как бы прижимает бариевую взвесь к стенкам, за счет чего получается яркая картина внутреннего рельефа и всех анатомических особенностей. На одно исследование требуется до 1,5 л взвеси сульфата бария. Следует отметить, что ирригоскопии должны предшествовать пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия, осуществляемые врачом-проктологом. Злокачественное или иное новообразование может локализоваться именно в этом органе, который плохо виден при ирригоскопии. При нагнетании бариевой взвеси возможен разрыв прямой кишки со всеми вытекающими последствиями; важно, чтобы врачрентгенолог не пропустил этот момент. Отдельного метода под названием «ирригография» не существует (иначе это означало бы заполнение толстой кишки вслепую, без рентгеноскопического

---

контроля), в то же время рентгенограммы толстой кишки по праву называются ирригограммами.

Выявляемые при контрастной рентгеноскопии полых органов ЖКТ основные симптомы рака одинаковы, а именно:

• 
  органическое (стойкое) сужение просвета полого органа с его деформацией; это характерно для инфильтративной формы рака с циркулярным распространением;
  
• 
  дефект наполнения любой формы (отсутствие части изображения органа в месте, занятом опухолью); такие изменения характерны для экзофитно растущих новообразований внутрь просвета органа;
  
• 
  ригидность стенки на ограниченном участке (определяется при тугом наполнении и при двойном контрастировании); за таким признаком чаще всего скрывается инфильтративная форма рака, растущая в стенке органа и кнаружи от него.
  

Прочие симптомы хотя и имеют немаловажное значение, но доступны в основном специалистам с соответствующей подготовкой по рентгенологии. Такие признаки, как аперистальтическая зона, обрыв складок слизистой оболочки, конвергенция и дивергенция складок и другие, при отсутствии явных признаков опухолевого поражения нацеливают врача-рентгенолога на правильное заключение с привлечением особого внимания врачей-эндоскопистов к дополнительному изучению данной зоны. По косвенным рентгенологическим признакам можно предположить наличие опухоли смежного органа (сдавление извне). Классическим симптомом такого рода является развернутость подковы двенадцатиперстной кишки при раке головки поджелудочной железы за счет ее объемного увеличения в сочетании с любым из перечисленных прямых признаков, свидетельствующих о прорастании опухоли в стенку кишки. Достоинствами рентгеноскопии являются:

• 
  оценка функционального состояния органа;
  
• 
  высокая информативность в выявлении эндофитных и экзоорганных опухолей и определении границ новообразований.
  

Рентгеноскопия органов грудной клетки в онкологической практике применяется как дополнительный метод исследования при дифференциальной диагностике.

Врачи-рентгенологи могут применять рентгеноскопию грудной клетки при периферических образованиях в легких, если таковые видны только на прямой рентгенограмме, но не определяются в дру- гих проекциях, - для выбора оптимального среза линейной томографии.

---