Файл: Бланк экзаменационного билета 16 1 Радиоизотопные методы исследования в онкологии. Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию.doc

ранние сроки наблюдается выраженная гиперемия легко ранимой слизистой оболочки (катаральная форма). При эрозивно-язвенной форме лучевого мукоэита кишечника наблюдаются поверхностная деструкция слизистой оболочки (эрозия) или глубжележащих слоев стенки кишки с подрытыми или твердыми краями (язва).При поздних лучевых ректитах и ректосигмоидитах жалобы больных сводятся к наличию постоянного дискомфорта, усиливающегося при дефекации, неустойчивого стула с чередованием запоров и поносов с примесью слизи и крови в кале. Могут быть кровотечения, вплоть до профузных. Лечение Местное - на снижение воспаления и стимуляцию репаративных процессов. В течение 1-й недели назначают очистительные клизмы с теплым раствором отвара ромашки. В течение последующих 2-3 нед в толстую кишку с учетом уровня лучевого повреждения вводят по 50-75 мл 5% р-ра димексида с 30 мг преднизолона (2 раза в сутки). В последующие 2-3 нед назначают масляные микроклизмы (10% мазь метилурацила, масло шиповника или облепихи, рыбий жир, оливковое или подсолнечное масло).

Почки.Поздние повреждения проявляются в виде гипертонии, альбуминурии, функциональной недостаточности почек. Лечение направлено на коррекцию выявленных изменений и носит симптоматический характер.

Мочевой пузырь. Лучевые циститы (катаральные, эрозивно-десквамативные и язвенные) проявляются частыми позывами на мочеиспускание, макрогематурией, резью по ходу уретры, болями в области мочевого пузыря. При лечении лучевых циститов основное внимание следует уделять интенсивной противовоспалительной терапии и стимуляции репаративных процессов.

Противовоспалительное лечение включает назначение уроантибиотиков (невиграмон, палин, гентамицин). Эффективны инстилляции в мочевой пузырь антисептиков (р-ры протеолитичес-ких ферментов, 5% р-р димексида) и средств, стимулирующих репаративные процессы (10% р-р дибунола или метилурацила).

Кровеносные и лимфатические сосуды. ведут к нарушениям регионарной циркуляции дистальное зон облучения и клинически проявляются развитием отека соответственно верхней или нижней конечности. Чаще всего такие зоны повреждения локализуются в подмышечных или пахово-подвздошных областях. Диагностика их не вызывает больших трудностей. При венозном или артериальном нарушении оттока крови методом выбора является консервативное лечение. Лечение же лучевых лимфостазов должно быть превентивным. Развитие слоновости предотвращает своевременное восстановление путей лимфооттока посредством микрохирургического лимфовенозного шунтирования (на нижних конечностях - анастомоз между дистальной половиной лимфатического узла и подкожной веной, на верхней - анастомоз лимфатического сосуда

---

Генетические последствия лучевой терапии. Влияние облучения будущих родителей на возможность развития опухолей у их потомков изучено мало и касается проблемы возможных генетических эффектов излучений на гонады. Гонадные клетки обладают высокой радиочувствительностью, особенно в первые годы жизни. Известно, что однократная поглощенная доза 0,15 Гр может вызывать у взрослого мужчины резкое сокращение количества спермы, а увеличение ее до 12-15 Гр - полную стерильность. Экспериментальные исследования подтверждают наследственную природу радиационных опухолей. Показано, что облучение индуцирует в ДНК сперматозоидов (яйцеклетки) мутации, ведущие к развитию новообразований у потомства. Поэтому необходимо искать эффективные пути защиты гонад, особенно при проведении лучевой терапии детям

Радиоиндуцированный канцерогенез. Уже спустя несколько лет после открытия рентгеновского излучения были отмечены случаи индуцированного рентгеновским облучением рака кожи. Позднее было установлено, что риск развития рака возрастает при дозах до нескольких грей, а при более высоких - уменьшается, что, видимо, связано с гибелью кпеток под действием излучения, а не их мутагенным повреждением (при малых дозах). Между тем международной комиссией по радиационной защите принята рабочая гипотеза о том, что нет дозы, даже малой, которая не была бы сопряжена с риском развития злокачественной опухоли (беспоротовая концепция).

2. Особенности дифференциальной диагностики рака лёгкого. Паранеопластические синдромы при раке лёгкого.
0>

---

Онкология. Паранеопластические синдромы. +

Паранеопластические синдромы- это нарушения, вызванные опухолевым процессом и проявившиеся на расстоянии от опухоли и ее метастазов, т.е. в органах-мишенях.
В настоящее время выделяют следующие основные этиологические факторы и патогенетические механизмы развития паранеопластических синдромов:

1. 
   Воздействие секретированных опухолью биологически активных белков или полипептидов, факторов роста, интерлейкинов, цитокинов, простагландинов, эмбриональных (раково-эмбрионального антигена, или альфа-фетопротеина) и других протеинов, таких как иммуноглобулины, а так же энзимов.

   
2. 
   Образование аутоиммунных и иммунных комплексов, наличие иммунной супрессии.
3. Образование эктопических рецепторов или конкурентное блокирование действия нормальных гормонов биологически неактивными гормонами, продуцированными опухолью.
4. «Запрещенный контакт», при котором освобождаются энзимы или другие продукты, в норме отсутствующие в кровяном русле, но циркулирующие в условиях патологической васкуляризации опухоли или при разрушении базальных мембран, что ведет к развитию антигенных реакций, не соответствующих нормальным физиологическим функциям.
5. Другие причины, в том числе генетически обусловленная восприимчивость к развитию аутоиммунных процессов.

   

Многие годы неврологические паранеопластические синдромы классифицировали в зависимости от наличия симптомов (синдромов) и их локализации. С открытием аутоантител классификация видоизменилась. В ее основу было положено патогенетическое разделение неврологических нарушений на антителопозитивные и антителонегативные синдромы, а некоторые синдромы, считавшиеся ранее паранеопластическими, были выведены из этого раздела.


!!! Так, прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию не рассматривают как истинный паранеопластический синдром, поскольку ее вызывает вирус, нередко проявляющий себя у онкологических больных. Патогенетическая классификация паранеопластических синдромов Антителопозитивные синдромы: миастенический синдром Ламберта-Итона паранеопластический синдром «ригидного человека» (stiff-man) вегетативная невропатия паранеопластическая сенсорная невропатия паранеопластическая энцефаломиелопатия паранеопластическая мозжечковая дегенерация паранеопластический синдром зрительных расстройств паранеопластическая болезнь моторного нейрона периферическая невропатия с микроваскулитом периферических нервов, индуцированным аутоантителами 1.10 паранеопластический опсоклонус Антителонегативные синдромы: подострая некротическая миелопатия периферическая невропатия (сенсомоторная) миопатия с остеодистрофией и остеомаляцией, связанной с опухолью полидерматомиозит и острый мышечный некроз Остановимся подробнее на некоторых синдромах при разных уровнях поражения нервной системы. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА Паранеопластическая мозжечковая дегенерация Синдром отмечен при мелкоклеточном раке легкого, лимфогранулематозе, раке молочной железы, яичников, матки, фаллопиевых труб, гортани, желудка, прямой кишки, меланоме, хондросаркоме. Он может встречаться изолированно, так и в сочетании с энцефаломиелопатией и синдромом Ламберта-Итона. В большинстве случаев предшествует установлению диагноза опухоли. Характеризуется: •прогрессирующим подострым течением •двусторонней симметричной мозжечковой недостаточностью с атаксией туловища и конечностей дизартрией, нистагмом (особенно при взгляде вниз), гипотонией, маятникообразными рефлексами, редко головокружением •больные часто жалуются на двоение в глазах без проявления офтальмопареза •в редких случаях начало болезни острое и напоминает энцефалит или сосудистое заболевание, создавая трудности диагностики у больных с невыявленной опухолью, в результате происходит тяжелая потеря трудоспособности, лишь некоторые из пациентов могут стоять без опоры, разборчиво писать, самостоятельно принимать пищу, вразумительно говорить Картина настолько драматична, что диагноз может быть поставлен клинически. !!! Учитывая распространенность синдрома (более 25% больных раком легкого имеют мозжечковую симптоматику, которую нельзя объяснить другими причинами) и выраженную связь с малигнизацией, его следует предполагать у любого пациента средних лет с мозжечковой дисфункцией. В спинномозговой жидкости наблюдаются лимфоцитарный плеоцитоз, повышенный уровень белка, увеличение концентрации гамма-глобулинов. Компьютерная рентгеновская (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография часто выявляет неспецифическую мозжечковую атрофию, особенно на поздних стадиях заболевания. Диагноз синдрома подтверждается данными патоморфологического исследования, демонстрирующую: •распространенную потерю клеток Пуркинье •демиелинизацию в зубчатом ядре •истончение зернистого и молекулярного слоев мозжечка Развитие синдрома объясняют преимущественно иммунными механизмами. Проводя дифференциальную диагностику синдрома, необходимо учитывать, что подострое течение заболевания, может симулировать мозжечковые формы болезни

---

Крейтцфельда-Якоба, наследственную или спорадическую атаксию, алкогольную мозжечковую дегенерацию. Острые случаи могут напоминать развитие инфарктов в бассейне задних мозговых артерий или энцефалита.


Лечение паранеопластической мозжечковой дегенерации включает как воздействие на опухоль, так и специфическую терапию иммунодепрессантами, кортикостероидами и плазмаферез. Неудача лечения отчасти может быть обусловлена необратимой потерей или повреждением клеток Пуркинье, а также тем, что плазмаферез, снижая уровень аутоантител в сыворотке, не оказывает существенного влияние на их содержание в спинномозговой жидкости.
Паранеопластический опсоклонус


Этот редкий синдром описан также под названиями «острая мозжечковая энцефалопатия» и «осоклонус-миоклонус» («танцующие глаза - танцующие ноги»). Он больше присущ детям с нейробластомой.


Легко диагностируется по наличию быстрых спонтанных крупноамплитудных движений глаз во всех направлениях и, вероятно, обусловлен повреждением клеток ретикулярной формации моста.
Часто сопровождается:


•миоклониями


•беспокойством


•атаксией конечностей и туловища


Встречается значительно реже, чем подострая дегенерация мозжечка, может сопутствовать ей.


Наблюдается при метаболических расстройствах, интоксикациях, энцефалите, опухолях, в том числе нераспознанных.


Синдром описан при раке молочной железы, матки, мочевого пузыря, щитовидной железы.


Паранеопластический синдром зрительных расстройств


Этот редкий синдром прогрессирующего снижения зрения описан под несколькими названиями: «фоторецепторная дегенерация», «ретинопатия, связанная с опухолью», «оптический неврит», «зрительный паранеопластический синдром», «паранеопластическая ретинопатия».


К настоящему времени зрительные нарушения отмечены преимущественно у больных мелкоклеточным раком легкого, единичные случаи встречаются при раке матки, молочной железы, меланоме, немелкоклеточном раке легкого. Предполагают, что синдром развивается при стимуляции опухолью продукции антител к антигенам, общим для опухоли и сетчатки и/или зрительного нерва. Первичным фокусом поражения может быть как наружная сетчатка, так и ретинальные ганглионарные клетки или зрительные нервы.


---

Наблюдают:


•транзиторные эпизоды снижения зрения


•его постоянное прогрессивное снижение


•или то и другое


Слепоте часто предшествуют причудливые зрительные расстройства и ночная слепота.


Характерна специфическая клиническая триада в виде:


•нарушения светочувствительности


•парацентральных круговых скотом


•уменьшение калибра ретинальных артерий при офтальмоскопии


В спинномозговой жидкости повышен уровень IgG.


Наиболее часто данный синдром дифференцируют с лептоменингиальными метастазами рака, вызывающими диффузную инфильтрацию зрительного нерва или хиазмы, без какихлибо изменений при КТ или МРТ, и зрительными нарушениями, обусловленными химиотерапией, либо облучением, если сетчатка или зрительный нерв находились в зоне лечебного поля.


Уменьшение выраженности зрительных расстройств наблюдали у некоторых пациентов при лечении первичной опухоли и приеме кортикостероидов.


Паранеопластическая энцефаломиелопатия


В эту группу объединены лимбическая и стволовая энцефалопатии и миелопатия, являющиеся результатом нейрональной дегенерации и воспалительных изменений в лимбических и стволовых структурах головного мозга, спинном мозге и его корешках.


Лимбическая энцефалопатия:


•характеризуется спутанность сознания, расстройствами памяти, деменцией, депрессией, двигательным возбуждением, состоянием тревоги, припадками


•обусловлена дегенеративными изменениями в таких структурах лимбической системы, как гиппокамп, ядра миндалин, поясная извилина, орбитально-фронтальная область коры головного мозга •начало обычно подострое и может опережать установление диагноза злокачественного новообразования на 2 года •чаще встречается при мелкоклеточном раке легкого, наблюдается при раке уроэпителиального тракта, матки, яичка, лимфогранулематозе, тимоме •синдром следует подозревать у больных средних лет со злокачественными опухолями при быстром ухудшении когнитивных функций (особенно памяти), при этом должны быть исключены такие этиологические факторы, как вирусы, микозы, метаболические нарушения, метастазы в ЦНС •спинномозговая жидкость обычно нормальна, иногда отмечается умеренный лимфоцитарный плеоцитоз и незначительное повышение содержания белка •КТ неинформативна •при МРТ возможно обнаружение отклонение сигнала в обеих височных долях, ядрах миндалины и гипоталамусе •точный диагноз позволяет поставить только аутопсия, выявляющая потерю нейронов гиппокампа и миндалин с микроглиозом и периваскулярными лимфоцитарными образованиями •лечение: сообщалось об улучшении после химиотерапии мелкоклеточного рака легкого, лимфогранулематоза, рака яичка, лучевого лечения тимомы Стволовая энцефалопатия: •обусловлена поражением мозгового ствола и спинного мозга •встречается при раке легкого, молочной железы, матки, проявляется головокружением, дисфагией, дизартрией, нистагмом, диплопией, офтальмопарезом (интра- и супрануклеарным), пароксизмальной атаксией, фасцикуляциями в языке, синдромом «свисающей головы». описаны глухота и центральная гиповентиляция •синдром может сопутствовать лимбической энцефалопатии, подострой мозжечковой дегенерации и опережать установлению диагноза иногда на несколько месяцев •диагноз обычно ставиться на аутопсии Миелопатия: •обусловлена дисфункцией моторного нейрона, проявляющейся слабостью, гипотрофией, фасцикуляциями, гипо- и арефлексией •в отличие от компрессии эпидуральной опухолью миелопатия обычно характеризуется диффузным поражением •в некоторых случаях миелопатия или стволовая энцефалопатия, связанные с поражением клеток передних рогов, протекают аналогично болезни моторного нейрона (БМН) СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА Паранеопластическая болезнь моторного нейрона Вопрос о рассмотрении этого синдрома в группе паранеопластических остается спорным. Причины синдрома точно не установлены Синдром описан при лимфогранулематозе, тимоме, мелкоклеточном раке легкого, раке молочной железы. Характеризуется: •подострым, прогрессирующим течением •отсутствием болей •часто локальной и ассиметричной слабостью по типу поражения нижнего мотонейрона (атрофия, фасцикуляции, сниженные рефлексы) с большим вовлечением ног, чем рук •у некоторых пациентов наблюдаются явные признаки поражения верхнего мотонейрона - гиперрефлексия, рефлекс Бабинского, клонус, квалифицируя нарушения как боковой амиотрофический склероз •чувствительные расстройства, как правило, минимальны В спинномозговой жидкости наблюдается увеличение содержания белка выше 75 мг/дл. Болезнь часто прогрессирует независимо от состояния опухоли и имеет тенденцию к относительно мягкому течению. У некоторых пациентов отмечается самопроизвольное улучшение. Дифференцируют парнеопластическую БМН с лептоменингиальными метастазами, плексопатиями, обусловленными опухолью, с синдромом Гийена-Барре. Подострая некротическая миелопатия Число описанных случаев этого синдрома невелико, в некоторых из них диагноз оставался

---