Файл: Год 2018. Ссылка.pdf

by ВиталЯ
1. Пневмонии. Определение. Классификация. Клинические и инструментальные методы исследования в
диагностике пневмоний. Принципы терапии.
Клинические рекомендации – Внебольничная пневмония. Год – 2018.
Ссылка – http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/
Пневмонии
Группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных
(преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
Классификация:

Внебольничная

Внутрибольничная (нозокомиальная)

Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи (по условиям она внебольничная, но другие возбудители и другой профиль антибиотикорезистентности)
Диагностика:
I. Клиническая диагностика:
- Слабость, потеря аппетита, озноб, ночная потливость
- Сухой кашель -> кашель с мокротой
(слизистой, гнойной, ржавой)
- Боли в грудной клетке
- Одышка
- Бледность кожных покровов, цианоз
- Герпетические высыпания на губах
- Развитие ДН: участие вспомогательной мускулатуры
- Отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании
- Усиление голосового дрожания
- Усиление бронхофонии
- Сухие и влажные хрипы
- Крепитация в фазу начала болезни и стадию разрешения
- Тахикардия, акцент II тона на ЛА
II. Лабораторная диагностика:
1. Общий анализ крови
Данные общего анализа крови не являются специфичными.
Лейкоцитоз >10-12х10 9
/л с повышением уровня нейтрофилов, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение >20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции.
2. Биохимический анализ крови
Обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений.
3. Исследование уровня С-реактивного белка
При концентрации >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%.
Исследование прокальцитонина для рутинного использования не рекомендуется.
4. Исследование плевральной жидкости
5. Культуральное исследование мокроты и других респираторных образцов (серология, ПЦР)
6. Определение антигенов в моче – иммунохроматографически – легионелла, пневмококк
III. Инструментальная диагностика:
1. Обзорная рентгенография органов грудной полости
В передней прямой и боковой проекциях.
2. Пульсоксиметрия с измерением SpO2
Для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии

by ВиталЯ
3. ЭКГ в стандартных отведениях
4. Фибробронхоскопия
Не является обязательным методом исследования.
Для дифференциальной диагностике (туберкулез, обструкция бронха).
5. КТ органов грудной полости
Выполняется только при наличии определенных показаний.
Показания к КТ:
- Отсутствие изменений в легких на рентгеновских снимках у пациента с вероятным диагнозом пневмонии
- Нетипичные для ВП изменения на рентгенограммах
- Рецидивирующая пневмония или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц
Принципы терапии:
Лечение пациентов с ВП предполагает комплекс мероприятий, включающих:
- Назначение АМП
- Адекватную респираторную поддержку
- Применение по показаниям неантибактериальных ЛС
- Профилактику осложнений
2. Пневмонии. Особенности клинической картины в зависимости от этиологического фактора.
1. Пневмококковая пневмония
- Острое начало
- ↑ t тела 39-40

С
- Выраженная интоксикация
- ↑ нейтрофильных лейкоцитов
- Препараты пенициллинового ряда в течение 1-2 дней у большинства больных вызывают ↓ t тела и интоксикации
2. Клебсиелла-пневмония
- Гр- капсульные бактерии
- Встречается у слабых больных, алкоголиков, стариков
- Озноб (t тела редко поднимается до 39

С)
- Резкая слабость
- Одышка
- Адинамия
- Кашель с мокротой (иногда кровянистая, вязкая)
- Плевральная боль
- Локализация чаще в верхней доле
- Формирование абсцесса в первые 3-4 дня болезни
- Небольшое количество хрипов
- Возможно ↓ АД
3. Стафилококковая пневмония
- Летальность 37%
- На фоне или после гриппа
- Образование булл
- Двустороннее поражение
- Острое начало
- ↑ t

- Кашель, боли в грудной клетке
4. Стрептококковая пневмония
- Развивается остро, озноб
- Кашель + мокрота
- Одышка
Редкие формы атипичных пневмоний:
1. Микоплазмы
Пневмония может осложняться мультиформной эритемой, гемолитической анемией, буллезным воспалением барабанной перепонки, энцефалитом и поперечным миелитом.

by ВиталЯ
2. Legionella pneumophila
Пневмония часто сопровождается нарушениями сознания, дисфункцией почек и печени, выраженной гипонатриемией.
3. Histoplasma capsulatum
Пневмония часто сопровождается узловатой эритемой.
4. Хламидии
Пневмония часто сопровождается ангиной, осиплостью голоса, достаточно типичны свистящие хрипы.
5. Пневмоцисты у ВИЧ-инфицированных
Помимо пневмонии, возможно возникновение и других заболеваний, вызванных оппортунистическими возбудителями, таких как легочный и внелегочный туберкулез, стоматит, обусловленный Candida albicans.
6. Вирусы
Первичная вирусная пневмония характеризуется атипичными проявлениями, такими как озноб, лихорадка, сухой непродуктивный кашель и преимущественно внелегочные симптомы.
Грипп, корь и ветряная оспа предрасполагают к вторичным бактериальным пневмониям вследствие нарушения барьерной функции дыхательных путей.
Бактериальная инфекция может проявляться внезапным ухудшением состояния пациента с продолжением или возобновлением озноба, лихорадкой и продуктивным кашлем с гнойной мокротой.
3. Внебольничная пневмония. Определение. Классификация. Этиология. Критерии тяжести, показания к
госпитализации. Выбор антибактериальной терапии на амбулаторном этапе. Принципы терапии в стационаре.
Критерии эффективности антибактериальной терапии.
Внебольничная пневмония
Острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, т.е. вне стационара, или диагносцированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода (отделениях длительного медицинского наблюдения более 14 суток), сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово- инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Классификация:
1. Типичная
Отсутствие выраженных нарушений иммунитета – бактериальная, вирусная, грибковая, микобактериальная, паразитарная.
2. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета
При СПИДе, при прочих заболеваниях и состояниях
3. Аспирационная пневмония / абсцесс легкого
Этиология:

Streptococcus pneumoniae
– 50%
До 25%

Chlamydophila pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Legionella pneumophila
До 5%
Haemophilus influenze, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, другие энтерококки.

by ВиталЯ
NB!
Респираторные вирусы вызывают интерстициальное вирусное поражение легких (это не совсем собственно пневмония. Не вполне удачен термин вирусно-бактериальная пневмония)
Клинические рекомендации – Внебольничная пневмония. Год – 2018.
Ссылка – http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/
Сопутствующие заболевания/факторы риска, ассоциированные с определенными возбудителями ВП:

При бронхоэктазах и муковисцидозе – чаще встречается Pseudomonas aeruginosa

Алкоголизм – пневмококк, анаэробы, клебсиелла

ХОБЛ, курение – пневмококк, гемофильная палочка, Legionella pneumophila

Декомпенсированный диабет – Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus

Несанированная полость рта, локальная бронхиальная обструкция (опухоль, инородное тело) – анаэробы

Внутривенные наркоманы – Staphylococcus aureus, анаэробы

Увлажнители воздуха – легионелла

Эпидемия гриппа – пневмококк, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenze

Вспышка в организованном, закрытом коллективе – Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae
Критерии тяжести, показания к госпитализации:
Балльная оценка факторов риска неблагоприятного прогноза:
Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения по шкале CRB-65:

by ВиталЯ
Выбор антибактериальной терапии на амбулаторном этапе:

Амоксициллин или макролид внутрь

Амоксициллин/квалуланат/сульбактам
+
макролид внутрь
ИЛИ
респираторный фторхинолон внутрь при наличии сопутствующей патологии
Принципы терапии в стационаре:
I. Антибактериальная терапия
1. Нетяжелая пневмония
Амоксициллин/квалуланат/сульбактам/ампициллин/цефтриаксон/эртапенем парантерально
+
макролид внутрь.
Или респираторный фторхинолон внутривенно
2. Тяжелая пневмония
Амоксициллин/квалуланат/цефтриаксон/эртапенем внутривенно
+
макролид внутривенно.
Или респираторный фторхинолон внутривенно
+
цефтриаксон внутривенно
II. Респираторная поддержка
Показана всем пациентам с ВП при РаО
2
<60 мм рт.ст. или SрO
2
<90%
III. Неантибактериальная терапия

Глюкокортикостероиды
При септическом шоке и выраженном системном воспалении, возникшем в результате инфекции и сопровождающемся развитием органных нарушений.

Парентеральные антикоагулянты
При тяжелой ВП повышается риск системных тромбоэмболий.

Антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы)
Для профилактика «стрессовых» язв.

Нестероидные противовоспалительные средства
Может быть рекомендовано только с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов. Назначение их длительным курсом нецелесообразно.

Мукоактивные средства – N-ацетилцистеин и амброксол
Для разжижения и стимуляции выведения мокроты.

Дезинтоксикационная терапия
До снятия выраженного синдром интоксикации
IV. Немедикаментозное лечение
- Щадящий режим
- Полноценное питание
- Обильное питье
- Дыхательные упражнения
Критерии эффективности антибактериальной терапии:
- Стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч.
- Отсутствие интоксикационного синдрома
- Частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН)
- Отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией)
- Количество лейкоцитов в крови <10х10 9
/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%
- Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме ОГП (при ее выполнении в указанные сроки)

by ВиталЯ
4. Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация.
Клиническая картина. Диагностика. Принципы терапии.
Нозокомиальная пневмония
Пневмония, развивающаяся через 48 часов после госпитализации, при отсутствии инкубационного периода на момент поступления.
Этиология:
- Полимикробный характер
- Синегнойная палочка
- Энтеробактерии – кишечная палочка
- Клебсиелла, золотистый стафилококк, кандида, вирусы и тд.
Факторы риска:
- Пожилой возраст
- Кома
- Аспирация, Интубация
- Длительная ИВЛ
- Зондовое питание
- Горизонтально положение
- Операция и анестезия
- ХОБЛ
- ОРДС
Патогенез:
- Аспирация ротоглотки
- Аспирация содержимого пищевода и желудка
- Гематогенное распространение
- Воздух, респираторы, катетеры, микрофлора пациентов
Классификация:
1. Собственно нозокомиальная
2. Вентилятороассоциированная
3. Нозокомиальная у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета (у реципиентов донорских органов, у пациентов, получающих цитостатическую терапию)
Национальные рекомендации – нозокомиальная пневмония у взрослых. Год – 2016.
Ссылка – http://nasci.ru/education/methodical_recommendations
Диагностика:
I. Рентгенологические критерии (любой из признаков на двух рентгенограммах грудной клетки):
1. Новые или прогрессирующие и стойкие инфильтраты
2. Консолидация
3. Кавитация
II. Системные критерии, по крайней мере один из следующих
1. Лихорадка (более 38 °С)
2. Лейкопения (менее 4000 лейкоцитов/мкл) или лейкоцитоз (более 12 000 лейкоцитов/мкл)
3. Для взрослых старше 70 лет измененное психическое состояние, не объяснимое другой причиной
III. Легочные критерии, по крайней мере два из следующих
1. Появление гнойной мокроты, или изменение характера мокроты, или увеличение количества секрета трахеобронхиального дерева, или увеличение потребности в аспирационной санации.
2. Появление или усугубление кашля, диспноэ или тахипноэ
3. Хрипы или бронхиальное дыхание
4. Ухудшение газообмена (дыхательный коэффициент ≤ 240, увеличение потребности в кислороде, увеличение зависимости от респиратора)

by ВиталЯ
Принципы терапии:
1. Эмпирическая антимикробная терапия
С учетом наиболее вероятных возбудителей и локальных данных о структуре и резистентности.
Через 48-72 ч. оценивают клинический ответ на терапию (температура, лейкоциты, показатели оксигенации, рентгенологические данные и др.)
Оценка результатов микробиологических исследований.
2. Деэскалация терапии
Изменение терапии на антибиотики более узкого спектра.
3. Антифунгальная терапия
В случае если развилась микотическая НП (преимущественно у иммунокомпрометированных больных).
5. Пневмонии. Осложнения. Абсцесс легких, критерии диагноза. Лечебная тактика.
Клинические рекомендации – Внебольничная пневмония. Год – 2018.
Ссылка – http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/
Пневмонии
Группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных
(преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
К осложнениям ВП относятся:
- Парапневмонический плеврит
- Эмпиема плевры
- Абсцесс легкого
- ОРДС
- Острая ДН
- Септический шок
- Полиорганная недостаточность
- Ателектазы
- Миокардит
- Нефрит
- Кровохаркание
- Пневмоторакс и др.
- Вторичная бактериемия с гематогенными очагами диссеминации – менингит, абсцессы головного мозга и печени
Абсцесс легкого
Патологический процесс инфекционной этиологии, характеризующийся формированием более или менее ограниченной полости в легочной ткани (>2см в диаметре) вследствие ее некроза и последующего гнойного расплавления.
Диагностика:
1. Жалобы и анамнез

В начальном периоде заболевания:
- Общее недомогание, слабость, озноб
- Кашель со скудной мокротой, иногда – кровохарканье
- Температура тела обычно высокая
- Одышка, обусловленная интоксикацией

Прорыв абсцесса в бронх:
- Внезапное выделение большого количества (полным ртом) зловонной мокроты
- Улучшается состояние больного
- Снижается температура тела
2. Физическое обследование
- Легкий цианоз лица и конечностей

by ВиталЯ
При обширном поражении и вовлечении в процесс плевры:
- Отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания
- Вынужденное положение на больном боку
- Болезненность межреберных промежутков на больной стороне при пальпации
- Перкуторно в начальную фазу на стороне поражения звук может быть несколько укорочен
- Поверхностно расположенные большие опорожнившиеся абсцессы со­провождаются тимпаническим перкуторным звуком
- При аускультации в первый период течения абсцесса выявляют жесткое дыхание, иногда – бронхиальное
- После вскрытия абсцесса можно услышать влажные хрипы различного калибра, бронхиальное и довольно редко – амфорическое дыхание
3. Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях
В первую фазу заболевания – интенсивное инфильтративное затенение различной протяженности.
Во вторую фазу – полость округлой формы с достаточно ровным внутренним контуром и горизонтальным уровнем жидкости.

Компьютерная томография
Позволяет точно определить локализацию полости, наличие в ней даже небольшого количества жидкости, секвестры, оценить вовлечение плевры.

Исследование ФВД
Выявляют смешанные или рестриктивные нарушения вентиляции.
4. Лабораторные исследования
- Общий анализ крови
Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
- Микроскопия мокроты
Обнаруживают нейтрофилы, различные виды бактерий.
Мокрота при стоянии расслаивается:
- Верхний слой – пенистая серозная жидкость
- Средний слой – жидкий, содержит много лейкоцитов, эритроцитов, бактерий (по объему самый значительный)
- Нижний слой - гнойный
Принципы терапии:
1. Эмпирическая антибиотикотерапия

Ингибиторзащищенные пенициллины – амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам.

Цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) с клиндамицином или метронидазолом.

Фторхинолоны с клиндамицином или метронидазолом

Монотерапия карбапенемами
60>