ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 15.08.2021
Просмотров: 1753
Скачиваний: 4
Больная 47 лет поступила в клинику в связи с неправильным поведением и отдельными высказываниями, указывающими на бредовые идеи преследования. Из анамнеза известно, что раннее развитие проходило без особенностей. Выросла в рабочей семье, старшая из двух дочерей. Образование среднее. Замужем никогда не была, всегда проявляла склонность к общественной работе. После школы поступила на электроламповый завод, где проработала всю жизнь. За высокую производительность труда была отмечена наградами и поощрениями. Соматически здорова, почти никогда не обращалась к врачу (кроме нескольких нетяжелых приступов язвенной болезни). Менструации нерегулярные, никаких жалоб в связи с этим не предъявляет. Около полутора лет назад резко снизилась производительность труда: большая партия ламп была забракована. Больную перевели с конвейера в отдел технического контроля. Однако на работе проявляла неловкость, нерасторопность, фактически была беспомощна. Совершенно потеряла интерес к общественной работе. Не выходила из дому. Выглядывая из окна, спрашивала сестру, что это за люди ходят перед домом. Была госпитализирована.
В клинике выглядит растерянной, осторожно наблюдает за другими больными. В отделении всегда повязывает голову платком, надевает сразу несколько кофточек и халат, иногда неправильно застегивает пуговицы. Пытается пользоваться косметикой, но накладывает ее крайне неаккуратно. Систематизированных бредовых идей выявить не удается, однако часто не может найти своих вещей в тумбочке, заявляет: «Это, наверное, кто-нибудь из девочек взял, но я не жадная: пусть берут что хотят». С врачом разговаривает охотно, немного заикается, некоторые слова выговаривает с трудом. Допускает ошибки в простейшем счете, удивляется, что получается неправильный ответ. Считает, что это происходит из-за волнения. При письме в своем имени Лидия дважды написала слог «ди». Не может объяснить простейших пословиц и поговорок, не помнит названий пальцев на руках. Была расстроена, когда узнала, что планируется оформление инвалидности. Утверждала, что ей нужно немного отдохнуть — и тогда она справится с любой работой.
Столь раннее начало заболевания встречается относительно редко, и его обозначают как предстарческое (пресенильное) слабоумие альцгеймеровского типа. Гораздо чаще активный атрофический процесс начинается в старческом возрасте (70—80 лет). Такой вариант болезни называют старческим слабоумием. Психический дефект при этом варианте болезни более грубо выражен. Отмечается нарушение практически всех психических функций: грубые расстройства памяти, интеллекта, расстройства влечений (прожорливость, гиперсексуальность) и полное отсутствие критики (тотальная деменция). Отмечается противоречие между глубоким нарушением мозговых функций и относительным соматическим благополучием. Больные проявляют упорство, поднимают и передвигают тяжелые вещи. Характерны бредовые идеи материального ущерба, конфабуляции, депрессивный, злобный или, наоборот, благодушный фон настроения. Расстройства памяти нарастают в соответствии с законом Рибо. Больные стереотипно вспоминают картины детства (экмнезия — «сдвиг в прошлое»). Неправильно называют свой возраст. Не узнают родных: называют дочь сестрой, внука — «начальником». Амнезия приводит к дезориентировке. Больные не могут оценить ситуацию, встревают в любой разговор, делают замечания, порицают любые действия окружающих, становятся ворчливыми. Днем часто наблюдаются сонливость и пассивность. Вечером больные становятся суетливыми: перебирают старые бумаги, отрывают от одежды тряпки, чтобы связать вещи в узел. Не понимают, что находятся дома, пытаются выйти в дверь (ночные «сборы в дорогу»). Резкое снижение активности может указывать на возникновение соматического заболевания, при этом больные самостоятельно жалоб не высказывают. Смерть наступает через несколько лет, когда к психическим расстройствам присоединяются тяжелые соматические нарушения.
Патологоанатомическая картина старческого слабоумия и болезни Альцгеймера существенно не различается (см. раздел 1.1.3). Это позволило в новейших классификациях рассматривать данные заболевания как единую патологию. При этом описанный Альцгеймером пресенильный психоз рассматривается как атипично рано начавшийся вариант заболевания. Клинический диагноз может быть подтвержден данными рентгеновской компьютерной томографии и МРТ (расширение желудочковой системы, истончение коркового вещества).
Этиология данных расстройств неизвестна. Описаны как случаи семейного наследования (предполагается связь заболевания с аномалией хромосомы 21), так и спорадические (не связанные с наследственностью) варианты болезни. Предполагают, что в патогенезе болезни существенную роль играют накопление амилоида (сенильные бляшки, отложения в стенке сосудов) и снижение функции холинергической системы мозга. Допускают также, что определенную роль может играть и избыточное накопление в мозге соединений алюминия.
Методы этиотропного лечения неизвестны, типичные ноотропные препараты малоэффективны. В качестве заместительной терапии используют ингибиторы холинэстеразы (амиридин, физостигмин, аминостигмин), однако они эффективны лишь при «мягкой» деменции, т.е. на начальных стадиях заболевания. В случае возникновения продуктивной психотической симптоматики (бреда, дисфории, агрессии, помрачения сознания) применяют небольшие дозы нейролептиков типа галоперидола и сонапакса. По общемедицинским показаниям используют также симтоматические средства.
БОЛЕЗНЬ ПИКА [F02.0]
А. Пик описал это заболевание в 1892 г. Как и типичная альцгеймеровская атрофия, оно чаще начинается в пресенильном возрасте (средний возраст начала — 54 года). Это заболевание встречается существенно реже, чем болезнь Альцгеймера. Среди заболевших несколько больше женщин, однако их преобладание не столь существенно. Патологическим субстратом является изолированная атрофия коры, в первую очередь в лобных, реже лобно-височных отделах мозга.
Уже на инициальном этапе ведущими в клинике заболевания являются грубые расстройства личности и мышления, полностью отсутствует критика (тотальное слабоумие), нарушена оценка ситуации, отмечаются расстройства воли и влечений. Автоматизированные навыки (счет, письмо, профессиональные штампы) довольно долго сохраняются. Больные могут читать текст, но осмысление его грубо нарушено. Расстройства памяти появляются значительно позже, чем изменения личности, и не столь грубо выражены, как при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. Поведение чаще характеризуется пассивностью, аспонтанностью. При преобладании поражения преорбитальных отделов коры наблюдаются грубость, сквернословие, гиперсексуальность. Речевая активность снижена, характерны «стоячие симптомы» — постоянное повторение одних и тех же оборотов, суждений, стереотипное совершение довольно сложной последовательности действий. Физическое состояние долгое время остается хорошим, только на поздних этапах возникают нарушения физиологических функций, являющиеся причиной смерти больных. Средняя продолжительность заболевания — 6 лет.
Больной 56 лет, военнослужащий, поступил на лечение по Требованиюродственников в связи с нелепым расторможенным поведением. Из анамнеза известно: в детстве и юности развивался без особенностей, по примеру отца поступил в Высшее военное училище. Женат более 30 лет, два взрослых сына живут отдельно. Всегда был хорошим, работящим мужем, много помогал по дому, умел мастерить. Хорошо продвигался по службе. В последние годы в звании полковника работал преподавателем Военной академии. Курит, алкоголь употребляет умеренно.
В течение последнего года супруга отмечает изменение характера больного: стал улыбчив, непоседлив, бестолков. По многу раз произносит одни и те же шутки, критикует ее работу, однако сам ничего не делает по дому. Правильно выполняет все ее просьбы, но отказывается от деятельности при возникновении малейшего препятствия. Хорошо управляет автомобилем, однако однажды на полном ходу бросил руль и стал внимательно изучать карту. Не мог понять, почему жена ругает его, когда они оказались в кювете.
В отделении улыбчив. Особенно оживляется при общении с женщинами, пытается поцеловать их, делает комплименты. Правильно называет текущий месяц, день недели, год своего рождения, имя врача, однако в разговоре легко отвлекается от темы беседы. Однотипно начинает вспоминать, как «молодым ухаживал за внучкой графа Сандунова». Сожалеет: «Жаль гитары нет — я бы вам спел». Охотно поет и без аккомпанемента одну и ту же частушку, не стесняясь непечатных выражений. Целый день стоит перед окном в ожидании автомобиля, привозяшего пищу в отделение. Через каждые 5 мин подбегает к дверям буфета и спрашивает, не привезли ли обед, хотя через окно мог видеть, что машина не приезжала.
В течение следующего полугодия нарастала пассивность; стал молчалив, проводил день, сидя на постели, равнодушно наблюдал за происходящими вокруг событиями.
Этиология заболевания неизвестна. Патологоанатомическая картина отличается от альцгеймеровской локализацией атрофии. Преобладает симметричная локальная атрофия верхних отделов коры без характерных для болезни Альцгеймера скрученных нейрофибрилл в нейронах (альцгеймеровских клубков) и резкого увеличения числа сенильных (амилоидных) бляшек. Набухшие нейроны содержат аргирофильные тельца Пика; отмечается также разрастание глии.
Признаки атрофии могут быть обнаружены при компьютерной томографии и МРТ в виде расширения желудочков (особенно передних рогов), усиления борозд и внешней гидроцефалии (преимущественно в передних областях большого мозга). Эффективных методов лечения нет. Назначаются симптоматические средства для коррекции поведения (нейролептики).
ДРУГИЕ АТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
При болезни Паркинсона и хорее Гентингтона ведущей является неврологическая симптоматика, деменция появляется несколько позже.
Хорея Гентингтона [F02.2] — наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу (патологический ген расположен в коротком плече хромосомы 4). Средний возраст к моменту возникновения заболевания 43—44 года, однако часто задолго до манифестации заболевания отмечаются признаки неврологической дисфункции и личностная патология. Лишь у 1/3 больных психические расстройства появляются одновременно с неврологическими или предшествуют им. Чаще же на первый план выступают гиперкинезы. Слабоумие нарастает не столь катастрофично, долго сохраняется работоспособность. Автоматизированные действия выполняются больными хорошо, но из-за неспособности ориентироваться в новой ситуации и резкого снижения внимания эффективность труда снижается. На отдаленном этапе (и не у всех больных) развиваются благодушие, эйфория, аспонтанность. Длительность заболевания в среднем 12—15 лет, однако в 1/3 случаев наблюдается большая продолжительность жизни. Для лечения гиперкинезов применяют нейролептики (галоперидол) и метилдопа, однако их эффект лишь временный.
Болезнь Паркинсона [F02.3] начинается в 50—60 лет. Дегенерация в первую очередь захватывает substantia nigra. Ведущей является неврологическая симптоматика, тремор, акинезия, гипертонус и ригидность мышц, а интеллектуальный дефект выражен лишь у 30—40 % больных. Характерны подозрительность, раздражительность, склонность к повторениям, назойливость (акайрия). Также отмечаются нарушения памяти, снижение уровня суждений. Для лечения применяют М-холи-нолитики, леводопу, витамин В6.
2 Биполярлы аффективті бұзылыстар(маниакальді-депрессивті психоз)
МДП-бұл этиологиясы анықталмаған,ұстама тәрізді,айқын эмоционалды бұзылыстармен көрінетін психикалық ауру. Ереже бойынша ол бұзылыстар өткеннен кейін науқастың дертті күйгедейінгі өзіне тән психикалық жағдайы толық қалпына келеді ж/е тұлғаөзгерістері п.болпайды.
Клиникасы: негізгі көрінісі депрессивті ж/е маниакалді көрініс б.т. өзіне тән клиникалық көріністер:эмоционалды өзгерістер, интелектуалды үрдістер ағымының қарқынды ж/е белгілі бір психомоторлық құбылыстар. Депрессивті күйде науқастың көңіл күйі төмен,барлық психикалық үрдістер ағымы, қимылдық көріністер баяулаған.МДП салыстырмалы түрде кеш дамиды, науқастың орта жасы 35-40жас. Әйелдер хиі шалдығады.
Депрессивті күйлер: алғашында физикалық бұзылыстар басымдылығымен,кейіе психикалық бұзылыстардыңда басым болуымен жалпы дискамфорт сезімімен басталады. Кейін жүрек аймағында, көкірек тұында физикалық мұң сезіммен төмен көңіл-күй дамиды. Олардың ойлау қабілетінің баяулағандығын, болыи жатқан жағдайлармен құбылыстарды түсінудегі қиындықтар п.б. науқас бет ажары мұңды, қозғалыстары мен өзі баяулаған. Депрессивті күйлер бақада психопотологиялық өзгерістермен қатар жүреді.
Маниакальді күйлер:жоғары сөзшендік, әрекеттілік, белсенділік артуымен сипатталады, горманиакальді аффект көрініс береді, мұндай күйдегі нуақастар ерекше ішкі шабытты сезінеді, олар көңілді, жиі күледі, күшті тәбеттерімен ерекшеленеді, аз ұйықтайды, тәулігіне 5 сағат ұйықтасад өзін сергек, қуатты сезінеді.
Этиология ж/е патогенез: аффективті психоздармен тұқым қуалау ауырлығына үлкен мән береді. Ол монозиготалы егіздерде жиі кездеседі ж/е әйелдерде,
Емі,профилактикасы: маниакальді қозуды басу үшін түрлі нейролептиктер таблетка ж/е инекция ретінде. Депрессия кезінде анти депрессанттар,моноаминоксидазп ингибиторлары тиімді,үрейлі депрессия кезінде транквилизаторлық әсері бар антадепресанттар нейролептиктермен бірге беру аффективті. Ең алғашқы профилактикасы генетикалық кеңестілік міндетті болып табылады.
3 Жедел алкогльді интоксикацияның клиникасы.
Акоголизм – алкогльге құштарлықпен,оған психикалық ж/е физикалық тәуелділікпен сипатталатын токсикоманияның ауруы.
Жедел алкогльдік интоксикация деп улану басқада тұрақты бұзылыстармен қатарлас жүмаеген кезде айта аламыз.
Симптомдары ішкен алкогольдің сапасы мен жеген тағамға байланысты болады.Жедел алкогольді уланудың симптомдары:
-
Құсу
-
Жүрек айну
-
Естен тану
-
тремор
Жеңіл дәрежесі – ең алдымен көңіл-күйдің өзгеруімен көрінеді.Адам өзін жеңіл сезініп,жан дүниесінде көтеріңкілік п.б.,өзін ақылды,мықты етіп сезінеді.Осы стадияда рахаттану сезімі мен белсенділігіне ақыл естің төмендеуі мен жұмысқа қабілеттілігінің төмендеуі қосылады,тез шаршап қалатын болады.Пулсь жиілейді,АД жоғарылайды,тыныс алу аздап жиілейді.
Орта дәрежесі – эйфория дамиды,қорқыныш,қамқорлық сезімдері оянады,олар үшін барлық нәрсе жеңіл ж/е қол жетімді болып көрінеді.Масайған адам мақтаншақ,сөзшең болады,түрлі әңгімелерді жоғары дауыспен айтады.Адамдармен қарым қатынас жасағысы кеп құлшынып тұрады,рахаттану болады(блогадушие).
Кейде ішкен адамда көңіл күйінің төмендеуі болады,көңілсіз,жаны нәзіктенеді,жылайды.
Кейде ішкен адам жағдайы заторможенностьпен білінеді,виялый,сонливый,ангімеге араласқысы келмейді,тек сұрақтарға ғана жауап береіп отырады.
Бұл стадияда өз поведениесіне деген критика төмендейді,бірақ айналасында не боп жатқанын біледі.
Өршу дәрежесінде – сөзі анық емес,мағынасыз болады,бір сөзді қайталай беретін болады.Басқаларды тыңдамайды,дұрыс ойлау бұзылып,зейін мен ес төмендеіді.Мас адамдар адамдарды түрлі заттарға ұқсатады,олармен н/се өзімен өзі мағынасыз әңгімелер айта бастайды.Айналасында болып жатқан жағдайларды дұрыс бағалай алмайды.Өзіне сөйлеген сөзерді ол оскарбление ретіндеқабылдайды.Олар терезеден есік деп ойлап секіріп кетуі де мүмкін.Біртіндеп психикалық қозу тежеліп,ұйқышылдық,естің бұлдырлануы дамиды.