Файл: Akusherstvo_i_ginekologia_KhAKhA.docx

Существует еще и другой метод вычисления истинной конъюгаты: наружная конъюгата минус 9 см.

Существует 2 классификации степеней сужености таза. По классификации Литцмана:

• I степень – до 9 см;

• II степень – до 7,5 см;

• II степень – до 5,5 см;

• IV степень – меньше 5,5 см.

При I и II степени возможны естественные роды. При III и IV степени показано кесарево сечение.

По классификации Крассовского разделяют:

• I степень – от 9,5 см до 11 см;

• II степень – от 6,5 см до 9,5 см;

• III степень – меньше 6,5 см.

Ведение родов.

Особенности течения родов требуют особого подхода к их ведению. Женщины с анатомически узким тазом должны быть госпитализированы в акушерский стационар за 2 нед. до родов.

В дородовом отделении беременную тщательно обследуют:

• Уточняют форму и, что очень важно, размеры таза, степень его сужения.

• Определяют положение, предлежание, массу плода, оценивают его состояние.

• Выявляют сопутствующую акушерскую и экстраге-нитальную патологию.

Оценив результаты обследования беременной, выявляют показания для планового кесарева сечения:

1) сужение таза III—IV степени;

2) наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опухолей;

3) наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей;

4) сужение таза I и И степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, неправильным положением плода, перенашиванием беременности, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травмированного ребенка, рубцом на матке.

В остальных случаях роды предоставляются естественному течению.

В I периоде родов при подвижной головке плода роженица должна соблюдать - постельный режим в положении на боку, соответствующем позиции плода, что способствует некоторому усилению родовой деятельности и предупреждает несвоевременное (раннее) излитие околоплодных вод.

• Тщательное наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием плода, вставлением головки и излитием околоплодных вод помогает своевременно распознать отклонения от нормального течения родового акта и принять соответствующие меры.

• При выявлении первичной слабости родовой деятельности родостимулирующую терапию проводят с особой осторожностью, скрупулезно наблюдая за характером схваток (не усиливая их чрезмерно!), вставлением и продвижением головки плода, состоянием нижнего сегмента матки и, главное, за состоянием внутриутробного плода.

• Если произойдет излитие околоплодных вод, необходимо срочно произвести влагалищное обследование для своевременной диагностики возможного выпадения пуповины. Обнаружив во влагалище пульсирующие петли пуповины, акушер, не вынимая руки, отодвигает головку вверх от входа в таз; роженица переводится в операционную для срочного кесарева сечения. Такие действия врача предупреждают сдавление пуповины между костями малого таза и головкой плода и сохраняют ему жизнь.

Особая ответственность ложится на акушера при ведении периода изгнания. Хотя известно, что роды через естественные родовые пути с благоприятным исходом для матери и плода возможны у 80% женщин с I степенью сужения таза и у 60% со II степенью, а помощь врача ограничивается обязательной перинеотомией, остается значительная часть рожениц, у которых выявляются затруднения или невозможность родоразрешения через естественные родовые пути.

Чтобы сохранить здоровье матери и ребенка, необходимо своевременно диагностировать степень выраженности клинического несоответствия таза головке плода. Роды могут закончиться благополучно при относительном несоответствии, признаками которого являются особенности вставления головки и биомеханизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза, хорошая конфигурация головки. Эти признаки определяют при влагалищном обследовании.

Если в процессе наблюдения за роженицей появляются признаки абсолютного несоответствия, то роды необходимо срочно закончить операцией кесарева сечения. К таким признакам относятся:

1) отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности;

2) задержка мочеиспускания или появление примеси крови в моче;

3) появление отека шейки матки, симулирующего неполное раскрытие;

4) появление потуг при высоко стоящей головке;

5) положительный признак Вастена.

Для решения вопроса об оперативном родоразрешении не обязательно наличие всех признаков несоответствия, достаточно двух-трех в разных сочетаниях, чтобы кесарево сечение оказалось своевременным, а исход для матери и ребенка — благополучным.

Одним из таких простых и достаточно информативных признаков является признак Вастена. Оценка его производится при полном раскрытии шейки матки, излитии околоплодных вод и прижатой головке. Определяют угол между головкой плода и лобковым сочленением роженицы.

Если угол обращен вниз, то признак Вастена считается положительным: роды через естественные пути невозможны. Если угол обращен вверх, то признак Вастена отрицательный: роды через естественные родовые пути возможны. Если лобковое сочленение и головка находятся в одной плоскости, то признак Вастена — «вровень»: самостоятельные роды возможны при хорошей родовой деятельности и достаточной конфигурабельности головки плода.

Среди показаний для кесарева сечения при узком тазе, кроме диспропорции размеров плода и таза матери, имеют значение слабость родовой деятельности и гипоксия плода. Слабость сократительной деятельности нередко осложняет роды при узком тазе, а назначение сокращающих матку средств ограничивается опасностью разрыва матки, поэтому расширяются показания к абдоминальному ро-доразрешению. Прохождение плода по родовому пути при сужении таза представляет для плода большую трудность, проделать его без родовой травмы плод, находящийся в состоянии гипоксии, не может. Поэтому в его интересах показано кесарево сечение.

Таким образом, ведение родов у женщин с узким тазом представляет собой большую сложность для акушера.

41. Обструкция в родах. Причины. Тактика ведения.

Причиной обструкции в родах может стать узкий таз. Необходимо различать два понятия: анатомически и клинически узкий таз.

Анатомически узкий таз – это таз в котором имеются явные анатомические качественные (архитектура) или количественные (размеры) изменения. Если сужение таза невелико, а плод небольшой, анатомически узкий таз может оказаться полноценным в функциональном отношении и не препятствовать естественному родоразрешению. Если размеры плода не соответствуют размерам таза, то такой таз является не только анатомически, но и клинически (функционально) узким.

К клиническому узкому тазу относят с нормальными размерами и формой, который при крупном плоде и (или) неправильных вставлениях головки оказывается функционально неполноценным.

Причинами формирования анатомически узкого таза являются недостаточное питание или чрезмерные физические нагрузки в детском возрасте, рахит, травмы, туберкулез, полиомиелит. Способствуют этому нарушения гормонального статуса в период полового созревания: эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его окостенение, андрогены — рост скелета и таза в длину.

Особенности течения родов требуют особого подхода к их ведению. Женщины с анатомически узким тазом должны быть госпитализированы в акушерский стационар за 2 нед. до родов. В дородовом отделении беременную тщательно обследуют. Уточняют форму и, что очень важно, размеры таза, степень его сужения. Определяют положение, предлежание, массу плода, оценивают его состояние. Выявляют сопутствующую акушерскую и экстраге-нитальную патологию.

Оценив результаты обследования беременной, выявляют показания для планового кесарева сечения:

1) сужение таза III—IV степени;

2) наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опухолей;

3) наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей;

4) сужение таза I и И степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, неправильным положением плода, перенашиванием беременности, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травмированного ребенка, рубцом на матке.

42. Неудовлетворительный прогресс в родах ( затянувшаяся латентная и активная фазы). Тактика ведения.

Затянувшаяся латентная фаза родов

Латентная фаза родов - это время между началом родовой деятельности и началом активной фазы (подъем кривой, обозначающей раскрытие шейки матки). Средняя продолжительность латентной фазы у первобеременных женщин составляет 8,6 ч, у повторнородящих - 5,3 ч.

О затянувшейся латентной фазе можно говорить в случаях, когда ее продолжительность составляет 20 ч у первородящих и 14 ч - у повторнородящих женщин.

Самым адекватным признаком начала родов необходимо считать сглаживание и раскрытие шейки матки.

Частота. Затянувшаяся латентная фаза наблюдается у 1,45 % первородящих и у 0,33 % повторнородящих женщин.

Причины. Наиболее частым этиологическим фактором (около 50 % случаев), обусловливающим затянувшуюся латентную фазу у первородящих женщин, является раннее и излишнее применение седативных и обезболивающих средств во время родов. В подобных случаях восстановление нормального течения родов обычно происходит после прекращения действия этих лекарственных средств. Второй причиной развития осложнения у первородящих женщин служит недостаточная степень зрелости шейки матки в начале родов. Шейка остается плотной, несглаженной и нераскрытой.

Наиболее распространенная причина затянувшейся латентной фазы у повторнородящих женщин - развитие ложных родов. Если они наблюдаются приблизительно у 10 % первородящих женщин с первоначальным диагнозом затянувшейся латентной фазы, то у многорожавших с тем же диагнозом они отмечаются более чем в 50 % случаев. Различие в частоте ложных родов свидетельствует о том, насколько тяжело установить начало родов у повторнородящих женщин.

Ведение родов при затянувшейся латентной фазе родов

Существует два подхода к ведению беременных с затянувшейся латентной фазой:

1) соблюдение покоя

2) стимуляция родовой деятельности окситоцином.

Оба метода позволяют получить приблизительно одинаковые результаты, помогая устранить имеющиеся нарушения родовой деятельности примерно в 85 % случаев.

При выборе метода ведения необходимо учитывать степень усталости и беспокойства роженицы, главную причину данного осложнения (передозировка седативных средств, незрелая шейка матки), а также предпочтительность использования того или другого метода как для матери, так и для акушера.

Если решено избрать методом ведения соблюдение покоя (лечебный сон), беременной следует внутримышечно ввести 0,015 г морфина с последующим назначением секобарбитала.

Затянувшаяся активная фаза родов

Затянувшаяся активная фаза родов - характеризуется замедленным раскрытием шейки матки. При этом скорость раскрытия составляет менее 1,2 см/ч у первородящих и менее 1,5 см/ч - у многорожавших женщин.

Диагностика. Для постановки диагноза затянувшейся активной фазы необходимо наличие следующих условий.

• Роженица должна находиться в активной фазе родов. Иногда при латентной фазе/родов с раскрытием шейки на 3-4 см может быть ошибочно поставлен диагноз затянувшейся активной фазы, когда еще не зарегистрирован подъем кривой, характеризующий начало активной фазы родов.

• Родовая деятельность у роженицы еще не должна достигнуть фазы замедления. Иногда путают затянувшуюся фазу замедления (нарушение, обусловленное остановкой) и затянувшуюся активную фазу (расстройство, связанное с увеличением продолжительности). Это особенно часто наблюдается при комбинированных аномалиях родовой деятельности (например, продолжительная активная фаза и затянувшаяся фаза замедления). Однако подобной путаницы не произойдет, если внимательно оценить показатели кривой, характеризующей процесс родов. В то же время для нарушения, связанного с увеличением продолжительности, характерно медленное раскрытие шейки матки, приводящее к изменению всей продолжительности активной фазы.

• У роженицы должно быть произведено как минимум два влагалищных исследования с перерывом в 1 ч. Однако более точный диагноз можно поставить в том случае, если определение степени раскрытия шейки основывается на партограмме, построенной с учетом данных 3 или 4 влагалищных исследований, выполненных в течение 3-4-часового периода.

Частота. Продолжительная активная фаза наблюдается приблизительно в 2-4 % случаев родов. Более чем в 70 % эта аномалия встречается в сочетании с остановкой родов или с затянувшейся латентной фазой.

Причины. Наиболее частыми этиологическими факторами являются излишнее применение седативных средств, проводниковая анестезия, неправильное предлежание плода, а также несоответствие размеров плода тазу роженицы. Диспропорция встречается в 28,1 % случаев. В 70,6 % случаев обнаруживается поперечное стояние стреловидного шва или предлежание плода с затылком, обращенным кзади.

Ведение затянувшейся активной фазы

Лечение женщин с затянувшейся активной фазой зависит от лежащей в основе этого причины. Поскольку несоответствие между размерами плода и таза роженицы отмечается весьма часто, следует прежде всего заподозрить его наличие и провести клиническую оценку данного соотношения до начала терапевтических мероприятий.

• Если желают узнать, пройдет ли головка через таз, в конце беременности время от времени делают попытку применить вдавливание головки по способу Мюллера. С этой целью наружной рукой сильно вдавливают головку во вход в таз, а внутренней - определяют, в состоянии ли она вступить в тазовый вход (в американской литературе этот прием описывается как Hillis-Miiller). При установлении нормальных размеров, следует обсудить роль возможного излишнего применения седативных средств или анестезии, а также неправильного предлежания плода.

• Если вероятной причиной является излишнее применение седативных средств или анестезии, следует выждать, пока не закончится их действие и, следовательно, самостоятельно устранится фактор, вызвавший угнетение родовой деятельности. При установлении несоответствия (по данным пельвиметрии) следует произвести кесарево сечение.

• Часто при затянувшейся активной фазе выявление причинного фактора не представляется возможным. Размеры таза нормальные, при приеме Мюллера отмечается четкое опускание предлежащей части плода, положение головки плода нормальное и не установлено влияния каких-либо факторов, тормозящих родовую деятельность. В таких случаях рекомендуют ввести внутриматочный катетер для точного определения характера родовой деятельности и при недостаточной мощности изгоняющих сил матки, необходима осторожная стимуляция окситоцином.

• При нормальных схватках применение окситоцина, амниотомия или лечебный сон не принесут никакого успеха; раскрытие шейки матки будет продолжаться в замедленном темпе вплоть до окончания родов.

• Если затянувшаяся активная фаза является частью комбинированных аномалий родовой деятельности, роженицу следует вести в соответствии с нормами, разработанными для лечения наиболее значительных комбинированных осложнений.

• Так, если у роженицы наряду с затянувшейся активной фазой наблюдается остановка раскрытия шейки матки, ведение родов у нее определяет тактика, разработанная для вторичной остановки раскрытия шейки матки (более серьезная из этих двух аномалий родовой деятельности).