Файл: Akusherstvo_i_ginekologia_KhAKhA.docx

46. Послеродовый эндометрит. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Эндометрит - это воспаление внутреннего слоя матки (эндометрия). 

Причины возникновения.
• нарушение асептики и антисептики
• затяжные роды
• длительный безводный период
• родовая травма матери
• оперативное родоразрешение
• ручное обследование полости матки после родов
• проблемы в финальном этапе родов - отделении плаценты

Клиника.
Легкая форма:
• повышение температуры тела до до 38°С
• ускорение пульса
• матка несколько увеличена и болезненная по ребру, где проходят большие лимфатические сосуды
• выделения длительное время остаются кровяными
• иногда возможна лохиометра - задержка выделений в полости матки
• лейкоцитоз в пределах 9-12 на 10 в 9 степ./л

Тяжелая форма:
• гнойно-резорбтивная лихорадка 
• раннее появление клинических симптомов - на 2-3 день после родов
• изменение общего состояния - появляется слабость, головная боль, нарушение сна, аппетита, боль внизу живота
• матка резко болезненна
• лохии становятся гнойными с ихорозным запахом
• лохиометра переходит в пиометру
• лейкоцитоз - 14-30 на 10 в 9 степ./л, 
• у каждой третьей больной развивается анемия

Диагностика.

• Жалобы пациентки

• Гинекологический осмотр

• Трансвагинальное УЗИ

• Лабораторная диагностика, гистологическое исследование ткани эндометрия.

• Дополнительные исследования при необходимости (гистероскопия и т.д.)

Лечение.

Показана комплексная терапия.

• При задержке выделений в полости матки необходимо провести вакуум-аспирацию или выскабливание.

• При нормальном отделении лохий можно ограничиться расширением цервикального канала для лучшего оттока гноя, а также промывание полости матки растворами антисептиков и антибиотиков.

• Антибактериальная терапия - сочетание двух антибиотиков в максимальной концентрации. Кроме антибиотиков назначаются сульфаниламидные препараты.

• Показано проведение иммунозаместительной и стимулирующей терапии.

• Противовоспалительная терапия включает в себя применение стероидных препаратов.

• При отсутствии эффективности проводимой терапии даже на фоне удовлетворительного самочувствия пациентки, но сохраняющихся клинико-лабораторных признаках воспаления, необходимо решать вопрос об удалении матки. 

47. Послеродовый мастит. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Послеродовой лактационный мастит. Одно из наиболее частых осложнений послеродового периода — лактационный мастит, который встречается в 3— 5% случаев.

Причина высокой заболеваемости связана со «стафилококковым госпитализмом». Проникновение возбудителя происходит через трещины сосков и через молочные ходы. Развитию воспалительного процесса способствует лактостаз.

Клиническая картина. Маститы делятся на серозные, инфильтративные и гнойные.

• Для серозного мастита характерно острое начало на 2—4-й неделе послеродового периода. Повышение температуры тела сопровождается ознобом, появляется боль в молочной железе, слабость, головная боль, разбитость. Молочная железа увеличивается, кожные покровы в области поражения гиперемируются. При правильном лечении воспалительный процесс купируется через 1—2 дня.

• При неадекватной терапии в течение 2—3 дней переходит в инфильтративную форму. Появляется плотный болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована. В зависимости от характера возбудителя, состояния защитных сил организма больной и адекватности проводимой терапии воспалительный инфильтрат либо рассасывается, либо происходит его гнойное расплавление.

Диагностика. Диагноз лактационного мастита обычно не представляет затруднений, устанавливается на основе клинических проявлений.

Лечение. При лактационном мастите проводится комплекс мероприятий: антибактериальная терапия, ликвидация застойных явлений в молочной железе, повышение защитных сил организма родильницы, детоксикация и десенсибилизация.

• Антибактериальную терапию проводят под бактериологическим контролем, помня о возможном действии антибиотиков на ребенка, обычно начинают ее с назначения полусинтетических пенициллинов.

• Снижению застойных явлений в молочной железе способствует тщательное ее опорожнение; для усиления молокоотдачи назначают но-шпу и окситоцин; для снижения продукции молока — парлодел.

• С целью повышения защитных сил организма применяют антистафилококковый гамма-глобулин, гипериммунную антистафилококковую плазму, витаминотерапию.

• При гнойных формах лактационного мастита проводят хирургическое лечение. Кормление ребенка возможно только здоровой грудью.

48. Методы исследования в гинекологии

1. Анамнез.

2. Оценка общего состояния Оценку общего состояния начинают с наружного осмотра. Обращают внимание на рост и массу тела, телосложение, раз­витие жировой ткани, особенности ее распределения. Особое внимание уделяется состоянию кожи. Необходимо обратить внимание на цвет кожных покровов, характер оволосения, акне, повышенную пористость др.

Необходимо исследовать область доступных для пальпа­ции лимфатических узлов. Проводится измерение артериаль­ного давления, частоты пульса, выслушивание легких, перкус­сия и пальпация живота. Тщательно осматриваются молочные железы, визуальный осмотр производится в положении стоя, затем в положении лежа проводится последовательная пальпа­ция подмышечных впадин, наружных и внутренних квадран­тов железы.

3.Осмотр наружных половых органов. Обращают внима­ние на характер и степень оволосения, развитие малых и боль­ших половых губ, зияние половой щели. При осмотре отмеча­ют наличие воспалительных патологических процессов, язв, опухолей, варикозного расширения вен, выделений из влага­лища или прямой кишки. Предлагают женщине потужиться, при этом определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.

4.Осмотр при помощи зер­кал. Исследование про­водится до влагалищного би­мануального (двуручного) ис­следования, так как последнее может изменить картину пато­логического процесса. Приме­няются створчатые или ложко­образные зеркала. Створчатое зеркало осторожно вводится в сомкнутом состоянии на всю длину влагалища, предваритель­но раздвинув левой рукой малые половые губы. Если использу­ется ложкообразное зеркало, то дополнительно вводится подъ­емник, приподнимающий пере­днюю стенку влагалища. Обна­жив шейку матки, осматривают ее, отмечая при этом цвет сли­зистой, характер секрета,"форму шейки матки, наличие язв, рубцов, полипов, опухолей, свищей и др. После визуального осмотра берут мазки для бактерио-скопического и цитологического исследования.

5.Влагалищное (бимануальное)  исследование. Проведение этого исследования дает ценные данные о состо­янии внутренних половых органов. Оно должно проводиться с соблюдением всех требовании асептики и антисептики. При исследовании пальцы правой руки должны находиться во вла­галище, а левая рука располагается на передней брюшной стен­ке, ладонью вниз. Последовательно производят пальпацию матки, определяя при этом ее положение, смещение по гори­зонтальной и вертикальной оси, консистенцию и величину. За­тем производят пальпацию придатков матки, для чего пальцы правой руки, находящейся во влагалище, перемещают в левый, а затем в правый свод, а наружную руку — на соответствую­щую пахово-подвздошную область. Матка при пальпации имеет грушевидную форму, гладкую поверхность, легко сме­щается во всех направлениях, при пальпации безболезненна. В норме трубы и яичники не определяются, при определении в этой области образований необходимо их идентифицировать на воспалительные, опухолевидные, что зачастую требует до­полнительных или специальных методов исследования.

Данные влагалищного исследования позволяют диагности­ровать наличие опухолей матки, образований маточных труб и опухолей яичников. Нельзя забывать, что для правильной диагностики важно не столько наличие отдельных симптомов, сколько обнаружение их в комплексе с другими признаками болезни.

6.Бактериоскопическое исследование. Его применяют для диагностики воспалительных заболеваний, и результаты его позволяет установить разновидность возбудителя. Бакте­риоскопия дает возможность определить степень чистоты вла­галища, что необходимо перед любыми диагностическими ма­нипуляциями и гинекологическими операциями. Материал на бактериоскопическое исследование берут ложечкой Фолькма-на из уретры, цервикального канала, заднего свода влагали­ща. Перед исследованием нельзя проводить обработку стенок влагалища дезинфицирующими средствами, спринцевать или вводить лекарственные средства. Мазок лучше брать до моче­испускания. Из уретры мазок берут ложечкой Фолькмана уз­ким концом или желобоватым зондом после предварительного массажа уретры сзади наперед, прижимая уретру к лону до по­лучения капли отделяемого, которую наносят на предметное стекло с маркировкой тонким слоем. Мазок из цервикального канала берут после обнажения шейки матки в зеркалах ложеч­кой Фолькмана широким концом или зондом. Каждый мазок берут отдельным инструментом, нанося тонким слоем на два предметных стекла. В соответствии с характером мазка разли­чают четыре степени чистоты влагалищного содержимого:

Iстепень чистоты.В мазке определяются единичные лейко­циты (не более 5 в поле зрения), влагалищные бациллы (палоч­ки Дедерлеина) и плоский эпителий. Реакция кислая.

IIстепень чистоты.В мазке определяются лейкоциты (не более 10-15 в поле зрения), наряду с палочками Дедерлеина определяются единичные кокки, эпителиальные клетки. Реак­ция кислая.

IIIстепень чистоты.В мазке 30-40 лейкоцитов, влагалищ­ные бациллы не определяются, преобладают различные кокки. Реакция слабощелочная.

IVстепень чистоты.Влагалищных бацилл нет, много па­тогенных микробов вплоть до специфических — гонококков, трихомонад и др. Реакция щелочная.

I—IIстепени чистоты считаются нормой. Все виды опера­тивных и инструментальных вмешательств в гинекологии должны проводиться при наличии таких мазков. IIIи IVсте­пень чистоты сопутствуют патологическому процессу и тре­буют лечения.

7.Цитологическое исследование. Производится для ран­него выявления рака. Мазки берут с поверхности шейки или из цервикального канала. Цитологическому исследованию подвергается также материал, полученный путем пункции из объемных образований, или аспират из полости матки. Мате­риал наносят на предметное стекло и высушивают на возду­хе. Массовое цитологическое обследование, проводимое при профилактических осмотрах, позволяет выделить контингент женщин (у которых определяются атипические клетки), нужда­ющихся в более детальном обследовании для исключения или подтверждения рака женских половых органов.

8.Кольпоскопия. Первый эндоскопический метод, нашед­ший широкое применение в гинекологической практике. Диа­гностическая ценность метода очень высока. Этот метод пре­доставляет возможность осмотреть вульву, стенки влагалища и влагалищную часть шейки матки с помощью кольпоскопа, дающего увеличение рассматриваемого объекта в 30-50 раз. Кольпоскопия позволяет выявить ранние формы предопухоле-вых состояний, выбрать участок для биопсии, а также контро­лировать заживление в процессе лечения.

• Простая кольпоскопия. Дает возможность определить форму, величину шейки матки, наружного зева, цвет, ре­льеф слизистой, границу плоского эпителия, покрываю­щего шейку и состояние цилиндрического эпителия.

• Расширенная кольпоскопия. От простой кольпоскопии от­личается тем, что перед осмотром обрабатывают шейку матки 3% раствором уксусной кислоты, которая вызы­вает кратковременный отек эпителия, уменьшение крово­снабжения. Действие продолжается 4 мин. После изуче­ния полученной кольпоскопической картины, проводят пробу Шиллера — смазывание шейки ватным тампоном с 3% раствором Люголя. Йод, содержащийся в раство­ре, окрашивает гликоген в клетках здорового эпителия в темно-коричневый цвет. Патологически измененные клетки при различных дисплазиях шеечного эпителия бедны гликогеном и раствором иода не прокрашива­ются. Таким образом, выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для био­псии шейки матки.

9.Зондирование матки. Метод применяется с диа­гностической целью, чтобы определить проходимость шеечно­го канала, длину полости матки, ее направление, форму полос­ти матки, наличие и расположение субмукозных опухолей мат­ки, двурогость матки или наличие перегородки в её полости.

10.Выскабливание полости матки. Производится с диа­гностической целью для выяснения причины маточных крово­течений, при подозрении на злокачественные опухоли матки, а также для забора гистологического материала из матки по показаниям.

11.Биопсия шейки матки.

Является диагностическим методом, позволяющим свое­временно поставить диагноз, если возникает подозрение на опухолевый процесс шейки матки.

12.Пункция через задний свод влагалища. Это ши­роко распространенный и эффективный метод исследования, с помощью которого с большой долей уверенности можно под­твердить наличие внутрибрюшного кровотечения, а также про­вести анализ отделяемого, полученного при помощи пункции.

13.Ультразвуковое исследование (УЗИ).

14.Гистероскопия (ГС). Основное достоинство метода — воз­можность выявления внутриматочной патологии с помощью оптической системы гистероскопа. Применяют газовую и жидкостную гистероскопию. При газовой ГС осмотр полости мат­ки производят в газовой среде (углекислый газ). Наиболее час­то применяют жидкостную ГС с использованием различных растворов, чаще всего изотонического раствора натрия хло­рида. Большое преимущество этого метода заключается в воз­можности произвести не только осмотр полости матки, но и хирургические манипуляции с последующим контролем (диа­гностическое выскабливание, полипэктомия, «откручивание» миоматозного узла, разъединение синехий и др.). Расширение цервикального канала до № 8-9 расширителями Гегара гаран­тирует свободный отток промывной жидкости и предотвраща­ет попадание кусочков эндометрия в брюшную полость. Показания к проведению гистероскопии:

• маточные кровотечения у женщин любого возраста цик­лического и ациклического характера;

• контроль за терапией гиперпластических состояний;

• подозрение на внутриматочные синехий;

• подозрение на порок развития эндометрия;

• множественные полипы эндометрия и др.

15.Гистеросальпингография (ГСГ). ГСГ давно используется в гинекологии для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаеч­ного процесса в полости малого таза. ГСГ проводят в условиях рентгенологической операционной. Исследование выполняет­ся водными, контрастными препаратами (верографин — 76%, урографин — 76%, уротраст — 76%). Раствор в асептических условиях вводится в полость матки при помощи специального проводника с наконечником, после чего производится рентге­нологический снимок.

16.Лапароскопия

49. Менструальная функция. Регуляция менструальной функции.