ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.08.2021
Просмотров: 1221
Скачиваний: 7
Операции со вскрытием пахового канала разделяются на две группы: направленные на укрепление передней стенки пахового канала, показанные при косых паховых Грыжи, и операции, направленные на укрепление задней стенки пахового канала, эти методы используются при прямых паховых Грыжи.
Операции, укрепляющие переднюю его стенку впереди семенного канатика, имеют несколько методик. Люка-Шампионньер (J. М. М. Lucas-Championniere, 1885) и А. А. Бобров (1892) применили способ, при котором после рассечения апоневроза наружной косой мышцы, изоляции и отсечения грыжевого мешка паховый канал восстанавливают, сшивая верхнемедиальный край рассечённого апоневроза вместе с внутренней косой, поперечной мышцей и поперечной фасцией с паховой связкой и краем нижнелатерального лоскута апоневроза. В 1894 год Жирар (Ch. Girard) предложил пластику пахового канала с подшиванием к паховой складке края внутренней косой и поперечной мышц, затем отдельно внутреннего листка апоневроза наружной косой мышцы, после чего удваивают апоневроз, пришивая край наружной губы его. С. И. Спасокукоцкий (1902) упростил эту методику, пришивая мышцы и медиальный лоскут апоневроза к паховой связке одним швом (рисунок 9). В 1908 год подобный способ предложил Папа (А. Papa). А. В. Мартынов (1926) пришивал к паховой связке только медиальную пластинку апоневроза, не захватывая в шов мышцы, а поверх неё накладывал латеральную пластинку апоневроза. П. А. Герцен (1923) проводил П-образные швы, причём края мышц помещались в желобке верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы. М. А. Кимбаровский (1928) сшивал однородные ткани (апоневроз), используя и мышцы. Для этого сначала прошивают апоневроз наружной косой мышцы, отступя на 1 сантиметров от его края, захватывая первым стежком шва и мышцы, после чего второй раз прошивают апоневроз сзади наперёд у самого края его верхнего лоскута. Через паховую связку проводят верхний конец нитки. После затягивания 4—5 таких швов края мышц фиксируются в апоневротическом жёлобе. С. П. Шиловцев (1952) проводит грыжесечение по Кимбаровскому, но не удаляет грыжевой мешок, а накладывает изнутри мешка на область шейки кисетный шов. При большом грыжевом мешке периферическая часть его выворачивается корнцангом и гофрируется кетгутовым швом.
|
Рис.
11. |
При грыжесечении по поводу прямой паховой Грыжи необходимо укреплять заднюю стенку пахового канала. Наиболее обоснованной операцией является способ Бассини (1884). По рассечении апоневроза наружной косой мышцы вдоль пахового канала выделяют, вскрывают и высоко отсекают грыжевой мешок, культю которого опускают в предбрюшинную клетчатку. По выделении свободного края внутренней косой и поперечной мышц живота приподнимают семенной канатик и под ним пришивают к паховой связке край мышц вместе с поперечной фасцией, снутри захватывают в шов и наружный край влагалища прямой мышцы живота. На образованную заднюю стенку пахового канала укладывают семенной канатик, поверх которого сшивают края апоневроза наружной косой мышцы (рисунок 10). Накладывают швы на кожу.
|
Рис.
10. |
По Шмидену, производят перемещение яичка с семенным канатиком через отверстие во внутренней косой и поперечной мышцах, пришивая их к паховой связке по Бассини, а апоневроз наружной косой мышцы зашивают в виде дупликатуры.
Для больших паховых Грыжи рекомендуется способ Н. И. Кукуджанова (1938), позволяющий восстановить заднюю стенку пахового промежутка с использованием лонной связки, влагалища прямой мышцы живота, апоневроза поперечной мышцы (рисунок 11). Шоулдайс (Е. Shouldice) применяет дупликатуру рассечённой поперечной фасции.
Из способов, при которых паховый канал ликвидируется и создаётся новое ложе для семенного канатика, можно рекомендовать операцию А. П. Крымова (1926), когда грыжевой мешок перемещается по Кохеру, а пластика пахового канала производится путём пришивания к паховой связке верхней губы апоневроза наружной косой мышцы вместе с подлежащими мышцами и перемещением семенного канатика поверх удвоенного апоневроза в подкожную клетчатку.
|
Рис.
9. |
При больших, особенно рецидивных, Грыжи иногда применяют способы операций, при которых производят ауто-, алло-, ксенопластику и эксплантацию (ауто-, гомо-, гетеро и аллопластику) для укрепления передней или задней стенок пахового канала (рисунок 12).
Наиболее распространенными синтетическими материалами, применяемыми для пластики, являются найлон, лавсан и дедерон.
При внутрибрюшинных способах грыжесечения после лапаротомии устье мешка выделяют, пересекают и зашивают, а мешок или оставляют, или удаляют со стороны брюшной полости. При комбинации внутрибрюшинного и внебрюшинного способов грыжесечения операцию производят или одним разрезом (герниолапаротомия), или из отдельных разрезов в паховой области и лапаротомного.
|
Рис.
12. |
Способы обработки грыжевого мешка различны. При тонком мешке, спаянном с элементами семенного канатика, в частности при врождённой паховой Грыжи, лучше, выделив мешок у шейки, наложить на неё кисетный шов и по отсечении не удалять периферический участок, а рассечь его, вывернув наизнанку. При неспущенном яичке надо низвести его в мошонку (смотри полный свод знаний Крипторхизм).
По анкете К. С. Токуева (1965), из 87 клиник СССР паховые Грыжи оперируют по способу Кимбаровского — в 41, по Жирару — Спасокукоцкому — в 23, по Мартынову — в 19, по Жирару — в 5 и по Бассини — в 5. В США [Саммерс (J. Summers), 1950] чаще других применялся способ Бассини.
При операциях по поводу скользящих Грыжи (рисунок 13) мешок вскрывают в самом тонком месте. Следует очень осторожно обращаться с питающими сосудами и не ранить стенку органа, «скользящего» в Грыжи. При скользящих Грыжи слепой и сигмовидной кишок необходимо перитонизировать их. При скользящих Грыжи мочевого пузыря последний вправляют, а грыжевые ворота ушивают изнутри кисетным швом. При обнаружении дивертикула пузыря его резецируют. Очень тяжёлым осложнением является нераспознанное ранение мочевого пузыря во время операции, осложняющееся перитонитом и мочевой инфильтрацией.
После операции больному подвязывают суспензорий и рекомендуют ранние движения в кровати. Если при грыжесечении не производилось операций на кишечнике, то больные после операции получают общий стол. При задержке мочи рекомендуется медикаментозное лечение, а при отсутствии эффекта — катетеризация мочевого пузыря. Швы снимают на 7—8-й день после операции.
Летальность после грыжесечения при неосложнённой паховой Грыжи исчисляется долями процента, и практически операция безопасна, однако после операции нередки рецидивы Грыжи Нагноение раны наблюдается лишь в 0,2% случаев (М. П. Смородина). После резекции сальника иногда бывает эпиплоит. При прошивании нервов наблюдаются невралгии с иррадиацией болей в яичко и бедро.
Осложнением паховой Грыжи является прежде всего развитие в ней ущемления; Н. И. Кукуджанов (1969) указывает на 12—18% этих осложнений. Чаще всего ущемляется тонкая кишка (63—68%), затем сальник (16—20%), толстая кишка (6— 8%), одновременно тонкая и толстая кишка (3—4%), сальник и кишки (4—5%). Некроз кишки вынуждает делать её резекцию у 7—8% больных. Наиболее опасным является пристеночное ущемление кишки, поздняя операция нередко заканчивается перитонитом. Операция ущемлённой паховой Грыжи имеет особенности. Сначала нужно вскрыть грыжевой мешок и осмотреть состояние ущемлённых внутренностей, придерживая их, чтобы они не ускользнули в брюшную полость. Рассечение ущемляющего кольца при косой паховой Грыжи делают в латеральном направлении, помня о нижней надчревной артерии, расположенной вблизи медиального контура грыжевых ворот. При прямой Грыжи по этим же соображениям ущемляющее кольцо рассекают внутрь. Надо помнить о возможности ретроградного ущемления, если в мешке лежат две кишечные петли. При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают с лапаротомии и после резекции кишки всю некротизированную её часть удаляют блоком вместе с грыжевым мешком разрезом в паховой области, оставляя пластику пахового канала на второй момент. Осложнения после грыжесечения при ущемлённой Грыжи наблюдаются чаще, чем при обычной операции. Так, нагноение раны отмечается у 3,2% больных, воспалительные инфильтраты — у 9,2%, пневмонии — у 1,7% (О. А. Ставровская и В. В. Семенов, 1972), перитонит — у 5% и непроходимость кишечника — у 0,7% (А. А. Бочаров, JI. С. Островская, 1935). После операции грыжесечения в течение 2—3 месяцев больным запрещают выполнять тяжёлую физическую работу.
|
Рис.
13. |
Паховая Грыжи неизбежно прогрессирует в своём развитии, нарушает трудоспособность больных и грозит развитием опасных для жизни осложнений. Поэтому все лица с паховыми грыжами, при отсутствии противопоказаний, подлежат хирургическому лечению. Особенно тщательно надо вести осмотр призывников, и при обнаружении Грыжи их надо направлять на операцию.
Рис.
14.
Схема
аллопластики по Петровскому: имплантат
(i) снизу пришивается к паховой связке
(2), сверху — к внутренней стороне верхнего
лоскута апоневроза наружной косой мышцы
(3); 4 — семенной канатик; 5 — внутренняя
косая мышца; на рисунке справа—имплантат
вшит.
|
Рис.
15. Схема некоторых разновидностей
бедренных грыж: 1 —мышечно-лакунарная;
2 — предсосудистая; 3— сосудисто-лакунарная;
4— гребешковая. |
У женщин паховая Грыжи встречается реже, но ущемление её наблюдается относительно чаще. Нахождение маточной трубы, яичника в грыжевом мешке вызывает боли, усиливающиеся при менструации. Описаны случаи нахождения в грыжевом мешке беременной матки. Правильное распознавание находящихся в грыжевом мешке внутренних половых органов возможно только при влагалищном исследовании. Особенностью операции грыжесечения у женщин является то, что у них наглухо зашивают паховый канал.
Рецидивы паховых грыж после хирургического лечения бывают часто. Частота рецидивов при косых паховых грыжах колеблется в пределах 3—15% , при прямых паховых грыжах частота рецидивов, по данным ряда авторов, составляет 15— 35%. Основными моментами, играющими роль в возникновении рецидива, являются нагноение раны, обширная гематома, неполное удаление грыжевого мешка, повреждение подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов, преждевременная физических нагрузка после операции и другие Причиной более частого рецидивирования прямых паховых Грыжи являются недостаточно надёжное пластическое укрепление области грыжевых ворот, в частности плохое укрепление высокого пахового промежутка, оставление незашитой поперечной фасции и некоторые другие моменты. При операции рецидивной Грыжи все рубцы должны быть иссечены для восстановления анатомических соотношений элементов пахового канала. Способ пластики его выбирают в зависимости от сохранности тканей и вида Грыжи, особенно рекомендуется способ Н. И. Кукуджанова. При больших рецидивных Грыжи и невозможности надёжной пластики местными тканями применяют аллопластику (рисунок 14) с укреплением слабого места брюшной стенки лоскутом из синтетического материала (Б. В. Петровский, 1958). При многократно рецидивирующей Грыжи для создания новой паховой связки рекомендуют использовать гетерогенную брюшину. Большинство хирургов удлиняет срок пребывания в постели после операции при рецидивных Грыжи до 2 недель.
Бедренная грыжа (hernia cruralis, s. femoralis) занимает по частоте второе место после паховых. Чаще встречается у женщин в возрасте 40—60 лет.
Предрасположением к образованию бедренной Грыжи является увеличение размеров и анатомическая слабость глубокого бедренного кольца, так как при увеличении промежутка между бедренной веной и лакунарной связкой уменьшается прочность этой области. Вследствие большей ширины таза эти особенности больше выражены у женщины. Наличие дивертикула брюшины в бедренном канале (смотри полный свод знаний), в который опускаются внутренности, создаёт условия для быстрого развития бедренной Грыжи
А. П. Крымов различает три разновидности бедренной Грыжи: 1) выходящая через сосудистую лакуну — сосудисто-лакунарная Грыжи (рисунок 15,3); 2) проходящая через лакунарную связку — грыжа Ложье; 3) Грыжи, проходящая через мышечную лакуну (рисунок 15,1) — грыжа Гессельбаха (мышечно-лакунарная бедренная Грыжи, спускающаяся во влагалище т. iliopsoas).
В свою очередь сосудисто-лакунарная бедренная Грыжи имеет четыре разновидности. 1. Полная сосудистолакунарная Грыжи, занимающая всю сосудистую лакуну. 2. Грыжи части сосудистой лакуны со следующими вариантами: а) медиальная сосудистолакунарная бедренная Грыжи — наиболее частая разновидность бедренной Грыжи; б) межвлагалищная сосудисто-лакунарная бедренная Грыжи, выходящая между бедренными сосудами и попадающая в их влагалище; в) боковая сосудисто-лакунарная Грыжи, выходящая кнаружи от бедренных сосудов. 3. Сосудисто-лакунарная Грыжи, имеющая дивертикул грыжевого мешка или многокамерный мешок, представленная двумя разновидностями: а) предбрюшинной бедренной Грыжи с двухкамерным грыжевым мешком; б) бедренно-паховой Грыжи 4. Гребешковая бедренная Грыжи (рисунок 15,4), описанная Клоке (J. G. Cloquet, 1817 — 1819), располагающаяся под гребешковой (гребенчатой) фасцией.
Нарат (P. A. Narath) выделяет ещё срединную, или предсосудистую, Грыжи (рисунок 15,2). Наиболее частым видом бедренной Грыжи является медиальная, или внутренняя, сосудисто-лакунарная Грыжи, выходящая из брюшной полости между бедренной веной и лакунарной связкой. В большей части случаев грыжевой мешок при бедренной Грыжи покрыт значительным количеством жира, так что выделение его может представить известные трудности. Поверх жира расположена фиброзная пластинка, истончённая fascia cribrosa, поверхностная фасция и кожа. Иногда рядом с мешком лежат липомы. Принято различать три степени развития медиальной сосудисто-лакунарной бедренной Грыжи: 1) полную; 2) неполную, или интерстициальную; 3) начальную. Полная бедренная Грыжи проходит бедренный канал и от глубокого бедренного кольца до anulus saphenus; неполная Грыжи не выходит за пределы поверхностной фасции; начальная Грыжи, трудно определяемая клинически, находится в бедренном кольце.