Файл: Современные аспекты этиологии, клинического проявления и диагностики абсцессов и флегмон околочелюстных тканей верхней челюсти.pdf

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОЛОГИИ, КЛИНИЧЕСКОГО
ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН
ОКОЛОЧЕЛЮСТНЫХ ТКАНЕЙ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Тесевич Л.И., доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии «УО БГМУ»;
Шаповалова В.В.,
клинический ординатор кафедры челюстно-лицевой хирургии «УО БГМУ»;
Рудая Е.В., зав. отделением челюстно-лицевой хирургии (гнойного) «УЗ 11-ая городской клинической больницы г. Минска»;
Ланец И.В., врач отделения челюстно-лицевой хирургии (гнойного) «УЗ 11-ая городской клинической больницы г. Минска»
Шарай М.Ю.,
врач отделения челюстно-лицевой хирургии (гнойного) «УЗ 11-ая городской клинической больницы г. Минска»
Емельянова А.А., врач отделения челюстно-лицевой хирургии (гнойного) «УЗ
11-ая городской клинической больницы г. Минска»
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН
Абсцесс— ограниченный в виде полости гнойный очаг, возникающий в результате гнойного расплавления подслизистой, подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатки, лимфоузлов, мышечной ткани. Отграничение происходит в результате образования вокруггнойного очага стенки из слоя грануляционной ткани. Абсцессы челюстно-лицевой области образуются чаще всего в околочелюстных мягких тканях.
Флегмона — гнойное разлитое воспаление клетчаточного пространства с возможным вовлечением клетчатки, расположенной под кожей, слизистой оболочкой, между мышцами и фасциями.
Для возникновения и дальнейшего развития абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи необходимо сочетание местного и общего факторов.
Местным фактором является аэробная и анаэробная инфекция: стафилококки, стрептококки, энтерококки, диплококки, кишечная,

2
грамположительные и грамотрицательные палочки, протей, реже — микоплазмы, простейшие из семейства трихомонад, спирохет, а также грибов рода Candida. Чаще всего из очага гнойного воспаления высеваются
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridians,
Klebsiella pneumoniae, которые, по своей сути являясь сапрофитными представителями микрофлоры полости рта, в значительной степени адаптированы к защитным иммунным механизмам организма пациента. Кроме того, нарастает тенденция выделения штаммов аэробных и анаэробных микроорганизмов, резистентных к антибиотикам (А.Ю. Миронов с соавт., 1988;
А. А. Бондаровец,
Л. И. Тесевич,
2008;
С. Ф. Писарик,
Л. А. Лунева,
А. А. Бондаровец, 2012; С. И. Миранович, Е. В. Петровский, 2013).
Источниками такой инфекции в челюстно-лицевой области могут служить:

очаг одонтогенного острого, хронического апикального или маргинального периодонтита, одонтогенного периостита и остеомиелита челюстей;

острые или хронические воспалительные болезни слизистой оболочки полости рта, языка (чаще с некротическим компонентом воспаления);

острые или хронические воспалительные процессы в верхнечелюстной пазухе, полости носа;

воспалительные процессы, локализующиеся в больших слюнных железах и их протоках;

воспалительные процессы в миндалинах, аденоидных вегетациях носоглотки, регионарных лимфатических узлах;

воспалительные процессы ушной раковины, наружного, среднего, внутреннего уха (перихондрит, мезо- и эпитимпанит);

фурункулы, карбункулы на коже лица и шеи;

привнесенная вместе с инородными телами внешняя микрофлора (при ранениях мягких и опорных тканей челюстно-лицевой области и шеи).

3
Общими факторами являются снижение иммунологических защитных реакций организма (клеточного и гуморального иммунитетов), расстройство корковой регуляции.
Существенное значение для развития и характера течения гнойно- воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи, что также нужно учитывать в диагностике абсцессов и флегмон и для профилактики возможных более тяжелых осложнений, имеют следующие особенности:
1). У более чем 80 % пациентов с абсцессами и флегмонами челюстно- лицевой области источники инфекции имеют одонтогенную природу.
Видовой состав и вирулентность такой одонтогенной патогенной микрофлоры зависит от многих факторов (в том числе географических и социально-бытовых) и может изменяться с течением времени, особенно на современном этапе, когда остро встал вопрос о рациональном применении антибактериальной терапии в комплексном лечении пациентов с гнойно- воспалительными процессами. Большинство исследований ориентируется на интегральные статистические результаты микробиологического высевания патогенной микрофлоры из очага воспаления при абсцессах и флегмонах и ее чувствительности к антибактериальным препаратам. По нашему же мнению важным является проведение таких исследований также и с учетом этиологического фактора (одонтогенный или неодонтогенный), локализации абсцессов и флегмон (в тканях около верхней или нижней челюстей), путей их распространения (контактный, лимфогенный или гематогенный), количества клетчаточных пространств и областей, вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс (одно, два, три и более), что позволит более индивидуально оценивать результаты микробиологических исследований в зависимости от нозологической формы абсцесса или флегмоны челюстно-лицевой области и более рационально проводить эмпирическую антибактериальную терапию у пациентов с такой патологией.
Проведенный нами анализ результатов микробиологического исследования раневого экссудата у взрослых пациентов с одонтогенными

4
абсцессами и флегмонами околоверхнечелюстных тканей, распространяющихся контактным путем, проходивших стационарное лечение в течение 2018 г. на базе 2-го (гнойного) отделения челюстно- лицевой хирургии
«УЗ 11-ая клиническая больница г. Минска», приведены в таблице 1).
Очевидно, что причинная патогенная микрофлора при возникновении одонтогенных абсцессов в околочелюстных тканях верхней челюсти отличается большим видовым разнообразием, чем при развитии флегмонозного процесса, и поэтому при первичной эмпирической антибактериальной терапии при комплексном лечении таких абсцессов целесообразно назначать антибиотик с более широким спектром действия, чем у пациентов с флегмонами такой локализации. Обращает также на себя внимание, что в 27,9% случаев выделить патогенную микрофлору с использованием стандартных методик клинического и лабораторного микробиологического исследования - не удалось.
В случаях выделения патогенной микрофлоры проводилось исследование ее на чувствительность к антибиотикам, результаты которого приведены в таблицах 2-4. Показательно, что при одонтогенных абсцессах в околочелюстных тканях верхней челюсти наиболее часто выделяемая патогенная микрофлора (Гр+ Streptococcus viridians) оказалась чувствительна к большему количеству исследуемых антибиотиков (7) из большего количества их групп (6), чем при развитии флегмонозного процесса такой локализации (5-6 антибиотиков из 5 групп). Обращает также на себя внимание, что в 25,0% случаев при абсцессах и в 20,0% случаев при флегмонах такой локализации определить чувствительность выделенной патогенной микрофлоры с использованием стандартных методик лабораторного микробиологического исследования - не удалось из-за малого количества выросших колоний (менее
10 3)
. Такие результаты микробиологического исследования свидетельствуют о том, что проблемы назначения эпмирической и этиотропной антибактериальной терапии при комплексном лечении одонтогенных абсцессов и флегмон требуют постоянного динамического контроля и оптимизации, а

5
Таблица 1 - Результаты микробиологического исследования раневого экссудата у стационарных пациентов с одонтогенными абсцессами и флегмонами околоверхнечелюстных тканей, распространяющихся контактным путем, при проведении первичной хирургической обработки гнойного очага
Клинический диагноз
(Шифр по
МКБ-10)
Коли- чество случа- ев
(% от общего коли- чества,
M+m)
Результаты микробиологического исследования раневого экссудата при проведении ПХО гнойного очага
Количество случаев (% от общего количества в группе, M+m)
Патогенная микрофлора
Нор- маль- ная мик- ро- флора
Нет роста
S
taphyloc oc cus aur eus
(Гр
+
)
S
tre ptococ cus pyoge ne s
(Гр +
)
S
tre ptococ cus viridi ans
(Гр +
)
S
taphyloc oc cus epider mi dis
(Гр +
)
Ne iss eria sp
(Гр
-)
C
or yne ba cte rium sp
. (
Гр
-)
Одонтогенный абсцесс околоверхне- челюстного клетчаточного пространства или области
(К12.2)
12
(66,7+
11,4%)
-
1
(8,3+
8,3%)
4
(33,3
+14,2
%)
2
(16,7
+11,2
%)
-
1
(8,3+
8,3%)
2
(16,7
+11,2
%)
2
(16,7
+11,2
%)
Одонтогенная флегмона 1-го околоверхне- челюстного клетчаточного пространства или области
(L03.2)
2
(11,1+
7,6%)
-
-
1
(50,0
+50,0
%)
-
-
-
-
1
(50,0
+50,0
%)
Одонтогенная флегмона 2-х околоверхне- челюстных клетчаточных пространств или областей
(L03.2)
4
(22,2+
10,1%)
1
(25,0
+25,0
%)
-
2
(50,0
+28,9
%)
-
1
(25,0
+25,0
%)
-
-
-
ВСЕГО
18
(100%)
1
(5,5+
5,5%)
1
(5,5+
5,5%)
7
(38,9
+11,8
%)
2
(11,2
+7,6
%)
1
(5,5+
5,5%)
1
(5,5+
5,5%)
2
(11,2
+7,6
%)
3
(16,7
+9,0
%)

6
Таблица 2 – Чувствительность к антибиотикам патогенной микрофлоры, выделенной из раневого экссудата при проведении первичной хирургической обработки гнойного очага у стационарных пациентов с одонтогенными абсцессами околоверхнечелюстных тканей, распространяющихся контактным путем
Вид антибиотика и его группа
Количество случаев чувстви- тельности выде- ленной патоген- ной микрофлоры к антибиотикам,
(% от количества пациентов,
M+m)
Патогенная микрофлора, выделенная из раневого экссудата при проведении ПХО гнойного очага
Количество пациентов, у которых удалось определить чувствительность к антибиотикам высеянной патогенной микрофлоры: n=6
Количество случаев чувствительности (% от общего количества случаев определения чувствительности в группе микрофлоры, M+m)
Strepto- coccus pyogenes
(Гр +)
Strepto- coccus viridians
(Гр +)
Staphylo- coccus epidermidis
(Гр +)
Coryne- bacterium sp.
(Гр -)
1
2
3
4
5
6
Цефазолин
(цефалоспорины)
2 (33,3+21,1%)
-
-
2 (16,7
+11,2%)
-
Цефуроксим
(цефалоспорины)
4 (66,7+21,1%)
1 (20,0
+20,0%)
3 (18,75
+10,1%)
-
-
Левофлоксацин
(фторхинолоны)
2 (33,3+21,1%)
-
2 (12,5
+8,5%)
-
-
Ципрофлоксацин
(фторхинолоны)
2 (33,3+21,1%)
1 (20,0
+20,0%)
1 (6,25
+6,25%)
-
-
Моксифлоксацин
(фторхинолоны)
1 (16,7+16,7%)
-
-
1 (8,3
+8,3%)
-
Амоксициллин
(пенициллины)
4 (66,7+21,1%)
1 (20,0
+20,0%)
3 (18,75
+10,1%)
-
-
Оксациллин
(пенициллины)
2 (33,3+21,1%)
-
-
2 (16,7
+11,2%)
-
Азитромицин
(макролиды)
5 (83,3+16,7%)
1 (20,0
+20,0%)
3 (18,75
+10,1%)
1 (8,3
+8,3%)
-
Амикацин
(аминогликозиды)
2 (33,3+21,1%)
-
-
2 (16,7
+11,2%)
-
Линкомицин
(линкозамины)
1 (16,7+16,7%)
-
-
1 (8,3
+8,3%)
-
Клиндамицин
(линкозамины)
1 (16,7+16,7%)
-
-
1 (8,3
+8,3%)
-
Линезолид
(оксозолидиноны)
2 (33,3+21,1%)
-
-
2 (16,7
+11,2%)
-
Доксициклин
(тетрациклины)
1 (16,7+16,7%)
-
1 (6,25
+6,25%)
-
-
Ванкомицин
(гликопептиды)
4 (66,7+21,1%)
1 (20,0
+20,0%)
3 (18,75
+10,1%)
-
-
Всего количество случаев определения чувствительности выделенной патоген- ной микрофлоры к антибиотикам, (% от общего количества случаев, M+m)
33 (100%)
5 (15,1
+6,2%)
16 (48,5
+8,7%)
12 (36,4
+8,4%)
-

7
Продолжение таблицы 2
1
2
3
4
5
6
Количество пациентов, у которых чувствительность к антибиотикам определить не удалось из-за малого количества колоний
(менее 10 3)
(% от общего количества пациентов, у которых определялась чувствительность микрофлоры, M+m)
2
(25,0+16,3%)
-
1 (12,5
+12,5%)
-
1 (12,5
+12,5%)
Таблица 3 – Чувствительность к антибиотикам патогенной микрофлоры, выделенной из раневого экссудата при проведении первичной хирургической обработки гнойного очага у стационарных пациентов с одонтогенными флегмонами 1-го околоверхнечелюстного клетчаточного пространства или области, распространяющихся контактным путем
Вид антибиотика и его группа
Количество случаев чувст- вительности выделенной патогенной микрофлоры к антибиотикам,
(% от количества пациентов,
M+m)
Патогенная микрофлора, выделенная из раневого экссудата при проведении ПХО гнойного очага
Количество случаев чувствительности (% от общего количества случаев определения чувствительности в группе микрофлоры, M+m)
Количество пациентов, у которых удалось определить чувствительность к антибиотикам высеянной патогенной микрофлоры: n=1
Streptococcus viridians (Гр +)
Цефуроксим (цефалоспорины)
1 (100%)
1 (20,0+20,0%)
Ципрофлоксацин (фторхинолоны)
1 (100%)
1 (20,0+20,0%)
Амоксициллин (пенициллины)
1 (100%)
1 (20,0+20,0%)
Азитромицин (макролиды)
1 (100%)
1 (20,0+20,0%)
Ванкомицин (гликопептиды)
1 (100%)
1 (20,0+20,0%)
Всего количество случаев определения чувствительности выделенной патогенной микрофлоры к антибиотикам, (% от общего количества случаев, M+m)
5 (100%)
5 (100%)
Количество пациентов, у которых чувствительность к антибиотикам определить не удалось из-за малого количества колоний (менее 10 3)
(% от общего количества пациентов, у которых определялась чувствительность микрофлоры, M+m)
-
-

8
Таблица 4 – Чувствительность к антибиотикам патогенной микрофлоры, выделенной из раневого экссудата при проведении первичной хирургической обработки гнойного очага у стационарных пациентов с одонтогенными флегмонами 2-х околоверхнечелюстных клетчаточных пространств или областей, распространяющихся контактным путем
Вид антибиотика и его группа
Количество случаев чувствитель- ности выделен- ной патогенной микрофлоры к антибиотикам,
(% от количества пациентов,
M+m)
Патогенная микрофлора, выделенная из раневого экссудата при проведении ПХО гнойного очага
Количество случаев чувствительности (% от общего количества случаев определения чувствительности в группе микрофлоры,
M+m)
Количество пациентов, у которых удалось определить чувствительность к антибиотикам высеянной патогенной микрофлоры: n=3
Staphylo- coccus aureus
(Гр +)
Strepto- coccus viridians
(Гр +)
Neisseria sp.
(Гр -)
Цефазолин
(цефалоспорины)
1 (33,3
+33,3%)
1 (14,3
+14,3%)
-
-
Цефуроксим
(цефалоспорины)
2 (66,7
+33,3%)
-
2 (22,2
+14,7%)
-
Левофлоксацин
(фторхинолоны)
1 (33,3
+33,3%)
-
1 (11,1
+11,1%)
-
Ципрофлоксацин
(фторхинолоны)
1 (33,3
+33,3%)
-
1 (11,1
+11,1%)
-
Моксифлоксацин
(фторхинолоны)
1 (33,3
+33,3%)
1 (14,3
+14,3%)
-
-
Амоксициллин
(пенициллины)
2 (66,7
+33,3%)
-
2 (22,2
+14,7%)
-
Оксациллин
(пенициллины)
1 (33,3
+33,3%)
1 (14,3
+14,3%)
-
-
Азитромицин
(макролиды)
2 (66,7
+33,3%)
1 (14,2
+14,2%)
1 (11,2
+11,2%)
-
Гентамицин
(аминогликозиды)
1 (33,3
+33,3%)
1 (14,3
+14,3%)
-
-
Клиндамицин
(линкозамины)
1 (33,3
+33,3%)
1 (14,3
+14,3%)
-
-
Ванкомицин
(гликопептиды)
2 (66,7
+33,3%)
-
2 (22,2
+14,7%)
-
Тейкопланин
(гликопептиды)
1 (33,3
+33,3%)
1 (14,3
+14,3%)
-
-
Всего количество случаев определения чувствительности выделенной патогенной микрофлоры к антибиотикам, (% от общего количества случаев, M+m)
16 (100,0%)
7 (43,75
+12,8%)
9 (56,25
+12,8%)
-
Количество пациентов, у которых чувствительность к антибиотикам определить не удалось из-за малого количества колоний (менее 10 3)
(% от общего количества пациентов, у которых определялась чувствитель- ность микрофлоры, M+m)
1 (25,0
+25,0%)
-
-
1 (25,0
+25,0%)

9
также совершенствования стандартных методик лабораторного микробиологического выделения и исследования патогенной микрофлоры из очага гнойного воспаления и внедрения новых методик, направленных на повышение их эффективности, информативности и доступности.
2). В силу особенностей причинной микрофлоры одонтогенные гнойно- воспалительные процессы могут протекать с развитием тяжелых осложнений уже на 3–5-е сутки;
3). Топографо-анатомические особенности строения челюстно-лицевой области и шеи, наличие множества клетчаточных пространств, сообщающихся между собой фасциальными отрогами и сосудисто-нервными пучками, создают возможность для быстрого распространения гнойно-воспалительного процесса контактным путем, а наличие хорошо развитой сети лимфатических и кровеносных сосудов может привести к распространению инфекции по лимфогенному или гематогенному пути;
4). Из-за близкого расположения жизненно важных органов и систем организма (головной мозг, органы дыхания, зрения, слуха, речи, обоняния) существует вероятность их вовлечения в гнойно-воспалительный процесс, что усугубляет тяжесть течения болезни и реально может угрожать жизни пациентов;
5). Интенсивное кровоснабжение тканей челюстно-лицевой области и шеи при адекватно проводимом комплексном лечении позволяет создавать оптимальные условия для заживления раны после купирования острых явлений гнойно-воспалительного процесса (возможность наложения вторичных ранних швов) и ускорить процесс реабилитации пациентов.
В настоящее время одонтогенные абсцессы и флегмоны челюстно- лицевой области чаще наблюдаются у лиц в возрасте 20–50 лет, что связано с наибольшей интенсивностью поражения кариесом зубов. Пик заболеваемости приходится на осенне-весенний период. Развитие и течение острых гнойно- воспалительных заболеваний головы и шеи зависит от концентрации микрофлоры, общих, местных неспецифических и специфических защитных сил организма, состояния его различных органов и систем, а также анатомо-

10
топографических особенностей тканей челюстно-лицевой области. Все перечисленное определяет характер ответной воспалительной реакции
организма: нормергический, гиперергический, гипоергический, анергический.
Если воспалительный процесс развивается бурно, распространяясь на окружающие ткани и сосудистый пучок с образованием тромбозов, обширных отеков, с вовлечением в процесс лимфатических сосудов, узлов и развитием не только обширной местной, но и тяжелой общей реакции организма — речь идет о гиперергической реакции, когда, несмотря на своевременное и рациональное лечение, может наблюдаться летальный исход.
У другой группы пациентов процесс развивается медленнее. При этом воспалительный процесс захватывает меньше тканей, отек бывает ограниченным, общая реакция организма выражается в незначительном повышении температуры, изменении состава периферической крови и т. д., не носит остро выраженного характера. Такая нормергическая реакция на гнойную инфекцию и местный гнойный процесс легче ликвидируется своевременно начатым и адекватным лечением.
У некоторых пациентов местное гнойное заболевание протекает при слабо выраженных местной и общей реакциях. Воспаление в этих случаях ограничивается только локализованным абсцессом, отек окружающих тканей незначительный, лимфангоита, лимфаденита, тромбоза не наблюдается, температура повышается незначительно. Такие процессы со слабо выраженными местными и общими проявлениями — гипоергической реакцией
— лучше поддаются лечению, а у отдельных больных локализованные местные гнойные очаги излечиваются консервативно.
Гнойный процесс может располагаться поверхностно в тканях либо вовлекать в процесс глубжележащие ткани на значительном протяжении. Это приводит к образованию межмышечной флегмоны или к распространению инфекции по подкожной клетчатке, т. е. может вызвать разлитую эпифасциальную флегмону с отслоением и разрушением значительных участков кожных покровов.