Файл: Современные аспекты этиологии, клинического проявления и диагностики абсцессов и флегмон околочелюстных тканей верхней челюсти.pdf

20
заболеваний и микозов (особенно в полости рта), длительного субфибрилитета неясной этиологии, лимфоаденопатий, проведения курсов R- терапии и химиотерапии, наличия опухолевых процессов, перенесенных ранее оперативных вмешательств и характер послеоперационного заживления ран, наличия ранее перенесенных воспалительных заболевания челюстно-лицевой области и их осложнений, аллергологический статус, применение иммунодепрессантов и глюкокортикоидов в лечебных целях.
Г. Выяснить характер работы и профессиональные вредности, связанные с действием химикатов и канцерогенов, облучением, тяжелые травмы и ожоги.
Д. Выявить общие и местные проявления воспаления, провести обследование органов и систем организма пациента. При необходимости привлекать для консультации врачей: невролога, офтальмолога, оториноларинголога, терапевта, гематолога.
Е. Выявлять несоответствия характера, локализации, тяжести воспалительного процесса с характером клинико-лабораторных проявлений в организме пациента. На основании полученных данных провести дифференциальную диагностику гнойно-воспалительных заболеваний смежных областей.
На основе анализа проведенного клинико-лабораторного обследования можно составить индивидуальный комплексный план хирургического и медикаментозного лечения пациента с учетом локализации гнойно- воспалительного процесса челюстно-лицевой области, общего состояния и компенсаторных возможностей организма
КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АБСЦЕССОВ
И ФЛЕГМОН ОТДЕЛЬНЫХ КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ
И ОБЛАСТЕЙ ОКОЛОЧЕЛЮСТНЫХ ТКАНЕЙ ОБЛАСТИ ВЕРХНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ
Сравнительная клинико-анатомическая характеристика поверхностныхи

21
глубокихабсцессов и флегмон околочелюстных тканей области верхней челюсти представлена в таблицах 6 и 7.
Таблица 6- Клинико-анатомическая характеристика поверхностных
абсцессов и флегмон околочелюстных тканей верхней челюсти
Крите-
рии
Клинико-анатомическая характеристика абсцессов и флегмон клетчаточных
пространств и областей
подглазничной
скуловой
щечной
височной
Границы анатоми- ческой области, фасци- ального простран ства
Верхняя- нижний край глазницы;
нижняя - альвеолярный отросток верхней челюсти;
внутренняя – наружный край грушевидного отверстия;
наружняя – скулочелюстной шов;
задняя – передняя поверхность кости верхней челюсти в области клыковой ямки
Соответствует границам скуловой кости:
верхняя

22
Продолжение таблицы 6
Крите-
рии
Клинико-анатомическая характеристика абсцессов и флегмон клетчаточных
пространств и областей
подглазничной
скуловой
щечной
височной
Основ- ные источни- ки и пути инфици- рования
(скуловой, щечной области, бокового отдела носа, околоушно- жевательной, верхнечелюстной пазухи, орбиты).
жевательной, височной).
поднижнечелюстной, подбородочной, околоушно- жевательной, по фасциальным отрогам жирового тела щеки).
пространства).
Местные признаки процесса
Резко выраженная асимметрия лица за счет инфильтрации тканей подглазничной области, отека нижнего века.
Носогубная складка сглажена. Кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена.
Пальпация болезненна, может определяться флюктуация.
Переходная складка верхнего свода преддверия полости рта сглажена, слизистая оболочка гиперемирована
(рис. 1).
Болезненная инфильтрация тканей, отек и гиперемия кожных покровов этой зоны (рис. 2).
При абсцессе более поверхностного клетчаточного пространства (между кожей и щечной мышцей): резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительного инфильтрата тканей щеки. Кожа напряжена, гиперемирована, пальпация болезненна, флюктуация. При абсцессе более глубокого клетчаточного пространства (между слизистой оболочкой и щечной мышцей): асимметрия лица за счет коллатерального отека щеки. Со стороны полости рта- слизистая оболочка щеки напряжена, гиперемирована.
Пальпация болезненна, определяются инфильтрат и флюктуация.
При флегмоне – разлитой инфильтрат этой области с выраженным коллатеральным отеком
(рис. 3).
Асимметрия лица за счет коллатерального отека тканей височной области, гиперемия кожных покровов, паль-пируется болезненный инфильтрат.
При локализации гнойного процесса в подкожно- жировой клетчатке воспалительный инфильтрат часто не имеет четких границ и может распространяться в соседние анатомичес-кие области (лобную, околоушно-жеватель-ную, скуловую, окологлазничную область), тогда как воспалительный инфильтрат при абсцессе и флегмоне подапоневротического, подмышечного клетчаточного пространства вверху ограничен пределами височной области- линией прикрепления височного апоневроза (рис. 4).
При абсцессе межапоневротического пространства воспалительный инфильтрат занимает нижний отдел височной области и имеет четко очерченную границу по скуловой дуге.

23
Рисунок 1 - Флегмона подглазничной области слева.
Рисунок 2 - Абсцедирующий фурункул скуловой области справа.

24
Рисунок 3 - Флегмона щечной области справа.
Рисунок 4 - Одонтогенный остеомиелит верхней челюсти, осложненный разлитой флегмоной подвисочной ямки, височной, околоушно-жевательной областей, окологлоточного пространства.

25
Продолжение таблицы 6
Крите-
рии
Клинико-анатомическая характеристика абсцессов и флегмон клетчаточных
пространств и областей
подглазничной
скуловой
щечной
височной
Функци- ональные наруше- ния
Болезненные движения верхней губы
Болезненное жевание и открывания рта
Затрудненное и болезненное жевание, ограничение открывания рта
Затрудненное и болезненное жевание, резкое ограничение открывания рта
Пути дальней- шего распро- стране- ния инфек- ции
По протяжению в смежные анатомиические области: щечную, скуловую, околоушно- жевательную, нижнее веко и полость орбиты.
При развитии тромбофлебита угловой вены - в полость черепа с возможным раз- витием тромбоза пещеристого синуса, менингита, энцефалита; лимфагенным путем
По протяжению в смежные анатомические области: подглазничную, щечную, околоушно- жевательную, височную, глазницу; лимфагенным путем
По протяжению в смежные анатомические области: околоушно- жевательную, поднижнечелюстную, подглазничную, скуловую, подбородочную, по фасциальным отрогам жирового тела щеки – в крыловидно- нижнечелюстное и окологлоточное простраства, подвисочную ямку и височную и зачелюстную области; лимфагенным путем
По протяжению в смежные анатомические области: теменную, затылочную, лобную свода черепа, скуловую, околоушно- жевательную, подвисочную ямку, щечную (по фасциальным отрогам жирового тела щеки), глазницу и оклоглазничную, внутричерепное пространство; лимфагенным путем
Диффе- ренци- альная диагнос- тика
Абсцесс и флегмона щечной, скуловой областей, остеомиелит, периостит верхней челюсти, синусит верхнечелюстной пазухи, опухоли верхнечелюстной пазухи и верхней челюсти, специфический процесс, рожистое воспаление, системная красная волчанка.
Остеомиелит, абсцесс и флегмона подглазничной, щечной областей нижнего века, фурункул, карбункул, рожистое воспаление, опухоль.
Абсцесс и флегмона скуловой, подглазничной, околоушно- жевательной областей , периостит, остеомиелит, опухоли, специфический процесс, лимфаденит, фурункул, карбункул
Абсцесс и флегмона подвисочной ямки, крыловидно-небной ямки, лобной, теменной или затылочной областей, остеомиелит височной кости, опухоли
(в том числе исходящие из внутричерепного пространства), специфический процесс, рожистое воспаление
Опера- тивный доступ
При абсцессах
«клыковой ямки» - разрез слизистой оболочки по переходной складке верхнего свода преддверия полости рта уровне 13-16 или
23-26 зубов
Разрез кожи по нижней границе инфильтрата этой зоны: при абсцессе длиной 1 см, при флегмоне — разрезы длиной 2-
3 см с учетом хода ветвей лицевого нерва
(рис. 7).
При более поверхностных абсцессах
— разрез кожи длиной
1,5–2 см по нижней границе инфильтрата с учетом хода ветвей лицевого нерва (рис.8.).
При более глубоких абсцессах — разрез слизистой оболочки
При абсцессах в подкожно-жировой клетчатки данной области — радиальный
(веерообразный) разрез кожи длиной 1,5–2 см над инфильтратом с учетом хода ветвей поверхностной височной артерии и

26
Окончание таблицы 3
Крите-
рии
Клинико-анатомическая характеристика абсцессов и флегмон клетчаточных
пространств и областей
подглазничной
скуловой
щечной
височной
Опера- тивный доступ
(рис.5).
При флегмонах – дополнительный разрез кожи длиной 2-3 см вдоль носогубной складки (рис. 6), по показаниям –
разрез кожи длиной до 2 см в проекции нижнеглазнично- го края.
полости рта длиной 1,5- 2 см по нижней границе инфильтрата параллельно ходу основного протока околоушной слюнной железы (выше или ниже его) (рис.9.).
При флегмоне – вышеуказанный внутриротовой разрез сочетают с наружными разрезами кожи длиной 2-
2,5 см из поднижнечелюстной области или по губо- подбородочной складке
(рис. 10,11).
вены (рис.12.).
При флегмонах (в том числе и подапоневротического пространства под височной мышцей) — дугообразный разрез кожи длиной 6-8см
(или 2 разреза по 4-5 см с сохранением кожной перемычки между ними) по проекции височной линии, сочетая с разрезом кожи длиной 2-
3 см над скуловой дугой
(рис. 13,14).

27
Рисунок 5 - Схема оперативного доступа вскрытия абсцесса подглазничной области («клыковой ямки») внутриротовым доступом.
Рисунок 6 - Схема оперативного доступа вскрытия флегмоны подглазничной области наружным доступом.

28
Рисунок 7 - Схема оперативного доступа вскрытия абсцесса и флегмоны скуловой области наружным доступом.
Рисунок 8 - Схема оперативного доступа вскрытия поверхностного абсцесса щечной области наружным доступом.

29
Рисунок 9 - Схема оперативного доступа вскрытия глубокого абсцесса щечной области внутриротовым доступом.
Рисунок 10 - Схема оперативного доступа вскрытия флегмоны щечной области наружным доступом из поднижнечелюстной области.

30
Рисунок 11 - Схема оперативного доступа вскрытия флегмоны щечной области наружным доступом по губо-подбородочной складке.
Рисунок 12 - Схема оперативного доступа вскрытия поверхностного абсцесса височной области наружным доступом

31
Рисунок 13 - Схема оперативного доступа вскрытия флегмоны височной области наружным доступом по проекции прикрепления височной мышцы
Рисунок 14 - Схема оперативного доступа вскрытия флегмоны височной области наружным доступом над скуловой дугой

32
Таблица 7- Клинико-анатомическая характеристика глубоких абсцессов и
флегмон околочелюстных тканей верхней челюсти
Крите-
рии
Клинико-анатомическая характеристика абсцессов и флегмон клетчаточных
пространств и областей
подвисочной ямки
крыловидно-небной ямки
глазницы
Границы анатоми- ческой области, фасци- ального простран- ства
Верхняя- подвисочный гребень и височная поверхность большого крыла клиновидной
(основной) кости;
нижняя – щечно-глоточная фасция, покрывающая латеральную крыловидную мышцу;
передняя – бугор верхней челюсти и скуловая кость;
задняя – шиловидный отросток с прикрепляющи- мися к нему мыщцами;
внутренняя – наружная пластинка крыловидного отростка основной кости;
наружная – внутренняя поверхность ветви нижней челюсти
Передняя
– подвисочная поверхность верхней челюсти;
задняя – верхнечелюстная и глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости;
нижняя – устье крыловидного канала;
внутренняя
– верхнечелюстная поверхность перпендикулярной пластинки небной кости.
Кнаружи
пространство сообщается с подвисочной ямкой.
Вверху
пространство прилежит к основанию черепа
Границы области соответствуют стенкам глазницы.
Фасция, прикрывающая вход в собственную полость глазницы, так называемая
глазничная перегородка
(«глазная занавеска»), разделяет полость глазницы на два отдела:
предбульбарный (кпереди от нее) и позадибульбарный
(кзади от нее).
Основные источник и и пути инфициро вания
Очаги одонтогенной инфекции в области 18, 17,
27, 28 зубов; инфицирование (нагноение гематомы) во время проведения туберальной анестезии, инфицированные раны; по протяжению вторичное поражение в результате распространения гнойно- воспалительного процесса из смежных областей
(крыловидно-нижнече- люстного и окологлоточного пространств, височной, щечной, околоушно- жевательной областей, крыловидно-небной ямки, верхнечелюстной пазухи).
По протяжению вторичное поражение в результате распространения гнойно- воспалительного процесса из смежных областей
(подвисочной ямки, окологлоточного пространства, щечной, области, верхнечелюстной или основной пазух, полости орбиты, полости черепа), по сосудистой сети при тромбофлебите вен этой зоны, инфицированные раны, гематомы.
По протяжению вторичное поражение в результате распространения гнойно- воспалительного процесса из смежных областей
(подвисочной и крылвидно- небной ямок, подглазничной, височной, лобной и скуловой областей, верхнечелюстной, основной и лобной пазух, решетчатого лабиринта, полости черепа), по сосудистой сети при тромбофлебите угловой вены, крыловидно-небного венозного сплетения, кавернозного синуса; инфицированные раны, гематомы. Фурункул, карбункул, рожистое воспаление век.
Местные признаки процесса
При внешнем осмотре при абсцессе определяется коллатеральный отек мягких тканей над скуловой дугой (рис. 15); при флегмоне – коллатеральный отек и инфильтрация мягких тканей над- и под скуловой
При внешнем осмотре при флегмоне определяется коллатеральный отек и инфильтрация мягких тканей над- и под скуловой дугой
(симптом «песочных часов»).
В полости рта определяется сглаженность заднего отдела верхнего свода преддверия
При абсцессах и флегмонах
предбульбарного отдела глазницы определяется выраженный отек и инфильтрация мягких тканей век, пальпация их болезненна, глазная щель сужена, определяются явления конъюктивита и разной