Файл: Современные аспекты этиологии, клинического проявления и диагностики абсцессов и флегмон околочелюстных тканей верхней челюсти.pdf

11
Результатом местной реакции макроорганизма на проникшие в него микроорганизмы является развитие защитных барьеров. Прежде всего образуется лейкоцитарный вал, отграничивающий очаг инфекции от внутренней среды организма. Такими же барьерами служат лимфатические сосуды и лимфатические узлы. В процессе развития тканевой реакции вокруг гнойного очага и размножения клеток соединительной ткани образуется грануляционный вал, который еще более надежно отграничивает гнойный очаг.
При длительном существовании ограниченного гнойного процесса из окружающего его грануляционного вала образуется плотная соединительнотканная пиогенная оболочка, которая является надежным барьером, локализующим процесс.
При наличии высоковирулентной инфекции и слабой реакции макроорганизма защитные барьеры срабатывают медленно, что нередко приводит к прорыву инфекции через лимфатические пути в кровеносное русло и ее генерализации.
Одновременно с местной реакцией на внедрившиеся микробы отмечается общая реакция организма. Степень выраженности этой реакции зависит от количества бактериальных токсинов и продуктов распада тканей, проникших в организм из очага поражения, а также от сопротивляемости организма.
Развивающаяся интоксикация приводит к нарушению функции кроветворения в костном мозге, в результате чего наступают быстрая анемизация и значительное изменение состава белой крови. Основным отличием общей реакции организма на гнойный процесс от сепсиса является то, что после проведения хирургической обработки и создания хорошего раневого оттока все симптомы резко ослабевают или исчезают, а при сепсисе они почти не изменяются. Определение степени общей реакции организма на местную гнойную инфекцию имеет большое значение для правильной оценки состояния больного, возможного развития осложнений, составления плана комплексного лечения.

12

13
челюстно-лицевой области» (приложение к постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь №80 от 04.08.2017 г.) (таблица 5).
Топическая диагностика — это уточнение, в какой анатомической области или клетчаточном пространстве локализуется гнойно-воспалительный очаг. Проводится на основании сопоставления выраженности отдельных симптомов воспаления в зависимости от их локализации.
Первый местный признак — определение так называемого «причинного зуба», т. е. зуба, послужившего причиной возникновения абсцесса или флегмоны из-за гнойно-воспалительного процесса в тканях периодонта.
Выявляется «причинный зуб» на основании жалоб больного, осмотра, инструментального исследования полости рта, дополнительного рентгенологического обследования.
Второйместный признак — выраженность воспалительного инфильтрата в мягких тканях околочелюстной области. Здесь речь идет о видимых проявлениях инфильтрации и, как следствие, нарушении контуров лица.
Третий местный признак — нарушение двигательной функции. При этом учитывается не только способность или неспособность больного открывать рот, но и возможность боковых перемещений нижней челюсти, выдвижения ее вперед. Основываясь на характере выполняемых жевательными мышцами функций, можно с достаточной достоверностью предположить локализацию очага воспаления.
Четвертыйместный признак — затрудненное или болезненное глотание.
Появление этого признака связано со сдавливанием боковой стенки глотки или корня языка воспалительным инфильтратом с возможным последующим развитием стенотической асфиксии.

14
Таблица 5 - Разделы, относящиеся к абсцессам и флегмонам
околочелюстных тканей верхней челюсти, приложения 1 к Клиническому
протоколу «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями челюстно-
лицевой области» (приложение к постановлению Министерства
здравоохранения Республики Беларусь №80 от 04.08.2017 г.)
Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями челюстно-лицевой области в амбулаторных и стационарных условиях
№ п/п
Наименование нозологических форм заболеваний
(Шифр по МКБ-
10)
Оказание медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях
Примечание
Диагностика
Лечение обязательная дополнительная
(по медицинским показаниям) в амбулаторных условиях в стационарных условиях
1 2
3 4
5 6
7 14.1 Абсцесс подъязычной области, челюстно- язычного желобка, щечной, подглазничной области (К12.2)
Определение стоматологического статуса и общесоматического статуса.
Клинические методы исследования
(анамнез, осмотр, пальпация, оценка зубов, оценка
СОПР, тканей периодонта, региональных лимфатических узлов).
Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции.
Диагностическая пункция.
Дентальная прицельная рентгенография.
Ортопантомография.
Рентгенография дна полости рта.
УЗИ челюстно- лицевой области и шеи.
Выполнение перечня обследований согласно пункту 13 настоящего
Клинического протокола.
Направление в организацию здравоохранения для оказания помощи в стационарных условиях.
Вид обезболивания: местная анестезия, местная потенцированная анестезия.
Удаление причинного зуба,
ПХО гнойного очага внутриротовым доступом, дренирование.
Бактериологическое исследование содержимого и определение чувствительности к антибактериальным и противогрибковым лекарственным средствам.
По медицинским показаниям проведение ПХО в условиях приемного отделения организации здравоохранения с последующим лечением в амбулаторных условиях.
Медикаментозная терапия: антибактериальная терапия согласно таблицам 1 и 2 приложения
2 к настоящему
Клиническому протоколу; по медицинским показаниям симптоматическая и синдромальная терапия.
ФТЛ и лечебная физкультура по медицинским показаниям.

15
Продолжение таблицы 5
1 2
3 4
5 6
7 14.3 Абсцесс подвисочной и крылонебной ямки (К12.2)
Определение стоматологического статуса и общесоматического статуса.
Клинические методы исследования
(анамнез, осмотр, пальпация, оценка зубов, оценка
СОПР, тканей периодонта, региональных лимфатических узлов).
Рентгенография околоносовых пазух.
Диагностическая пункция.
Дентальная прицельная рентгенография.
Ортопантомография.
Диагностическая пункция ВЧП.
РКТ верхней челюсти.
Консультация врача- офтальмолога, врача- оториноларинголога
Выполнение перечня обследований согласно пункту 13 настоящего
Клинического протокола.
Направление в организацию здравоохранения для оказания помощи в стационарных условиях.
Вид обезболивания: местная анестезия, местная потенцированная анестезия; общая анестезия.
Удаление причинного зуба,
ПХО гнойного очага внутриротовым доступом, дренирование.
Бактериологическое исследование содержимого и определение чувствительности к антибактериальным и противогрибковым лекарственным средствам.
Медикаментозная терапия: антибактериальная терапия согласно таблицам 1 и 2 приложения
2 к настоящему
Клиническому протоколу; по медицинским показаниям симптоматическая и синдромальная терапия.
ФТЛ и лечебная физкультура по медицинским показаниям.
15.2 Флегмоны поверхностных пространств лица
(L03.2): щечной, скуловой, подглазничной, околоушно- жевательной, поднижнечелюст- ной, подбородочной областей
Определение стоматологического статуса и общесоматического статуса.
Клинические методы исследования
(анамнез, осмотр, пальпация, оценка зубов, оценка
СОПР, тканей периодонта, региональных лимфатических узлов).
Рентгенография челюстей.
Диагностическая пункция.
Дентальная прицельная рентгенография.
Ортопантомография.
УЗИ челюстно- лицевой области и шеи.
РКТ челюстно- лицевой области.
Флюорография или рентгенография
ОГП.
Выполнение перечня обследований согласно пункту 13 настоящего
Клинического протокола.
Направление в организацию здравоохранения для оказания помощи в стационарных условиях.
Вид обезболивания: местная анестезия, местная потенцированная анестезия; общая анестезия.
Удаление причинного зуба,
ПХО гнойного очага внеротовым доступом, дренирование.
Бактериологическое исследование содержимого и определение чувствительности к антибактериальным и противогрибковым лекарственным средствам.
Медикаментозная терапия: антибактериальная терапия согласно

16
Окончание таблицы 5
1 2
3 4
5 6
7 таблицам
1 и
2приложения
2 к настоящему
Клиническому протоколу; по медицинским показаниям симптоматическая и синдромальная терапия.
ФТЛ и лечебная физкультура по медицинским показаниям.
15.4 Флегмона височной области
(в том числе с вовлечением подвисочной ямки и других областей) (L03.2)
Определение стоматологического статуса и общесоматического статуса.
Клинические методы исследования
(анамнез, осмотр, пальпация, оценка зубов, оценка
СОПР, тканей периодонта, региональных лимфатических узлов).
Выполнение перечня обследований согласно пункту 13 настоящего
Клинического протокола.
Рентгенография черепа.
Диагностическая пункция.
Дентальная прицельная рентгенография.
Ортопантомография.
РКТ верхней челюсти.
УЗИ челюстно- лицевой области и шеи.
Консультация врача- стоматолога- терапевта, врача- офтальмолога, врача- оториноларинголога
, врача-невролога.
Направление в организацию здравоохранения для оказания помощи в стационарных условиях.
Вид обезболивания: местная потенцированная анестезия; общая анестезия.
Удаление причинного зуба,
ПХО гнойного очага внеротовым и по медицинским показаниям с внутриротовым доступом, дренирование с наложением контрапертур.
Бактериологическое исследование содержимого и определение чувствительности к антибактериальным и противогрибковым лекарственным средствам.
Медикаментозная терапия: антибактериальная терапия согласно таблицам 1 и 2 приложения 2 к настоящему
Клиническому протоколу; по медицинским показаниям симптоматическая и синдромальная терапия.
ФТЛ и лечебная физкультура по медицинским показаниям.

17
Следует заметить, что в условиях клиники часто приходится встречаться с различными вариантами местных клинических проявлений, которые не всегда укладываются в рамки данной схемы. Это касается больных, получавших антибактериальную терапию в догоспитальном периоде, а также людей преклонного возраста, у которых местные признаки воспаления подчас оказываются стертыми и маловыраженными.
Местные клинические проявления абсцессов и флегмон околочелюстных тканей верхней челюсти сопровождаются как правило общими симптомами
интоксикации: общим недомоганием, головной болью, слабостью, нарушением сна и аппетита, раздражительностью или апатией, повышением температуры тела, изменением показателей крови (лейкоцитоз с увеличением количества палочкоядерных лейкоцитов, появлением молодых форм лейкоцитов и плазматических клеток, токсической зернистости лейкоцитов и др.) и мочи, степень выраженности которых зависит от нозоологии гнойно-воспалительного процесса (абсцесс или флегмона), его локализации и распространенности, типа воспалительной реакции (нормергическая, гиперергическая, гипоергическая, анергическая).
К дополнительным методам топической диагностики абсцессов и флегмон околочелюстных тканей верхней челюсти относятся:

обзорная рентгенография верхней челюсти и придаточных пазух носа, орбит, ортопантомография верхней челюсти по дентальной программе;

рентгено-компьютерная томография или ядерно-магнитно-резонан- сная компьютерная томография средней зоны лица и головы;

УЗИ околочелюстных тканей;

термография;

электроодонтодиагностика;

лабораторные методы исследования (общие анализы крови, мочи, биохимические, состояние кислотно-щелочного состава крови,

18
микробиологическое и цитологическое исследование гнойного экссудата и иммунологические исследования и др.).
Для определения характера воспалительного процесса (серозный, гнойный, гнойно-некротический) при необходимости осуществляют диагностическую пункцию инфильтрата с дальнейшим микробиологическим исследованием пунктата (экссудата) на предмет установления характера микробного возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам.
Анализ крови и мочи необходимо сопоставлять с общей и местной картиной болезни для определения типа воспалительной реакции. При этом значения показателей периферической крови (с обязательным учетом симптомов клинического проявления гнойно-воспалительного процесса) рекомендуется применять для прогнозирования течения гнойно- воспалительных процессов челюстно-лицевой области и оценки вероятности развития осложнений путем подсчета интегрированных коэффициентов или индексов (М. М. Соловьев, О. П. Большаков, 2001). Для диагностики степени эндогенной интоксикации при гнойно-воспалительных процессах челюстно- лицевой области применяется расчет лейкоцитарного индекса интоксикации
(ЛИИ) по формуле: ЛИИ = (4 миел. + 2 пал. + 1 сегм.) × (пл. кл. + 1) / (мон. + лимф.) × (эоз. + 1).
По данным Н. А. Полойко, Ю. А. Раптуновича (2014), средние показатели
ЛИИ составляют: при абсцессах — 2,17; при флегмонах одного клетчаточного пространства — 3,51; при флегмонах двух и более клетчаточных пространств
— 4,44.
Дополнить эти сведения помогают иммунологические показатели. При распространении процесса и его осложнениях важно выделение фаз заболевания — реактивной, токсической и терминальной.
Вирулентность возбудителей болезни во многом определяет объем и глубину повреждения тканей. Оценка вирулентности инфекционного начала проводится с учетом выраженности местной воспалительной и общих реакций

19
организма. Установлено, что ряд бактерий, их токсины и продукты жизнедеятельности подавляют клеточный и (или) гуморальный иммунитет
, что создает условия для дальнейшего распространения одонтогенного воспалительного процесса и утяжеления его течения. Имеются сведения о взаимосвязи воспалительных процессов челюстно-лицевой области с изменениями в системе иммунитета (М. М. Соловьев с соавт., 1974, 1981;
А. Г. Шаргородский и др., 1985). Вместе с тем Т. Г. Робустова с соавт. (1985) указывают, что показатели местных иммунологических реакций в полости рта больных с воспалительными процессами челюстно-лицевой области более тонко отражают возникшее нарушение в иммунной системе. Поэтому выявление (с последующим лечением) возможных нарушений иммунной системы и вторичных иммунодефицитных состояний является существенным моментом в комплексе углубленного обследования пациентов с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области.
Поэтому для комплексной диагностики абсцессов и флегмон околочелюстных тканей верхней челюсти необходимо:
А. Уточнить жалобы: общая слабость, вялость, сонливость, головная боль, нарушение сна, плохой аппетит, наличие функциональных нарушений со стороны органов и систем челюстно-лицевой области и их связь с динамикой воспалительного процесса челюстно-лицевой локализации.
Уточнить наличие жалоб, связанных с органами дыхания, головного мозга, слуха, зрения, печени, селезенки и их связь с воспалительным процессом.
Б. Собрать анамнез воспалительного заболевания: появление первых признаков, развитие настоящего заболевания с акцентом на выявление осложнений, затяжного течения и характера температурной реакции организма, проводимое лечение и его эффект, возможный прием иммуномодуляторов и их эффективность.
В.
Собрать анамнез жизни с уточнением перенесенных и сопутствующих хронических заболеваний легких, верхних дыхательных путей, печени, почек, рецидивирующих форм гнойно-воспалительных, вирусных