ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4081
Скачиваний: 55
Меняет эйфорию установка на ожидаемый эффект (страх перед последствиями или, напротив, чрезмерные ожидания). Роль субъективного фактора наглядна при приеме снотворных. В начале заболевания, когда действие наркотика еще не искажено, человек может от одной и той же дозы или заснуть, или, преодолев сонливость, впасть в состояние эйфории, если именно с этой целью он принял наркотик. Интересно сравнение действия гашиша у того, кто выкурил сигарету с гашишем, не подозревая о том, что в ней содержался наркотик, и у того, кто выкурил с целью наркотизации (см. Часть III).
Субъективная установка — отношение к наркотику и его действию — воспитывается и социальной средой. В связи с этим можно говорить, что характер эйфории определяется факторами культурно-социальными.
Примером может служить различная оценка гашишной эйфории в странах европейской и азиатской культур. Буддийская религия не только разрешает, но и поощряет прием гашиша браминами, ибо «гашиш просветляет душу, очищает ее в нирване, приближает к Богу». На алкоголь же наложен запрет по причинам противоположным: он не усмиряет, а возбуждает животные начала в человеке, грязнит, разрушает душу. Такое объяснение различных видов эйфории, казалось, должно иметь основанием различие субъективных эффектов этих двух наркотиков. Однако опрос американских и европейских гашишистов показал, что они курят гашиш по тем же мотивам, преследуя те же цели, какие и тогда, когда пьют спиртное: гашиш, по их словам, вызывает такую же релаксацию, такое же веселье и легкость общения, подъем либидо, что и алкоголь. И гашиш предпочитается потому, что при том же эффекте не дает компрометирующего запаха и неприятного последействия. В ряде мусульманских стран, где алкоголь запрещен, гашиш также принимается по тем же мотивам, что и вино в европейских странах, и дает тот же эффект.
В пределах одной культуры — тут можно говорить о влиянии различных микросред — примером может служить различие оценок действия снотворного. Если для большинства снотворное — препарат, вызывающий сон, то для молодого человека из круга, где употребляют наркотики, — это препарат, который веселит.
Фактор культуры влияет не только на характер эйфории, но и на форму выражения эйфории. Примером, как мы уже говорили, является выражение алкогольного опьянения у лиц различной степени интеллигентности. Эта закономерность, хотя и является артефактом по отношению к физиологической сущности эйфории, не может не учитываться при клинической оценке.
Эйфория — сложный феномен, заслуживает быть темой специального исследования с привлечением физиологических, фармакокинетических, нейрохимических, психологических и социальных методов изучения.
4.2. Синдром измененной реактивности
В него входят изменения формы потребления, толерантности, исчезновение защитных реакций при передозировке и изменение формы опьянения. Здесь мы будем сопоставлять симптоматику с алкогольной, наиболее всем известной. Понятие измененной реактивности было введено А. А. Портновым и в дальнейшем исследовано его учениками.
4.2.1. Изменение формы потребления
Систематический прием наркотика вызывает у здорового человека определенные дисфункции. Это особенно заметно при употреблении алкоголя; высокая наркогенность некоторых веществ, могущих в течение 1 нед (героин, кокаин) образовать психическую зависимость, мешает установить это обстоятельство. Однако ритм приема, возникающий в условиях свободной наркотизации на 2—3-ю неделю, бесспорно, некомфортен, если его назначить здоровому, и комфортен для опиомана.
Систематический прием наркотика, на фоне которого возможна психическая и физическая комфортность, свидетельствует об изменившейся реактивности организма к данному наркотику, ибо интактный организм на систематическую интоксикацию реагирует определенными расстройствами. Например, в силу различных обстоятельств здоровый человек иногда бывает вынужден употреблять спиртное в течение нескольких дней. Это ведет к дурному самочувствию и вынужденному отказу от продолжения алкоголизации. Для алкоголика же такая алкоголизация, если не сопровождается передозировкой над уровнем уже поднявшейся толерантности, вполне приемлема.
Аналогичное явление можно отметить при употреблении снотворных здоровым человеком и барбитуроманом при употреблении летучих наркотически действующих веществ, гашиша, психоделических препаратов, стимуляторов. Эта закономерность при героинизации не столь наглядна только потому, что привыкание в этом случае развивается очень быстро, и явления интоксикации можно просмотреть.
Иногда систематический прием наркотика может обрываться. Так обычно бывает в начале заболевания, однако при возобновлении приема по мере появления других признаков болезни, по мере углубления механизмов привыкания наркотизация становится непрерывной. Систематичность наркотизации теперь вынужденная. Механизмы, которые ее поддерживают, клинически выражаются симптомами влечения, абстинентным синдромом; внешне видимым условием служит высокая толерантность. При некоторых формах наркотизма форма злоупотребления приобретает цикличный характер (наглядно — при алкоголизме, злоупотреблении стимуляторами), что отражает новую патогенетическую фазу. Способность к регулярному приему свидетельствует, что переносимость ксенобиотика возросла.
4.2.2. Изменение толерантности
Подъем переносимости наркотика, считавшийся или независимым признаком, или, по мнению других авторов, признаком физической зависимости, также, по нашему мнению, с большим основанием должен быть оценен как проявление изменившейся реактивности. Толерантность, на высоте болезни превышающая изначальную (физиологическую) в 5—10 раз (для барбитуратов), в 8—12 раз (для седативных средств и стимуляторов), в 100—200 раз (для опиатов), показывает, что организм наркомана переносит смертельные для здорового дозы наркотика, что мы видим и у больного алкоголизмом. Точно назвать диапазон толерантности при гашишизме, употреблении летучих веществ сложно — это столь же неизмеряемые наркотики, каким был опий-сырец, но способность каждодневного, а затем многократного в день курения и вдыхания подтверждает факт роста толерантности. Учащается прием и психоделических препаратов.
В начале болезни толерантность не столь разительна, и скорость установления ее максимальной величины неодинакова при различных наркоманиях. В течение первого года алкоголизма толерантность к спиртному может возрасти лишь в 3—4 раза, при морфинизме такое возрастание отмечается уже на протяжении 2—4 нед, при злоупотреблении героином и стимуляторами — за 1 —2 нед. В процессе болезни часто наблюдается временная стабилизация толерантности (при морфинизме обычно на дозе 0,1—0,15 г морфина, при алкоголизме — на дозе до 0,6—0,8 л водки, при барбитуратизме — на дозе до 1 г). В дальнейшем возможен подъем к максимальным величинам в апогее заболевания (при морфинизме — до 2—3 г морфина, при алкоголизме — до 2 л водки1, при злоупотреблении седативными средствами — до 2—2,5 г). Затем спустя некоторое время, если больной выживает, в процессе заболевания толерантность (ибо существуют пределы возможностей организма) начинает снижаться. На далеко зашедших этапах наркомании прием прежних доз вызывает опасные последствия: при алкоголизме — это коматозное опьянение и смерть «от опоя»; при злоупотреблении седативными средствами, стимуляторами — отравления, зачастую смертельные; при
1 Собственные наблюдения 70-х годов XX в.
опиизме и гашишизме передозировка вызывает или резкую слабость, или (часто) тревожность и раздражительность. При гашишизме видна та же динамика толерантности, хотя больные употребляют неопределенные выражения: «Раньше мог выкурить больше, чем теперь, а когда начинал, хватало од-ной-двух сигарет в день».
В момент опроса больного лишь очень большие дозы достоверно свидетельствуют о болезни, равно как и срок, в течение которого сохраняется так называемая толерантность. Начинающийся подъем толерантности — недостоверный признак заболевания (ввиду существования физиологического диапазона толерантности), но что касается морфинизма, то подъем толерантности и до 0,05 г диагностически значим.
На примере алкоголизма различают две формы толерантности — поведенческую и тканевую. Аналогичные формы толерантности можно видеть, естественно, и при других формах наркотизма. Поведенческая толерантность имеется в виду, когда человек приобретает с течением наркотизации способность контролировать внешние проявления своего опьянения. Действительно, мы знаем, что проявление опьянения «опытного алкоголика» меньше бросается в глаза, нежели опьянение новичка. Не случайно большая часть доставляемых в вытрезвитель — начинающие пьющие, а не алкоголики. Так же смягчено проявление интоксикации у наркомана со стажем в сравнении с поведением наркомана «недавнего». Начинающий наркоман виден и зачастую слышен издали; опьянение опытного наркомана может распознать не всякий врач. Исключение — опьянение наркотиками, грубо меняющими сознание (психоделические); здесь поведенческий контроль невозможен.
Чем объясняется поведенческая толерантность? Имея своей целью сокрытие опьянения, она, конечно, результат обучения, тренировки. Однако при этом следует иметь в виду, что поведенческая толерантность появляется со временем, когда и сама форма опьянения в целом трансформируется (об изменении формы опьянения см. далее).
Другими словами, при необходимости подавления опьянения новичок и наркоман со стажем подавляют проявления качественно различных состояний. Обычно поведенческая толерантность развивается параллельно толерантности тканевой (толерантности в общем смысле, точнее — системной толерантности), поэтому у «давнего» наркомана не возникает необходимости подавлять ту симптоматику, которая ярко проявляется у новичка. В качестве примера можно привести диско-ординационные расстройства в алкогольном опьянении: у больного алкоголизмом со стажем (при нечрезмерной интоксикации) они отсутствуют — мозжечковая, вестибулярная системы толерантны к действию алкоголя. Такую же толерантность систем мы видим при злоупотреблении снотворными. В связи с этим, хотя выделение поведенческой толерантности как показателя развития болезни и желательно, все же следует подразумевать и изменившуюся качественно форму опьянения, и объективно уменьшенную необходимость сокрытия проявлений опьянения.
Толерантность тканевая — не совсем верное название, так как доказательств уменьшения реакции исключительно одних клеток нет. Мы видим и ослабленные системные реакции на опьянение. В связи с этим наряду с термином «поведенческая толерантность» предпочтительнее употреблять пока общий термин «функциональная толерантность» для обозначения того, что для достижения одной степени опьянения наркоману с течением времени приходится повышать дозу наркотика.
Хотя толкование толерантности — признак самостоятельный или признак физической зависимости — до сих пор различно, сам факт толерантности как очень наглядный симптом был известен давно. Даже в старых руководствах мы находим указание на то, что и алкоголик, и морфинист потребляют чрезвычайно большие количества наркотиков. В отношении алкоголизма давно известна даже динамика толерантности: описывалось, как старый пьяница пьянеет от одной рюмки вина. В отношении же морфинизма, как и прочих форм наркотизма, упоминания о падении доз с течением болезни мы в литературе не находим, наверное, из-за низкой выживаемости больных.
Возрастание толерантности, ее стабилизация на высоком уровне, а затем снижение — осевой симптом наркомании. На это впервые обратил внимание А. А. Портнов (1959, 1962) и предложил свою систематику алкоголизма: 1 стадия — рост толерантности, II — плато толерантности, III — падение толерантности. Нами [Пятницкая И. Н., 1968, 1975] эта общая закономерность была показана на примере других форм наркоманической зависимости. По существу именно динамика переносимости естественно расчленяет процесс. Было сделано немало попыток предложить другие систематики. Однако, как мы увидим дальше, ни один симптом не является сквозным. При выборе какого-либо иного симптома, критерия этапности, мы должны искать в структуре первых по времени синдромов измененной реактивности или психической зависимости. Однако, появляясь в структуре этих синдромов, другие симптомы трансформируются не со столь жесткой предопределенностью, как толерантность. Возникнув с началом болезни, они в дальнейшем исчезают или подавляются симптоматикой, вновь присоединившейся. Особо ценен критерий А. А. Портнова и тем, что динамика толерантности бесспорно связана с этапностью патогенеза. Другими словами, систематика А. А. Портнова приближена к ожидаемой всеми нами патогенетической систематике наркоманической зависимости.
Существующие объяснения феномена толерантности имеют в виду только подъем, а не падение переносимости. Такое ограниченное рассмотрение явления без учета его динамики, равно и как рассмотрение изолированное, без связи с другими симптомами болезни, естественно, не может привести к достоверным знаниям.
Предполагалось, что организм приобретает способность очень быстро метаболизировать наркотик, но ускоренного выведения продуктов метаболизма обнаружить не удалось. Кроме того, результаты подсчетов показывают, что необходимого (для утилизации большой дозы наркотика) количества известных ферментов в организме в короткий отрезок времени репродуцировать невозможно. Предполагалось, что ткани становятся резистентными к наркотику, однако ткани, взятые от систематически наркотизированных животных, и ткани, взятые от животных здоровых, in vitro не всегда показывают различия в реакциях при добавлении наркотика в субстрат.
Клинический факт падения толерантности доказывает участие многих систем в ее обеспечении. Падение толерантности — истощение механизмов, эту толерантность обеспечивающих. Рассмотрение же толерантности только на уровне клетки вряд ли может дать объяснение уменьшению переносимости.
Сейчас ведутся поиски места приложения действия наркотика в пределах различных функциональных систем и поиски звеньев, определяющих толерантность.
На примере алкоголизма нами была показана [Пятницкая И. Н., 1998] последовательность этапов защиты от ксенобиотика. Принцип этот должен сохраняться в любых ситуациях «организм — яд», хотя конкретное содержание процесса, естественно, будет различным. При алкоголизации это прежде всего известная биохимическая защита (АДГГ, АльДГ, каталаза и пр.), а также «сопротивление» функциональных систем (усиленный метаболизм активирующихся нейромедиаторов, изменение рецепторных полей и т. д.). Прослеживание процесса при алкоголизме, кроме того, сделало необходимым допущение неких неизвестных вспомогательных способов защиты: известными невозможно объяснить высокую толерантность к этанолу; тем большие допущения оказываются необходимыми при оценке наркотизации (см. Часть IV). Сейчас же мы лишь отметим, что степень токсичности наркотиков и степень их сходства с эндогенными веществами различна. Следовательно, различна ксенобиотическая нагрузка. Этим объяснима амплитуда толерантности при различных формах наркотизма.
По нашему мнению, трудно допустить, чтобы в условиях постоянной наркотизации ответная реакция ограничивалась количественным изменением известной схемы деятельности какой-либо системы и что возникают какие-либо качественно новые пути метаболизма. Вероятно, будет установлено, что в процессе адаптации к нефизиологическим количествам наркотика вовлекаются запасные функциональные системы, малоактивные в норме (и здесь интересен параллелизм с изменением функциональных схем в стресс-ситуации), или оживают филогенетически архаические пути функционирования. По нашему мнению, механизмы толерантности обеспечиваются теми системами, которые ответственны также за механизм изменения формы опьянения (см. ниже).