ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4076
Скачиваний: 55
К концу прошлого столетия число случаев полинарко-маний и их описаний снижается. Было бы соблазнительно объяснить это успехами практической наркологии, но, к сожалению, с большим основанием причиной следует считать развитие черного рынка наркотиков, наркобизнеса. Широкое предложение классических наркотиков уменьшает необходимость для больных наркоманией прибегать к дополнительным средствам опьянения.
59
Принятые нами систематика-структура наркоманической зависимости и динамичность этой структуры отвечают клиническим задачам. Они позволяют диагностировать заболевание на ранних этапах, определять темп прогредиентности, злокачественности конкретного случая, решают дифференциальный диагноз (см. главу 14), вопросы прогноза.
Предложенная структура отражает не только поведенческий и психологический уровни расстройств, но и отчасти системный. Синдром измененной реактивности, синдром физической зависимости, их интенсивность являются ориентировочными показателями биохимических и патофизиологических нарушений, но только ориентировочными. Заполнить их, как любое клиническое явление, конкретным содержанием невозможно. Вместе с тем полученные к настоящему времени патогенетические знания (см. главу 11) позволяют надеяться, что вероятны принципиально новые представления о структуре и динамике болезни на более глубоких, чем клинические, уровнях организации.
В мировой литературе до настоящего времени представление наркомании как расстройства поведения и индивидуальной личностной патологии, причем на двух уровнях, сохраняется (хотя для классических психиатров это разделение крайне условно; эти «уровни» находятся в причинно-следственной связи). Примером являются работы, где наряду с физической и психической зависимостью выделяется групповая зависимость у подростков [Okumenski D., 1985], т. е. поведенческая, не индивидуализированная даже на уровне психики. Экзистенциалистические теории, описанные в соответствующем разделе (см. Часть IV), рассматривают наркоманию как необходимую конкретному индивидууму форму существования, т. е. наркомания оцениваясь также мировоззренчески, философски, рассматривается на двух уровнях деятельности организма. Пример — оценка «уличных наркоманов» как проявления образа жизни со ссылкой на то, что эти лица не считают себя больными, они просто живут так, как живет их окружение. Такие систематики, разделяющие больных наркоманией на «профессиональных», «медицинских», «уличных» и т. п., сугубо описательны. Они также облегчают понимание лишь мотивов (в начале злоупотребления) и особенностей поведения, не более.
Поверхностность, недостаточность такого рода суждений сделали возможным сравнение увлеченности работой с запоями («работоголик») — уместное в шутливой речи, но не в исследовательской работе. Пристрастие к наркотикам уподобляют прожорливости, проводят аналогии с игорным ажиотажем, коллекционированием и хобби.
Лабораторные исследования у лиц, принимающих наркотики, и экспериментальных животных дали колоссальное ко-60
личество фактических данных. Однако принцип систематизации этих данных еще не установлен. В соответствующем разделе (см. главу 11) мы попытаемся это сделать в той мере, в какой осмысление патогенетического материала доступно клиницисту.
Нейрофизиологи, нейрохимики, фармакологи формируют новую концепцию сущности наркоманической зависимости, используя понятийный аппарат иного уровня, чем тот, в пределах которого работают наркологи-клиницисты. Введено понятие «аддиктивность», предпочитаемое в сравнении с «нар-когенностью». Если последняя измерялась биохимическими и целостными функциональными феноменами, изменением поведенческих реакций вслед за дачей испытываемого средства, то аддиктивность определяется свойствами вещества и процессами, их качеством, последействием в соответствующих функциональных системах.
При перемещении концепции наркоманической зависимости на другие уровни организации что-то будет утрачено. Так, например, уже сейчас мы видим, как понятие «влечение» в экспериментальных работах имеет иное, не клиническое содержание. Это понятие менее тонкое, по существу обедненное, равнозначное интенсивным витальным влечениям (секс, голод, жажда). Не могут быть учтены ни то, что называется влечением психическим, обсессивным, ни эмоциональные изменения, расстройства тех чувствований, которые присущи человеку. Это относится и к части сугубо наркологической симптоматики, например содержанию и фазам эйфории. В то же время новая концепция обогатит и клинические представления. Так, вне сомнения, новая концепция наркоманической зависимости сделает понятными, например, такие формы, как злоупотребление некоторыми дислептиками, когда наркома-нические синдромы не образуются в своей целостной структуре, а появляющаяся наркоманическая симптоматика выражена не полностью, «аббревиатурно». Вероятно, обнаружится новая симптоматика таких форм, сейчас не замечаемая клиницистами.
Следовательно, нужно ждать, что клиническая систематика, представление о структуре болезни и ее динамике будут дополнены систематикой патофизиологической. Речь идет не о замене — клиническая систематика служит своим задачам, обобщенному суждению о состоянии больного человека. Однако достижению иных, практических целей, открытию новых путей в профилактике наркоманической зависимости, в ее лечении послужит систематика физиологическая (биохимическая, нейрохимическая).
Глава 4
Синдромология наркоманий
4.1. Наркотическое опьянение
Наркотическое опьянение — состояние, возникающее после приема наркотических средств (синдром). Синдром наркотического опьянения состоит из психических и соматических симптомов, меняющихся во времени, различных в начале, апогее и на спаде интоксикации.
Различают также субъективные симптомы наркотического опьянения, ощущаемые опьяневшим, и объективные, доступные регистрации со стороны. Лишь частично психические расстройства можно наблюдать. Естественно, что субъективное остается в границах психики, и мы судим о психических симптомах опьянения по рассказам пациентов. Рассказ каждого не полон и не точен, нередко приукрашен. Однако в итоге становится возможным понимание психических изменений, характерных для разных видов наркотиков, а также знание общих для всех наркотиков ощущений опьянения.
Психические расстройства. Состояние психики в наркотическом опьянении называют эйфорией, т. е., как следует из названия, психическое нарушение ограничивают расстройством эмоций. Это неверно по существу, так как эмоциональные изменения очевидны, но они далеко не единственные при опьянении.
Клинический анализ показывает, что эйфория слагается из ряда ощущений: тут не только подъем эмоционального фона и радостное чувство «освобождения» эмоций, эмоциональной свободы, простора, но и некие психические и соматические чувствования, за счет которых часто и достигается положительный эмоциональный сдвиг.
Каждому наркотику свойственна особая структура эйфории. Так, эйфория морфинная (опийная) слагается из ощущения соматического наслаждения и эмоционального фона покоя, блаженства. После стимулятора она определяется в значительной мере интеллектуальным «просветлением», интеллектуальным и физическим «подъемом»; ощущение радости как бы вторично, обусловлено изменением сферы мышления и чувством двигательного физического всесилия. Наслаждение, вызываемое лизергидом, также в большей степени интеллектуальное, нежели соматогенное. Вместе с тем эйфория при лизергидовом опьянении, как и при опьянении от приема других психоделических препаратов, гашиша, истоком имеет расстройства восприятия в сочетании с нарушением сознания. Это особое состояние сознания мистического, фантастического содержания. В норме мы знаем «захватывающее дух» удовольствие религиозного экстаза, гадания, каббализма, спиритизма и пр. Но для переживания восторга здесь необходим по крайней мере исходный нейтральный эмоциональный фон. При исходном сниженном фоне вероятны, как это и бывает при употреблении психоделических препаратов при шизофренических, эпилептических психозах, переживания ужаса. Удовольствие от красочного восприятия — удовольствие в большей мере интеллектуальное, нежели чувственное, акцентируется при опьянении от летучих наркотически действующих средств, но здесь также важна роль гипоксии мозга. Известно, что неосознаваемый подъем настроения наблюдается в гипоксических состояниях любого происхождения — при подъеме в горы, у водолазов. Наиболее проста структура барбитуровой и алкогольной эйфории — она определяется собственно эмоциональным, первичным сдвигом, а также структура эйфории после приема стимуляторов. В последнем случае преобладающие состояния — ажитация, гиперреактивность, ощущение общего подъема жизнедеятельности. Всегда эмоциональное состояние опьяневшего неадекватно ситуации, если он оказывается в кругу трезвых людей. Главное, на что хотелось бы обратить внимание, — это то, что общими свойствами эмоциональных переживаний в наркотическом опьянении являются их протопатичность, глубинность; это коррелирует с уровнем сознания.
В связи с этим в эффекте каждого наркотика психиатру необходимо выделять не только характер изменений эмоций, к чему обязывает употребляющийся термин «эйфория», но также характер расстройств восприятия, изменения мышления и тип нарушения сознания.
Соматовегетативный компонент эйфории интересен для патофизиологического анализа.
Расстройства восприятия в наркотическом опьянении проявляются по крайней мере в трех формах. Нарушение сознания при интоксикации предопределяет обострение восприятия (при употреблении стимуляторов), избирательность восприятия (опиаты), а также снижение восприятия (седативные препараты). Эти расстройства коррелируют с состоянием активного внимания. Важно отметить, что при интоксикации нарушается связь внимания и фиксации впечатлений. Даже при обострении восприятия в состоянии интоксикации кокаином, эфедрином, когда можно было бы ждать запоминания, происходившее часто амнезируется. После вытрезвления человек говорит, что он видел и слышал с необычайной четкостью, но что именно, назвать затрудняется. Сохранилась лишь тень чувства удивления особым восприятием. Таким образом, наглядна диссоциация психических функций на уровне сознания. Помимо этого количественного, механического расстройства восприятия, обязательны качественные расстройства: психосенсорные и продуктивные, вплоть до галлюцинаций.
Меняется восприятие окружающего мира: форма, цвет (его насыщенность) предметов, расстояние до них; предметы могут приобретать независимое движение, приближаться и отдаляться. Метаморфопсии менее выражены при интоксикации седативными препаратами и чрезвычайно ярки при употреблении психоделических средств. Нарушение сенсорного синтеза проявляется чувством дереализации. Расстраивается и интерорецепция: от элементарных чувствований тепла, легкости и тяжести до изменения положения тела в пространстве, от нарушения восприятия схемы тела, ориентировки в собственном теле до ощущения отсутствия частей тела или, наоборот, лишних частей. Аутотопагнозия при употреблении препаратов бытовой химии, психоделических средств приобретает вычурные формы с чувством отчуждения: опьяневший «видит» свой мозг, происходящие в нем события. Здесь трудно провести грань висцероскопических галлюцинаций. Критериям псевдогаллюцинаций отвечают видения, не проецируемые вовне, и экстракампинные, за пределами естественных полей восприятия, лишенные ощущения объективности и адекватного аффекта: опьяневший наблюдает как бы со стороны, безразлично или с захватывающим интересом. Галлюцинации вероятны как спонтанные, так и рефлекторные, при раздражителях соответствующего анализатора. В шуме, обычной музыке слышится необычное звучание, длящееся и в тишине. Для опьянения любыми наркотическими средствами характерны иллюзии, наиболее часто зрительные, парейдолии. Визуализация представлений, эйдетизм особо характерны для опийного опьянения. Кожа ощущает дуновение, касание и пр. Насыщенность этими переживаниями иногда столь полна, что опьяневший боится изменить позу, дабы их не спугнуть, — со стороны мы наблюдаем псевдоступор.
Расстройства восприятия при наркотической интоксикации преобладают в зрительном, слуховом, тактильном и про-приочувствительном анализаторах; вкусовые и обонятельные нарушения крайне редки. Характерна также внушаемость этих переживаний: можно «заказать себе» что-то увидеть и услышать. Внушаемость со стороны, связанная с состоянием сознания, при некоторых интоксикациях, например гашишной, нередко становится коллективной. С углублением помрачения сознания способность управлять своими переживаниями утрачивается.
Мышление в состоянии наркотического опьянения меняется многообразно, что в основном определяется видом наркотика и его дозой. Общей чертой, наиболее наглядной, оказывается кататимность. Происходит как бы смещение пропорции соотношения интеллектуального и эмоционального в срезе психического состояния. Эмоциональный компонент определяет отбор впечатлений, их переработку и умозаключение. Отсюда при вытрезвлении оценки наркотика, ситуации его приема, членов наркотизирующейся группы оказываются отличными от оценок, которые даст посторонний человек. Если при этом учесть, что, помимо кататимности отбора в восприятии, в опьянении падает способность управлять активным вниманием, то мы видим, что для мышления на прежнем индивидуальном уровне предпосылки недостаточны. Дефектность восприятия сочетается с нарушением процесса осмысления. Возникают бредовые идеи, фантазии, которые из-за неустойчивости концентрации, краткости состояния не успевают приобрести законченную форму. Расстройства осмысления объясняются не только эмоциональными «помехами» и нарушением концентрации, но и объективным снижением качества мышления, поскольку всегда можно установить ту или иную степень расстройства сознания — снижение активности высших уровней психики. Мышление утрачивает необходимую степень связи с реальностью, приобретает черты диссоциативности, беспорядочности, по существу — спонтанности. Хотя при легких нарушениях сознания больные признают способность «заказать» (т. е. управлять) чувственные впечатления и тему размышлений. Однако и то, и другое быстро «соскальзывает», ассоциации случайны и поверхностны.
Нарушается темп движений мыслей. Отчасти это подтверждается темпом речевой продукции. Однако было бы интересно установить, не объясняется ли субъективное ощущение бега мыслей интенсивностью переживаний или нарушением временных представлений, психосенсорным расстройством. В ряде случаев (алкоголь, снотворные) темп мышления объективно снижается, появляются персеверации; складывается впечатление тяжелого, однообразного и медленного топтания на месте. Речь более громкая, не соответствующая ситуации, или слишком тихая, что связано с измененным порогом восприятия — и громкая, и тихая речь кажется нормальной. Приходится задавать вопросы громче, повторять их. Здесь играет роль и неясность сознания — требуется пробудить пациента. Мышечная слабость меняет артикуляцию — речь смазана. Нередко в спонтанной речи опьяневший излишне откровенен, обнажен, что является результатом подъема настроения, снижения критики к себе и к ситуации, неясного сознания.