При злоупотреблении наркотиками, помимо тактильных, возникают проприоцептивные галлюцинации, проецирую­щиеся глубже кожи, в тканях. Больные наркоманией чувству­ют, как их сдавливают, дробят, разрезают, вынимают органы. Маньяновские галлюцинации: ощущаемые подкожно мелкие предметы, насекомые, движущиеся, проникающие внутрь тка­ней, — впервые описаны названным автором при кокаинизме. Именем В. Маньяна назван и соответствующий бред делиран-тов, бред схваченности и гибели от насланных мелких живот­ных — дерматозойный бред, вариант бреда преследования и воздействия.

Как нет логической последовательности образов, так нет при делирии развития возникающих бредовых идей. Бредовые высказывания не формируют систему, они разорваны и непо­следовательны, они как бы пересказывают галлюцинации. Идеи всегда актуальны, их содержание имеет в виду не вчера,

¹ В непсихиатрических больницах эти симптомы начинающегося психоза у пациента с каким-либо иным заболеванием обычно про­сматриваются.

126

не завтра, а именно сейчас, настоящий момент. Для объясне­ния происходящего больной не в состоянии привлечь мнести-ческий материал, например «догадаться», что его преследует некто из прежних недоброжелателей. При эндогенных психо­зах с ненарушенным сознанием, как мы знаем, прошлое ак­тивно переоценивается бредовым образом, а бред экстраполи­руется и на будущее.

Яркость, реальность галлюцинаций, интенсивность бредо­вых идей существует на фоне насыщенных аффектов. Аффек­ты адекватны продуктивной симптоматике, обычно это страх и тревога. Возможны злобность и защитная агрессия.

Поведение отражает переживания, больной двигательно возбужден. В отличие от пациента в онейроидном состоянии, наблюдающего психотические картины «из зрительного зала», делирант всегда «на сцене», где происходит действие.

Онейроидная форма острых психотических состояний в клинической картине наркоманий также встречается. Инток­сикация психодислептиками (см. главу 9) показывает отстра­ненность переживаний. Охваченные чувствами (широкой гам­мы, от радости до ужаса) опьяненные наблюдают со стороны за собственным телом («душа отделилась»), органами тела. Об этом часто рассказывают нюхальщики ЛНДВ, подростки. Хо­тя их представление об анатомии скудно, они пытаются, по просьбе врача, нарисовать, что они видели. Со стороны на­блюдают фантастические картины, часто парафренного харак­тера в интоксикации ЛСД (космос, движение миров и себя в этом движении, яркость необычайных красок и звуков и т. п.). В отличие от онейроида в психиатрической клинике, когда больной может рассказать, что происходило в палате во время наплыва его галлюцинаций, при интоксикации психо­дислептиками сознание помрачено, опьяневший не пробужда­ем. Он не только отстранен от реальности, очень часто у него нарушена, помимо аллопсихической, и аутопсихическая ори­ентировка — признак глубокого расстройства, дезинтеграции сознания.

---

Для делирия характерна двойная колеблющаяся ориенти­ровка в месте и ситуации: больной находится в кругу своих переживаний, галлюцинаций, но при пробуждении его, при­влечении внимания к реальности обнаруживает понимание, что он в больнице, вокруг медицинский персонал и другие пациенты. От него можно получить анамнестические сведе­ния, кстати, более откровенные, чем всегда. Предоставленный себе вновь уходит в психотические переживания.

Как фрагментарны быстро сменяющие друг друга галлюци­наторные образы и идеи, истолкование их, так же быстро ко­леблются аффекты. Однако того разнообразия, полярности ^аффективных переживаний, которые мы видим при алкоголь­ном делирии, когда скачет нюансировка, когда ужас сменяет-

127 ся благодушием, смешливостью, здесь практически нет. Пре­обладают однообразные отрицательные чувствования. Нет и юмора, свойственного больным алкоголизмом, больной не вызывает у наблюдателя того эмоционального резонанса, как алкоголик.

Состояние сознания колеблется не только под действием раздражителей. В светлое время суток делирант как бы пробу­ждается, наплыв галлюцинаций исчезает, иногда лишь возни­кают отдельные зрительные и слуховые образы, скорее реф­лекторные, от конкретного раздражителя, сближенные с ил­люзиями. Восстанавливается ориентировка в месте, но не во времени, так как больной амнезирует какой-то период психо­за и временная связь оказывается нарушенной. Больной мо­жет назвать месяц года, число с ошибкой и, разумеется, время дня. К вечеру состояние ухудшается, больной вновь погружа­ется в психоз. Самопроизвольное пробуждение невозможно, как бы ни пугали устрашающие образы; в непсихотическом сне, как мы знаем, кошмары пробуждают.

При злоупотреблении снотворными, седативными препара­тами, транквилизаторами делирий приобретает затяжной в сравнении с алкогольным характер, до 8—10 дней. Интокси­кационный делирий, в частности делирий при злоупотребле­нии стимуляторами, короток — 2—3 дня. Воспоминания о пе­ренесенном психозе достаточно полны. Не будучи в состоя­нии восстановить последовательность событий, обстоятельст­ва реальности, пациент все же ярко воспроизводит бывшую у него психотическую симптоматику. Полнота воспроизведе­ния, однако, иногда вызывает сомнения.

Интоксикационный и абстинентный делирии различаются тем, что в первом случае наркоман не помнит начала психоза и события, ему предшествующие (ретроградная амнезия рас­пространяется на большой отрезок времени). При абстинент­ном делирии больной помнит начало психоза и часто — об­стоятельства начала (например, кто и как его госпитализиро­вал), амнезия охватывает только период остроты психоза.

Сумеречное состояние сознания — более глубокая и устой­чивая степень помрачения: сознание сужено. Восприятие больного уподобляют восприятию человека в узком слабоос­вещенном коридоре, предметы в котором трудно различимы из-за темноты; отсюда и название — сумерки. За стенами ко­ридора темнота. Есть формы сумеречных состояний, когда внешне поведение кажется упорядоченным, больной автома­тически совершает привычные действия, может односложно и незаинтересованно, невнимательно отвечать на простые во­просы. Связь с реальностью, слабая и случайная, может появ­ляться. Это сумерки, при которых нет продуктивной психоти­ческой симптоматики, нарушающей поведение. Такие состоя­ния называют амбулаторным автоматизмом, трансом.

---

128

Одним из первых в психиатрической литературе был при­веден пример с купцом, который в состоянии транса пересек францию, Средиземное море и обнаружил себя в Алжире, где у него не было никаких надобностей. Во время путешествия он вел себя правильно, покупал билеты, выходил к столу, но обращал на себя внимание необщительностью. Обратился за врачебной помощью, так как сам был напуган бессмысленно­стью своего поступка, не мог вспомнить, как оказался в дру­гой части света. Эта невозможность вспомнить, «как здесь оказался», — характерный симптом сумерек. Сумеркам без психотической симптоматики, трансу скорее соответствует опьянение снотворными и транквилизирующими средствами у больных наркоманией.

Психотические же сумерки с продуктивной симптоматикой возникают в абстинентном периоде или при интоксикации психоделическими препаратами, непривычными веществами. В сумеречном состоянии сознания больной отрешен от реаль­ности, восприятие окружающего отсутствует или скудно, фрагментарно и извращено. Нередко восприятие иллюзорно с ложными узнаванием и неузнаванием знакомых лиц, обста­новки. Оценка внешних деталей, если они воспринимаются, искажена психотическим образом, соответствует переживае­мым аффектам и продуктивной психотической симптоматике. Положительная аффектация нехарактерна. Больной охвачен страхом, злобой, галлюцинирует. Галлюцинации отрывочны, бессвязны, но таят угрозу. Пробуждение, разговор, общение невозможны. Обращенные к нему вопросы пациент не осмыс­ливает, отвечает или спонтанно произносит малопонятные, отрывочные фразы, по которым в целом можно судить о его переживаниях — галлюцинациях, в том числе слуховых и се-нестопатических, и отрывочном бреде преследования, воздей­ствия. Бред — чувственный, питаемый обманами восприятия; интерпретативный бред, учитывая разорванность мышления, невозможен. Сумеречное состояние сознания может сопрово­ждаться как ограничением двигательной активности, так и, чаще, возбуждением. Нередко больной агрессивен; спасаясь от опасности, кажется бессмысленным разрушителем, неожи­данно нападает на посторонних лиц. Даже при невысокой Двигательной активности, вне агрессии больной производит «странное» впечатление поглощенностью своими пережива­ниями, видимым отчуждением, внеситуационностью.

Для сумеречного состояния сознания характерна отстав­ленная (ретардированная) амнезия: при восстановлении ясно­сти сознания больной рассказывает, что он видел, слышал и чувствовал, но вскоре, особенно после сна, он практически ничего вспомнить не может, в том числе бывшие психотиче­ские переживания, чего не бывает при выходе из острого гал­люциноза, острого параноида и даже делирия.

9- и.н.ш

129 Длительность сумеречного состояния сознания с продук­тивной психотической симптоматикой длится от нескольких часов до 1—2 сут.

---

Чем глубже степень помрачения сознания (касается ли это помрачения сознания люцидного или помрачения с продук­тивной симптоматикой), тем оно короче. При высокой дина­мичности состояний неясного сознания особо неустойчивы тяжелые степени помрачения. Скорым исходом глубокого помрачения бывает или смерть, или последовательное восста­новление ясности сознания. Оглушение более длительно, чем аменция, сопор и тем более кома; острый галлюциноз и ост­рый параноид продолжительнее делирия. Сумерки короче по сравнению с другими формами помрачения сознания с психо­тическим содержанием. Чем менее помрачено сознание, тем выше вероятность затягивания состояния и, следовательно, выше вероятность хронизации. Последнее необходимо иметь в виду при лечении: нередко внимание врача ограничивается несколькими сутками, в то время как значимый для избежа­ния хронизации период наступает позже.

Таким образом, острые психозы при наркоманиях несут все черты, свойственные острым экзогенным психозам: рас­стройство сознания; динамичность, при которой один син­дром может «входить» в другой; острое начало и течение; ам­незия по выходе коррелирует с глубиной помрачения созна­ния, в последнюю очередь распространяется на продуктивную симптоматику перенесенного психоза; непоследовательность воспоминаний отражает бывшую разорванность сознания.

Вместе с тем острый психоз при наркоманиях включает особенности, присущие интоксикации нейротропными веще­ствами: при подостром начале обязательны эмоциональные расстройства (дисфорический дебют при делирии, параноиде, реже — при галлюцинозе), при выходе — этап сна. Это не тот сон, который наблюдается при выздоровлении от прочих бо­лезней, а необычайно глубокий. Пожалуй, только при эпилеп­сии и ее эквивалентах (в том числе после сумерек) мы видим столь глубокий, с обездвиженностью и трудностью пробужде­ния сон.

Злоупотребление именно наркотиками отличает психозы у этих больных от тех, которые возникают при интоксикации нейролептиками ненаркотического свойства: это эгоцентрич-ность переживаний, исключающая беспокойство о близких, наркоманическая тематика, рельефные сенестопатии, ипохон­дрические мотивы.

Нужно отметить, что и интоксикационные, и абстинент­ные психозы у больных наркоманией синдромологически то-

130

ждественны, однако они отличаются в двух отношениях. Во-первых, по выходе из интоксикационного психоза к исходу первых суток развиваются абстинентный синдром, соответст­вующие жалобы и соответствующее поисковое поведение. По выходе из абстинентного психоза наблюдаются не признаки лишения, а переходные психопатологические синдромы [син-дромотаксис, по А. А. Портнову, астенический, депрессив­ный, корсаковский и др. (Б. С. Фролов, М. В. Семенова-Тянь-Шанская и др.)]. Кроме того, длительность психоза пре­вышает среднюю, если психоз абстинентный. Так, делирий может затягиваться на 10—15 дней. Интоксикационный пси­хоз кратковременный в сравнении с другими интоксикация­ми, до 1—3 дней, и динамичность его особо высока за счет су­ществующей толерантности, активности метаболизма нарко­тика, быстрого его выведения. Смена синдрома, отражающая уровни концентрации ксенобиотика, столь быстрая, что если больной наблюдается несколькими врачами (скорая помощь, приемный покой, отделение), то ему может быть выставлено несколько диагнозов в короткое время. Это же говорит о не­четкости синдромологической картины в ряде случаев и все­гда — о меняющейся интенсивности помрачения сознания.

---

Иногда представляется возможным поставить только сим­птоматический диагноз: психомоторное возбуждение, спутан­ность, психомоторная заторможенность и т. п. Как свидетель­ствует опыт, острый психоз у наркоманов в подростковом и юношеском возрасте часто оценивается как манифестация эн­догенного процесса (см. главу 12). Все вытекающие последст­вия (лечение, наблюдение) неправильной диагностики спо­собствуют бесконтрольному злоупотреблению, перегрузке нейролептиками и быстрой инвалидизации юного наркомана.

4.5.3. Расстройства соматоневрологической сферы

Расстройства телесных функций при наркоманиях извест­ны в очень ограниченном объеме, поверхностно-описательно. Систематически исследования по существу не проводились. Причиной нужно считать то обстоятельство, что больные до настоящего времени остаются в границах психиатрии. Правда, работы последних десятилетий, имевшие целью изучение па­тогенеза наркоманической зависимости, дали некоторые зна­ния, которые позволяют понять причины расстройств и вне-психических, внемозговых. Однако эти сведения не обобщены и разрозненны, с трудом поддаются систематизации.

Используя сведения из литературы Европы и США, мы от­мечаем, что на Западе проблема наркоманий появилась рань­те, чем у нас, и интенсивные исследования начались с 70-х годов прошлого столетия. В России до последнего времени, несмотря на резкий рост наркотизации, на то, что это утяже-

9* ляет не только наркологическую, но и общую соматоневроло-гическую и инфекционную заболеваемость, внимания специа­листов разного профиля все еще недостаточно и, разумеется, недостаточно наше, наркологов и психиатров суждение о ха­рактере и масштабах этой заболеваемости.

Оценка соматоневрологических поражений у больных нар­команией затрудняется так же, как и оценка острых отравле­ний и внезапной смерти этих больных: токсическое действие не только самого наркотика, но и (иногда маскирующее) ток­сическое действие технологического при кустарном производ­стве загрязнения, примеси фальсифицирующих веществ. На­глядный пример — неврологическая патология у лиц, злоупот­ребляющих эфедрином (см. главу 8). Первые наши наблюде­ния начала 80-х годов противоречили известным данным ли­тературы наличием тяжелой клинической (неврологической) картины при злоупотреблении веществами стимулирующего действия. Обследование специалистами, ознакомление с тех­нологией обработки эфедрина, которую применяли больные наркоманией, позволили прийти к заключению, что невроло­гические симптомы лиц, злоупотребляющих эфедрином, яв­ляются состоянием острой марганцевой энцефалопатии. В Ев­ропе и Северной Америке описываются случаи паркинсониз­ма при употреблении героина и кокаина, загрязненных при кустарном приготовлении 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагид-ропиридином, веществом, которое вызывает паркинсонизм и у профессиональных химиков [Vogt H.-H., 1986].

---

Смотрите также файлы

• 26.doc

• 25.doc

• микропрепараты.doc

• 4.str i funk.doc

• Силлабус Стом каз.2012-13.doc