ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4097
Скачиваний: 55
Первые описания морфинистов, оставленные в психиатрической литературе прошлого столетия, содержат указания на истощение больных, трофические расстройства у них. Эти наблюдения подтверждаются и сейчас при всех формах наркоманий. С длительностью злоупотребления больные приобретают характерный облик: бледность кожных покровов, утрату тургора кожи, блеска глаз, ногтей, волос; наблюдаются расслоение ногтей, выпадение волос, похудание. При злоупотреблении некоторыми веществами и при органной патологии за счет пастозности пациенты не кажутся похудевшими, однако все другие признаки трофической недостаточности выражены. Выглядят больные наркоманией намного старше своего паспортного возраста. При злоупотреблении опиатами кожа приобретает желтоватый оттенок, сходный с тем, который бывает при обезвоживании; более темная желтизна, напоминающая старческую пигментацию, наблюдается при гашишизме. Опиоманы скорее других теряют зубы: зубы крошатся, выпадают без предшествующего воспаления, без боли.
При наркоманиях ранее отмечались гнойные поражения с локализацией в местах введения наркотика, атрофия слизистых оболочек, хрящей, прободение носовой перегородки у употребляющих кокаин интраназально. Воспалительные про-
132
цессы у опиоманов в настоящее время известны достаточно широко, хотя клиническая картина их претерпела изменения. Так, гнойные флебиты и флегмоны в местах введения сейчас редки. Вены в местах введения поражаются асептическим процессом — тромбозом и разрастанием соединительной ткани, что превращает вены в плотные хрящевидные тяжи («дороги»). Кожа над венами пигментирована, со следами (микрокровоподтеки) инъекций, но без дополнительных гнойных включений. Редки гнойные флебиты при введении и других наркотически действующих средств, хотя, например, при бар-битуратизме пиодермия является частым симптомом. На лице, шее, верхних частях груди и спины гнойное поражение кожи в сочетании с уртикарными высыпаниями наблюдается также и при злоупотреблении летучими наркотически действующими средствами. Пиодермию, несмотря на ее характерную локализацию и сочетание с уртикарной сыпью, нельзя считать только возрастной патологией или следствием санитарной запущенности: она не всегда наблюдается у больных подростково-юношеского возраста, злоупотребляющих опиатами и стимуляторами, появляется с длительностью наркотизации.
Алиментарное истощение и трофические расстройства как его следствия можно было бы объяснять отсутствием полноценного регулярного питания (в свое время поражение печени у больных алкоголизмом объяснялось плохой закуской или ее отсутствием). Но имеющиеся уже сегодня (пусть недостаточно систематизированные и обобщенные) сведения позволяют видеть другие причины, при которых пренебрежение едой само выглядит следствием.
Общеорганизмальные расстройства у больных наркоманией — расстройства нейрорегуляции и иммунной защиты, а также метаболизма — в общих чертах достаточно известны. Но систематизация их очень трудна. Как принято говорить в кругу биохимиков, «все связано со всем». Расстройства нейрорегуляции означают нарушения по существу всех многоуровневых, включая органную, функций. Не исключено, что и иммунные дисфункции в своем развитии тоже есть следствие по отношению к нейромедиаторным, так как прямое и однотипное действие наркотических веществ на элементы и звенья иммунной системы пока не подтверждено. К сожалению, крайне недостаточно изучена другая мощная регуляторная система — эндокринная. Известны факты конкретного поражения ряда эндокринных желез. Однако последовательность органных поражений, связь их с другими железами остаются неясными; не исключено, что специальные исследования объяснят некоторые симптомы, генез которых связывается с неэндокринными дисфункциями. Надо полагать, что гормональная дизрегуляция в некоторой мере ответственна, например,
133 за состояния апатии, анергии (психоэндокринный синдром), которые сейчас объясняются истощением, опустошением ней-ромедиаторной системы или развивающейся токсической энцефалопатией. Такие гормоны, как кортикостероиды, известны своими иммуносупрессорными эффектами. Однако роль перевозбуждения эндокринной системы в клинической картине наркомании учитывается еще менее, чем роль падения гормональных функций. Обменные нарушения в равной мере могут быть объяснены как нейромедиаторной, так и эндокринной дизрегуляцией. В свою очередь эндокринная система не изолирована от нейромедиаторной. Таким образом, без специальных эндокринологических исследований больных наркоманией любые, казалось бы, вполне обоснованные предположения остаются спекулятивными.
Однако клиницистами накоплен большой фактический материал. При этом редко соматическое или неврологическое расстройство у больного наркоманией выглядит как системное заболевание, скорее — как органное. Так, высока частота поражения органов пищеварения, преобладание расстройств желудочно-кишечного тракта найдено у опиоманов и барби-туроманов, органов дыхания — у гашишистов и барбитурома-нов. При полинаркотизации с предпочтением какого-либо наркотика заболеваемость соответствует заболеваемости при мононаркотизме этим веществом, но у полинаркоманов возрастает частота поражений печени. Наиболее соматически неблагополучными оказались опиоманы в сравнении со злоупотребляющими гипнотиками, транквилизаторами и гаши-шистами. Две системы — пищеварительная и дыхательная — исследуются в последние годы интенсивно, поскольку ранее внимание было привлечено к патологии нервной и сердечнососудистой систем. Описываются дискинезии желудочно-кишечного тракта (окклюзии и субокклюзии кишечника), отек легких, инфекционные, острые и вялотекущие поражения легких, плевры, средостения.
Признано, что поражения дыхательной системы даже у тех, кто не принимает наркотик посредством вдыхания, курения, у кого местное действие исключено, наблюдаются с той же частотой, что и поражения кардиоваскулярные.
Токсическое действие наркотиков на сердце известно давно. Этим прямым действием объясняли кардиомиопатии и расстройства ритма, иногда ведущие к остановке сердца. Но в настоящее время установлена большая патогенетическая роль нейромедиаторных нарушений. Значение придается катехол-аминам, содержащимся в нейрональных структурах тканей сердца. Практически у всех больных наркоманией выявляются слабость сердечной мышцы, сокращение минутного объема, дизритмии, синусовый ритм, приступы тахикардии, одышка при физическом напряжении, замедленное восстановление
134
пульса. Злоупотребление стимуляторами особо опасно, повы-щая вероятность инфарктов даже в молодом возрасте. Особенностью инфарктов при наркоманиях является необязательность, а чаще отсутствие изменений в системе кровообращения: вещества из группы стимуляторов и психоделических средств вызывают инфаркты вследствие спазма неизмененных коронарных артерий. Кардиомиопатия нередко имеет дилата-ционную форму. С длительностью болезни недостаточность и в малом, и в большом круге кровообращения нарастает так же, как извращение реакций сердечно-сосудистой системы на стимуляцию. Редко внезапная смерть может быть вызвана, например, средней дозой нейролептического средства в процессе лечения.
При этом есть исключения в сугубо клинической картине наркомании, наводящие на диагноз системного расстройства. Так, следует оценить случаи воспалительных, инфекционных поражений.
Частота инфицирования нередко объясняется антисанитарным образом жизни наркомана и, в частности, опасным использованием шприца. Шприц, как правило, общий, поскольку наркоманы не верят, что при бесплатной раздаче одноразовых их не регистрируют, не «фотографируют». Очищают шприцы от засохших остатков раствора и крови в нестерильной воде (в том числе в бачках общественных уборных) или механически, по словам пациентов, «чистой ваткой» или «чистым бинтом». Вместе с тем, как и пиодермия, инфекционные расстройства у наркоманов возникают не сразу, а спустя месяцы и годы злоупотребления. Последнее обстоятельство и позволяет видеть причиной воспалительных поражений расстройства иммунной системы.
Степень повреждения иммунной системы в зависимости от вида наркотика неясна. В США считают, что инфекционные осложнения часты при героинизме и кокаинизме, во Франции — при героинизме и амфетаминизме. Сопоставляя эти данные, следует предположить, что они связаны не столько с качеством наркотика, сколько со степенью его распространения в том или ином регионе. Так или иначе, но смерть в результате инфекционных осложнений ставится многими специалистами в перечень причин смертности больных наркоманией наряду с несчастными случаями (отравлениями), убийствами и самоубийствами.
Лабораторные данные свидетельствуют о многообразных повреждениях иммунитета. Так, у больных наркоманией вне зависимости от вида употребляемого препарата выявлено в периферической крови искажение соотношения хелперов и супрессоров, снижение количества клеток с фенотипом естественных киллеров, слабая ответная реакция лимфоцитов на Митогены, подавленные активность естественных киллеров и
135 функция нейтрофилов. Снижается естественная цитотоксич-ность (антителозависимая); стимуляция интерфероном и ин-терлейкином-2 не восстанавливает цитотоксичность лимфоцитов больных наркоманией. Более того, сыворотка крови больных наркоманией тормозит естественную киллерную и антителозависимую активность лимфоцитов здоровых людей. Отмечаются как резкий лимфоцитоз, так и резкая лимфоци-топения, тромбоцитопения, атипичные формы элементов крови. С длительностью злоупотребления нарастают слабость иммунного ответа, продукция антител, бластогенный ответ Т-лимфоцитов, бласттрансформация В-лимфоцитов, падает активность естественных киллеров и макрофагов, способность Т-лимфоцитов к розеткообразованию. Искажается состав иммуноглобулинов, при этом находят и поликлональное увеличение иммуноглобулинов, и обеднение их содержания.
Измененные серологические белковые реакции делают ложноположительными реакции Вассермана, Ваалера—Розе и др. С началом злоупотребления антигенные свойства сыворотки увеличиваются. У больных опиоманией и эфедриновой наркоманией реакция поглощения комплемента сывороткой крови в присутствии морфина или соответственно эфедрина выражена сильнее, чем в норме. В дальнейшем снижается продукция антител, но нарастают аутоиммунные процессы. При этом аутоантитела образуются уже в начале злоупотребления.
У больных обнаруживают антитромбоцитарные антитела к другим тканям, что определяет органные поражения. Становятся вероятными аллергические реакции и на сам наркотик, особенно при использовании гашиша с дополняющими растительными примесями. Аутоиммунными, аллергическими реакциями можно объяснить внезапную смерть при приеме обычной дозы.
Таким образом, при наркоманиях нарушается и клеточный, и гуморальный иммунитет. В клинике это может выглядеть вначале как пиодермия, в последующем — как очаговые или диффузные воспалительные процессы, бактериальные, грибковые, вирусные.
Описана стрептококковая бактериемия у больных наркоманией с однотипными клинической картиной (колебания температуры, озноб и потливость, тошнота, головная и локальные боли) и результатами лабораторных анализов. Бактериальные эндокардиты, даже если вызваны не Stapylococcus au-reus, а банальным стоматококком полости рта и дыхательных путей, протекают тяжело, с пролапсами клапанов сердца и абсцессами миокарда. Нередко эндокардиты осложняются тромбозом мозговых сосудов, локальным выпадением функций ЦНС (нарушения зрения, афазия, гемиплегия). Эндокардит может быть следствием диссеминации Pseudomonas.
136
Достаточно частым проявлением стрептококковой бактериемии оказываются артриты. Диссеминированные микозы столь же опасны. Не только поражения кожи (фолликулярная, пустулезная сыпь), подкожного жирового слоя, суставной и костной тканей, но и поражения глаз (ретиниты, хориоретини-хьт, эндоофтальмиты) встречаются у больных наркоманией; при этом из пораженных тканей высеваются различные патогенные грибы. Кандидамикоз проявляется и менингитом с острой симптоматикой, с подтверждением посевом цереброспинальной жидкости, стоматитом, эзофагитом, дает легочные очаги. Гриб Candida albicans обычно вызывает множественные поражения и кожи, и костно-суставных тканей, и глаз так же, как Aspergilla, Cryptococcus, Histoplasma capsularum. Описан криптококковый перикардит, при котором из полости перикарда было удалено 3 л геморрагического экссудата [Schuster M. et al, 1985]. Penicillium склонен к узкой локализации, но оставляет тяжелые поражения (слепота после эндоофтальмита). Особо катастрофически быстрое течение бывает при грибковом поражении мозга — менингоэнцефалитах и легких — неспецифической пневмонии; больной может умереть в течение суток. К сожалению, наркоманию у него не всегда успевают распознать, как и определить возбудитель воспаления. Грибковые инфекции у больных наркоманией чаще описывают в южных странах (юг Европы и США, Австралия, ЮАР) при использовании внутривенного введения наркотика. Способствует микозам, по мнению некоторых микробиологов, использование кислот (в частности, лимонной) в технологии приготовления больными наркотика. Особенно плохо растворим иранский героин, который требует ацидификации раствора.
Распространение СПИДа у больных наркоманией предопределено внутривенным попаданием вируса. Антитела к вирусу HTL V-IH обнаруживают у 30—40 % больных, использующих парентеральное введение, и более чем у 50 % героинистов; внутривенное введение наркотиков является основным фактором риска. Однако и до развития болезни на этапе серопозитивной реакции у больных оказываются лимфопения и сниженное число хелперных клеток. Нередко у наркоманов, особенно использующих парентеральное введение, мы наблюдаем увеличение лимфатических узлов, приближенных к местам введения или достаточно распространенных. В западной литературе указывается, что генерализованная аденопатия обычно предшествует заболеванию СПИДом. Другими словами, СПИД часто возникает на предуготованной патологией иммунной системы почве. В какой-то мере СПИД можно считать одним из следствий наркомании, кофактором нарко-тизма [Должинская Н. А., Бузина Т. С., 2000].
Иммунопатология, системное поражение при наркоманиях играет роль и при тех следствиях злоупотребления, которые
137 вызваны, казалось, прямым органным токсическим действием наркотиков. Так, поражение почек — гломерулонефрит, ин-терстициальный нефрит, амилоидоз, нефроз, цирроз — причинно также может быть связано с иммунной патологией. В частности, не только прямое токсическое действие наркотика, но и извращенные иммунные реакции (аллергические) ведут к рабдомиолизу. Рабдомиолиз, поражающий крупные поперечнополосатые мышцы (и без предшествующих травм, сдавления), распространяется в ряде случаев и на миокард. Рабдомиолиз не всегда проявляется увеличением объема мышц и нередко маскируется абстинентными мышечными болями. У больных наркоманией обнаруживаются и антитела к гладкомышечной ткани. Миоглобулин обычен в моче наркоманов всех форм так же, как протеинурия. Азотемия, ги-перкалиемия, высокая креатинфосфокиназа наблюдаются во всех случаях почечной патологии; уровень креатинкиназы свидетельствует о рабдомиолизе. Острая почечная недостаточность, анурия могут трагически завершиться в течение суток, так как необходимое лечение (перитонеальный диализ, готаз-мозамещение и пр.) не всегда, учитывая образ жизни больного наркоманией, может быть проведено. Поскольку не у всех пациентов наличествуют симптомы рабдомиолиза, токсикоз почек может быть не следствием токсикоза мышц, а результатом прямого токсического действия наркотического вещества на почки. Частота прямого токсикоза почек увеличивается с ростом распространения злоупотребления летучими наркотически действующими средствами, в частности толуолом. Причиной почечной патологии называют и микроциркуляторные расстройства (нейродизрегуляция) в сочетании с иммунными и токсическими факторами.