ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4161
Скачиваний: 55
Третья (3-я) фаза отличается появлением наплыва галлюцинаторных зрительных образов. Галлюцинации яркие, подвижные, часто мелких размеров, проецируются вовне, как на экране. Их можно усилить и остановить лишь в самом начале. В дальнейшем они приобретают спонтанность. Опьяневшие говорят, что им что-то «показывают»; сюжетность «мультиков», последовательность передать трудно, однако часто появляются одни и те же сцены, один и тот же персонаж, «свой глюк». Эту же стереотипизацию расстройств мы видели при гашишной интоксикации. Слуховые, обонятельные, тактильные нарушения более редки. Слуховые обманы чаще возникают в форме акоазмов — шум, звон, гудение колоколов и как изменение естественности звуков — необычность голосов, громкость тихих и отдаленность громких звучаний, их странный оттенок. Г. А. Обухов (1984) описывает восприятие звука и его эха: вначале слышится реальный звук, речь, а затем это как бы вновь повторяется слабым приглушенным звучанием. У части опьяневших возникают тактильные обманы: они видят ползающих, бегающих по их телу насекомых и зверей. Е. И. Цимбал (1987) отметил локализацию ощущений во рту: «зуб вращается», «выпадают челюсти». Это скорее следует оценить как нарушение сенсорного синтеза.
В 3-й фазе происходит отчуждение восприятия себя, своего тела. Опьяневшие видят себя со стороны, отделившиеся части своего тела (часто мозг), свое тело изнутри. Эти висцероскопические галлюцинации они видят «внутренним зрением». Тело «деревенеет» или становится «ватным». Психосенсорные расстройства разнообразны: кажется, двигаются стены, обваливается пол, иногда переживается не только чувство полета, но и падения. Все вокруг становится иным, измененным. Иногда опьяневшие чувствуют себя в иных мирах, в космосе. В 3-й фазе состояние сознания онирическое. Отчуждение, неуправляемость психическими патологическими феноменами, их сделанность, дереализация сопровождаются и другими признаками психического автоматизма — зрительные галлюцинации во внутреннем поле зрения, видимые не зрением, а «мысленно», за пределами обычного поля; экстракампинность характеризует иногда и слуховые галлюцинации; деперсонализация проявляется переживаниями распада целостности, отделения души, растворения ее в дальних мирах.
При вдыхании бензина опьянение обеднено, что наглядно проявляется в 3-й фазе. Продуктивная симптоматика ограничивается гипнагогическими зрительными галлюцинациями, визуализацией представлений и умеренно выраженными нарушением восприятия объемов, расстояний, расстройствами проприорецепции, сенсорного синтеза (легкость, расстройства схемы тела). Сознание помрачается неглубоко, онирические эпизоды, симптоматика психического автоматизма редки. При опьянении ЛНДВ наблюдаются гиперемия и отечность лица, блеск глаз, расширение зрачков, горизонтальный, толчкообразный нистагм. Походка шаткая, движения замедлены, неточны, с грубыми промахиваниями, крупный тремор пальцев, век. Невропатологические знаки могут сохраняться и в следующие 1—3 дня.
Опьянение психоделическими веществами может длиться от нескольких минут, если ограничивается первыми двумя фазами, до 1,5—2 ч. Однако по вытрезвлении кажется, что времени прошло очень много. Воспоминания о перенесенном достаточны, что свидетельствует о неглубоком помрачении и об онирическом состоянии сознания. Однако рассказ об опьянении нечеток — это скорее называние, перечисление, согласие или отрицание при наводящих вопросах, но не последовательное изложение с оценкой. Необходимая точность запоминания здесь и невозможна, учитывая степень бывшей психической диссоциации.
При выходе из интоксикации ЛНДВ наблюдаются психофизическая астения, чувство утомления, вялости, затруднение сосредоточения. Гипербулия, характерная для гашишного опьянения, редка. При приеме высоких доз — головная боль, тошнота и рвота.
Развитие привыкания к ЛНДВ — проблема, наиболее полно изученная В. Г. Москвичевым. Привыкание развивается у незначительной части тех, кто пробует ЛНДВ. Для большинства чувство страха, опасения оказываются более значимыми, чем эйфорические ощущения. У некоторых и эйфорические ощущения выражены слабо, преобладают токсические симптомы, включая рвоту; часто один запах ЛНДВ вызывает отвращение. В тех же случаях, когда опьянение ЛНДВ вызвало удовольствие, начинается регулярное вдыхание этих средств. С началом регулярного употребления развивается непереносимость алкоголя. Больные объясняют, и нередко эти объяснения повторяются в научных исследованиях, что вдыхают ЛНДВ из любопытства, так как им интересно «смотреть мультики». Эта вербализация со ссылкой на любознательность (которая, кстати, ни в чем другом у таких подростков не проявляется) не должна нас удовлетворить. При отсутствии эйфории любопытство не смогло бы преодолевать все те неприятные ощущения, которые возникают при первых опытах и следуют за ними. Значимость для нюхателей эйфории подтверждается и быстрым становлением (в тех случаях, когда это происходит) систематического употребления. Переход на систематическое употребление после 4—5-кратного вдыхания отмечается Н. В. Говориным и Е. А. Араповой (1985), В. Г. Москвичевым (1987).
Так же скоро меняется форма опьянения. Исчезают неприятные телесные ощущения, защитные токсические признаки — головная боль, чувство «стягивания», тошнота. Атаксия заметно уменьшается, опьяневшие, хотя несколько неуверенно, могут ходить. Первая (1-я) фаза опьянения, фаза соматических ощущений, сокращается. Теперь практически при первых вдыханиях возникают эйфория и нарушения восприятия, психосенсорные расстройства. Во 2-й фазе галлюцинаторный наплыв приобретает некоторую упорядоченность. Опьяневшие в большей мере могут им управлять и более ясно рассказывать о бывших переживаниях по вытрезвлении. Быстрый рост переносимости отмечен, в частности, в работах Н. Д. Уз-лова (1987). Возрастает, если считать по числу вдохов, в 2— 3 раза доза, необходимая для достижения эйфории, появляется возможность повторять опьянение в течение дня. Об увеличении толерантности свидетельствует и то, что теперь больные способны контролировать вдыхания, сохранять и поддерживать нужную им глубину опьянения.
Синдром зависимости проявляется достаточно выраженным влечением. Подростки организуют свою жизнь теперь только с учетом наркотизации; учеба, семья теряют свое значение. Бывшая ранее большая группа, в которой начинались пробы, распадается, появляется узкий круг приятелей, 2— 3 человека, которые находят себе постоянное укромное место. Начинается и одиночное употребление. Подросток заводит собственный запас ЛНДВ. Приятное в его жизни теперь связано только с опьянением. Влечение, появившись, сразу приобретает неуправляемый характер. Запертые в квартире, подростки спускаются на улицу по балконам, с этажа на этаж. Одного наблюдавшегося нами пациента отец приковывал цепью к батарее центрального отопления.
Вместе с тем трудно оценить это влечение как компульсив-ное и, следовательно, считать состояние больного проявлением зависимости II стадии. Катамнез упомянутого больного оказался вполне благополучным после того, как семья переехала в другой город, не затронутый эпидемией ЛНДВ. Следовательно, даже при видимой неуправляемости влечение может оказаться проявлением группового поведения. Выражение влечения утяжеляется и изначальными особенностями личности тех подростков, которые вовлекаются в наркотизацию. С большей уверенностью о характере и силе влечения можно было бы судить при большем числе пациентов старшего возраста. Чем старше возраст, тем определеннее симптоматика, тем проще квалификация. При обрыве употребления у пациента 12—14 лет мы наблюдаем дисфорический синдром, грубопротестное поведение, нарушения сна, отказ от еды, соматоневрологическую дистоническую симптоматику без четких закономерностей. Состояние достаточно неопределенное, которое без знания факта злоупотребления может оцениваться различно. Психиатрический диагноз здесь остается в пределах пограничной патологии и ситуационно обусловленных реакций. У наркоманов 16—17 лет клиническая картина при обрыве злоупотребления уже ясно обнаруживает черты абстинентного синдрома.
Абстинентный синдром возникает на 3—6-м месяце систематического злоупотребления. К концу суток лишения на фоне злобной раздражительности, подавленного настроения появляются тупая тяжелая головная боль, расширение зрачков, нистагм, приступы гипергидроза, тремор пальцев рук, закрытых век, языка, повышаются сухожильные рефлексы, у некоторых — судорожные подергивания отдельных мышечных групп. Нарастает двигательное возбуждение. На 2-е сутки поведение окрашивается тревогой, больные уклоняются от общения с соседями по палате, насторожены к появлению новых лиц, медикаментозным назначениям. Постоянны тахикардия и сосудистая гипертензия. Напряжена мышечная система, пациенты жалуются на боль, неприятные ощущения в крупных мышцах. Кроме того, неприятные, неопределенного характера ощущения возникают в различных частях тела. Иногда к парестезиям присоединяется чувство измененности — объема, длины, тяжести — головы, конечностей, наплыв галлюцинаций при непомраченном сознании, без последующих амнезий. Больные агрессивны, скандальны, требуют выписки, пытаясь добиться ухода из отделения не обманом, а угрозами, в том числе угрозой самоубийства. Напряженная дисфория первых дней сменяется тоскливым аффектом, падением двигательной активности. Пациенты большую часть дня лежат в постели, предъявляя многочисленные и разнообразные жалобы.
При злоупотреблении бензином для абстинентного синдрома характерны боли в эпигастральной и правой подвздошной областях [Узлов Н. Д., 1987], понос, иногда рвота. Абстинентная природа явлений доказывается тем, что при возобновлении вдыханий они исчезают. Нарастание симптоматики продолжается 4—6 дней, после чего болезненные признаки проходят в порядке, обратном своему появлению, соматические симптомы — быстрее, чем психические. Наиболее длительны расстройства настроения с периодическим обострением раздражительности, недовольства, приступами тоски или злобы; остаются нарушения сна. Общая продолжительность абстинентного синдрома до 10—15 дней, состояния неустойчивого равновесия — до 1 — 1,5 мес.
С давностью злоупотребления стабилизируется толерантность и формируется ритм наркотизации. Больные проводят дни, постоянно поддерживая желаемую глубину опьянения. Опьянение, выход из него лучше контролируются: изменение сознания представлено теперь только онейроидом. Уменьшаются расстройства восприятия, в частности психосенсорного, атаксия. Появляется возможность целенаправленной координированной двигательной активности. «Надышавшись», больные отправляются гулять, на дискотеку, собираются в компании, где вновь принимают ЛНДВ. Галлюцинации управляемы в большей мере, опьяневший «заказывает» себе привычный приятный сюжет видения. Отстраненность сохраняется, но уже нет чувства насильственности, автоматизма. Само опьянение укорачивается до 20—30 мин, требуя повторных вдыханий. Вытрезвление не сопровождается токсическими признаками (тошнота, рвота, головная боль), астенией, самочувствие остается хорошим до тех пор, пока вновь не возникнет нужда в ингаляции. На этом этапе, как отмечено Н. Г. Найденовой и В. Г. Москвичевым (1988), появляется типичная наркоманическая мотивация приема: ЛНДВ принимается, по словам больных, «чтобы успокоиться» или чтобы вывести себя из состояния вялости, апатии.
Когда ритм злоупотребления стабилизируется, больной оказывается вне своей обычной жизни — его существование подчиняется только потребности в наркотизации. Многие образуют опасные своей агрессивностью шайки, бродяжничают, совершают разбойные нападения, сексуальные преступления.
Последствия и осложнения злоупотребления ЛНДВ. Высокая токсичность ЛНДВ предопределяет очень быстрое появление расстройств. Уже в течение первых недель регулярного употребления нарушается самоконтроль поведения: подростки убегают из дома, прогуливают учебу. При попытках коррекции дают несоразмерные реакции злобной раздражительности. Они становятся дерзкими, грубыми, агрессивными по незначительному поводу, могут драться со старшими. Возрастает криминальность: это и кражи (в том числе на производстве, фабриках химчистки, где используются ЛНДВ), и групповые разрушительные, насильственные действия; нередки насильственные сексуальные (в том числе гомосексуальные) действия. В состоянии опьянения либидо и потенция возрастают, в группе наркотизирующихся достаточно обычен гомосексуальный промискуитет. Очень быстро подростки прекращают учебу не только потому, что окончательно утрачивают интерес к знаниям и им некогда ходить на занятия, но и потому, что у них ослабевают способность к концентрации внимания, запоминание и удержание нового материала.
Через 2—3 мес систематического употребления ЛНДВ выявляется интеллектуальное снижение: незаинтересованность в выполнении тестов, безразличие к своим результатам и оценке собеседника, неспособность решения даже упрошенных задач. Прежние знания не используются. Содержание психической деятельности обедняется. Спонтанные высказывания скудны, плоски, с повторением стандартных оборотов, олигофазия проявляется и в ответах на вопросы. Демен-ция окрашивает и манеру наркотизации: утрата ситуационного контроля достигает такой степени, что больные вдыхают ЛНДВ в общественных местах, на занятиях в классе. Параллельно интеллектуальному снижению нарастают расстройства аффективной сферы. Общий фон настроения вне опьянения апатичный. Периодически возникают недовольство, мрачность с постоянной готовностью к злобным, агрессивным действиям, часто садистическим. Утрачивается привязанность к близким, доброе отношение к кому-либо. Выделить иную, кроме эксплозивной, форму психопатизации не представляется возможным. Основой прогрессирующей психической инвалидизации, психоорганического синдрома служит токсическая энцефалопатия. Во всех случаях выявляются знаки очагового поражения ЦНС, диэнцефальная и пирамидная симптоматика. Паркинсонизм как поражение подкорковых ядер также возможен.
Крайне злокачественно действие на нервную систему толуола и особого сорта этилированного бензина (для зажигалок). Клиническая картина соответствует признакам свинцового отравления, ТЭС [Портнов А. А., 1950]: грубый нистагм, общий тремор, хореиформные гиперкинезы, атетоз как следствие поражения мозжечка. Мозжечок поражается и при злоупотреблении толуолом. Энцефалопатия развивается исподволь уже в течение первых недель злоупотребления. При разовой передозировке возможен острый токсический мозговой синдром с помрачением сознания, диэнцефальной и стволовой симптоматикой, угрожающей жизни. Очень часто состояние квалифицируется не как отравление, а как нейроинфекция — врачи других специальностей знакомы с наркологической симптоматикой не всегда и не принимают во внимание даже такой признак отравления, как специфический химический запах, исходящий от пациента. Но и при квалифицированной медицинской помощи выход из острой токсической энцефалопатии всегда неблагополучен. Не только астения, но и резкое интеллектуальное снижение оказываются наглядными. В большинстве случаев, однако, токсический процесс развивается исподволь — с рассеянными, асимметричными очаговыми признаками.
Вне зависимости от вида преимущественно потребляемого ЛНДВ развиваются периферические невропатии, не всегда с болевой симптоматикой, но с локальными поражениями, слабостью конечностей вегетативно-моторной формы. В литературе описаны тетраплегии. Вероятно поражение черепных нервов, в том числе тройничного, зрительного, обонятельного. Аносмия может быть и местного генеза, так как развивается дегенерация слизистых оболочек и нервных окончаний. Тропизм ЛНДВ к нервной ткани объясним их растворимостью в жирах. Особенно поражаются оболочки структур (нейрональные мембраны содержат 45 % липидов, миелиновые оболочки — 75 %). Описаны дегенерация аксонов, вторичная центральная и периферическая демиелинизация, глиоз, диффузная атрофия мозга, поражение ретикулярной (сетчатой) формации. Пневмоэнце-фалографические, томографические исследования подтверждают расширение желудочков большого мозга, борозд, атрофию массы мозга, причем J. Hormes и соавт. (1986) показали, что и при относительно благополучной клинической картине атрофия может быть достаточно выраженной. Нередко больных госпитализируют в неврологические стационары, что затрудняет диагностику. Наркоманическую природу расстройств следует подозревать при сочетании энцефалопатии с преимущественно диэнцефальной, субкортикальной и мозжечковой симптоматикой с невропатией.