ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4157
Скачиваний: 55
Мы должны рассматривать любого наркомана как потенциального полинаркомана, когда возникает утрата эйфоризирующего действия привычного наркотика и развитию полинаркотизма препятствует только физиологическое состояние в данный момент. Отсюда необходимая настороженность в медикаментозном ведении таких больных и дополнительные профилактические меры.
Оценка каждого наркомана как вероятного полинаркомана невольно создает тенденцию расширить диагностические границы полинаркоманий на основании возможных эпизодических случайных или викарных приемов иногруппных наркотиков некоторыми больными. Но, не говоря уже о том, что это неправильно по существу, гипердиагностика влечет за собой особую тактику, например, купирования абстинентного синдрома (это может привести к необоснованной даче снотворного опиоману, если он когда-то принимал барбитураты), что лишь подтолкнет больного к полинаркотизму.
По нашим наблюдениям, сочетанная зависимость быстро развивается в случае злоупотребления средствами равнозначного клинического действия: группа седативных (алкоголизм и снотворные, алкоголизм и опиизм, опиизм и снотворные) или группа стимуляторов (фенаминизм, кофеинизм, теинизм).
В случаях совмещения одним больным препаратов разнозначного клинического действия это происходит не одномоментно и не дает сочетанной зависимости. Так, барбитуроман после вечернего или ночного приема снотворных по утрам часто принимает кофеин с целью тонизировать себя. В этом случае не может идти речи о купировании кофеином абстиненции, поскольку абстиненция у злоупотребляющего седативными препаратами развивается не ранее второй половины следующего дня. В абстинентном синдроме у такого больного мы не видим признаков лишения кофеина. Опиоманы и алкоголики, принимающие чифир, не обнаруживают стремления к повышению доз этого добавочного средства. Без этого добавочного средства на фоне привычного наркотика наркоман не отмечает дискомфорта. Одномоментное сочетание клинически разнозначных средств или ведет к погашению части действия основного наркотика (сочетание алкоголя и кофеина, опиатов и чифира), или вызывает побочные действия: тошноту, головную боль, возбуждение, беспокойство; при добавлении фантастиков возможны психотические состояния. Так, при сочетании морфия и кокаина появляются параноидная оценка окружающего, спутанность сознания. Такое совмещение средств, различных по своему действию, наблюдавшееся нами ранее, было проявлением свойственной наркоманам фармакофагии в рамках асоциального поведения, подчиненного обычаям определенного микросоциального круга.
Закономерными случаями полинаркотизма в прошлом были представленные ниже формы, что актуально и в настоящее время.
10.1. Исходная форма — алкоголизм
Больные алкоголизмом — группа высокого риска приобщения к наркотизации другими опьяняющими средствами. Это отмечалось и ранее психиатрами, изучавшими такую новую (конец XIX — начало XX в.) патологию, как морфинизм, героинизм, гашишизм. В анамнезе этих наркоманов очень часто находили тяжелое пьянство. Учитывая распространенность в нашем обществе алкоголизма и эпидемическую волну наркоманий, мы должны ожидать большое количество случаев по-линаркоманий на базе алкоголизма. Диагностика подобных случаев достаточно сложна, поскольку в зависимости от вида присоединившегося наркотика клинический «фасад» различен и роль его маскирующая. Следует отметить одну общую черту — позднее начало наркотизации (после 20 лет). У такого «взрослого» наркомана всегда нужно искать в анамнезе пьянство.
В I стадии алкоголизма, как в I стадии любой другой формы мононаркотизма, физическая зависимость отсутствует. Симптоматика ограничивается психической зависимостью и синдромом измененной реактивности. Присоединение препаратов фенантренового ряда, транквилизаторов или снотворных (обычно сильнодействующих), гашиша вело не к образованию полинаркотизма, а к смене формы наркоманий; бывший алкоголик становился опиоманом или гашишистом, переходил на постоянный прием снотворных. Реакция на опиаты, гашиш и снотворные в этой стадии алкоголизма не отличается от общеизвестной, развитие новой формы наркотизма не искажено. В редких случаях новый наркотик не «прививается», и алкоголик остается «верен» спиртному.
Во II стадии алкоголизма, когда физическая зависимость сформирована, прием опийных препаратов в терапевтической дозе подавляет влечение к алкоголю. Повышение дозировок или учащение приема опиатов вызывает тяжелую общую интоксикацию с рвотой, чувством разбитости, головной болью, раздражительностью, бессонницей. Известно, что знахарки лечили пьяниц кодеином. На этом этапе алкоголизма развитие полинаркомании при злоупотреблении сочетанным приемом алкоголя и опиатов нами не отмечалось. Алкоголик обычно отказывался принимать опиаты. В тех наблюдениях, где больной алкоголизмом II стадии оказывался в условиях доступности опиатов и отсутствия спиртного, он мог стать или абстинентом, или опиоманом. В условиях этого естественного эксперимента опиомания развивалась крайне медленно, в течение 6—8 мес, с преодолением выраженного периода несовместимости. Такой опиоман долгое время ограничивается малыми дозами наркотика.
Снотворные и транквилизаторы в отличие от опиатов больные алкоголизмом II стадии принимают с ощущением эйфории и комфорта, что объясняется перекрестной толерантностью препаратов. Во II стадии у больного с повышенной толерантностью к спиртному снотворные в терапевтической дозе дают лишь первый эффект своего действия — возбуждения. Чтобы усыпить такого больного, необходима 4—5-кратная доза снотворных; о трудности введения в наркоз препаратами жирного ряда алкоголика знают хирурги. Снотворные и транквилизаторы больные алкоголизмом обычно принимают или для снятия агриппнического синдрома или, по совету «опытных» собутыльников, для купирования абстиненции. Эйфори-зирующий эффект оказывается достаточным основанием для сочетанного приема алкоголя и снотворных в ближайшее после знакомства со снотворным время. В наших наблюдениях полинаркомания при сочетании злоупотребления снотворными или транквилизаторами и алкоголем быстро развивалась во II стадии алкоголизма. Курение гашиша во II стадии алкоголизма действует слабо, вызывая головную боль, иногда тошноту и рвоту. В ремиссии II стадии алкоголизма гашиш переносится хорошо, и возможен переход в гашишизм с исчезновением влечения к спиртному — смена формы наркомании.
Большинство случаев полинаркоманий развивается в III стадии алкоголизма, когда присоединение систематического приема не только снотворных, гашиша, но и опиатов происходит безболезненно. Причину присоединения добавочного наркотика все пациенты называют достаточно определенно — стремление усилить и удешевить опьянение. Больного в III стадии алкоголизма, ставшего чистым опиоманом или гашишистом, мы не наблюдали. Знакомство таких больных с опиатами всегда (в наших наблюдениях) приводило к полинаркомании. Это кажется особенно интересным в сравнении с больными алкоголизмом II стадии, когда опиомания, хотя и возникала только после достаточно длительного периода плохой переносимости, но всегда выступала в чистом виде и в дальнейшем сопровождалась отвращением к спиртному; гашишизм также формировался, несмотря на некоторый дискомфорт, как мононаркотизм, с уменьшением влечения к спиртному.
Трансформация алкоголизма в полинаркоманию приводит к изменению течения и симптоматики заболевания. Исчезает (если ранее была) периодичность злоупотребления, компульсивность становится ведущей чертой, абстинентный синдром приобретает новое качество. Заметно меняется характер дефекта личности, а также психоневрологических расстройств в широком смысле. В случае вынужденного исключения опиатов, снотворных или гашиша и возвращения только к алкоголизации злоупотребление спиртным приобретает тяжелейший, злокачественнейший за всю историю болезни пациента характер. Таков финал и тех случаев, в которых больной в I или во II стадиях алкоголизма в силу внешних обстоятельств становится опиоманом, барбитуроманом или гашишистом. В этих случаях возвращение к алкоголизму происходит в утяжелившейся форме. Подобного рода наблюдения могут свидетельствовать о том, что даже кратковременные опиизм, гашишизм или злоупотребление снотворными патогенетически эквивалентны II стадии алкоголизма. Эту эквивалентность следует искать в общих чертах фармакодинамики этих 4 различных по своему действию наркотиков.
Алкогольная полинаркомания с употреблением снотворных и транквилизаторов. Причиной комбинированного опьянения у больных алкоголизмом является стремление снять последствия алкогольного эксцесса (бессонницу, состояние напряжения) или усилить и удешевить опьянение. Эйфоризирующий эффект седативных средств — причина быстрого перехода от периодического к систематическому их приему. Предпочтение отдается наиболее эйфоризирующим и сильнодействующим препаратам. Ближайшим же последствием эпизодического совмещения является утяжеление течения основного заболевания: повышение толерантности к алкоголю, углубление амнезий, возможность смертельного исхода вследствие передозировки, появление или утяжеление психического компонента абстинентного синдрома, заметное углубление психического дефекта, ускорение наступления психотических состояний. Очень быстро периодическое совмещение становится систематическим — и это последний шаг к становлению алкогольной полинаркомании. По нашим наблюдениям, для возникновения зависимости к снотворным алкоголику достаточно принимать снотворное в течение 1 — 1 '/2 мес-
Видоизменение основного процесса наступает спустя 1 — 2 мес после возникновения дополнительной зависимости. Следовательно, спустя 2—4 мес после начала приема алкоголиком снотворного или транквилизатора можно обнаружить новое качество состояния пациента — полинаркоманию. Особенно нагляден перелом в течении, если до начала совмещения у пациента можно было диагностировать I — начало II стадии алкоголизма.
Присоединение новой интоксикации ведет к искажению основного заболевания и означает, что лишение снотворных или транквилизаторов, несмотря на продолжающуюся алкоголизацию, может вызвать развитие тяжелого абстинентного синдрома.
Хроническое отравление снотворными, как мы это показали, является очень тяжелой формой наркотизма; при этом имеется столь же выраженная психическая зависимость, как при опиоманиях (морфинизм, героинизм и др.), и во многом более тяжелая, чем при алкоголизме, зависимость физическая в сочетании с грубыми психоневрологическими нарушениями.
Первым следствием комбинированной зависимости могут служить дисфорические состояния и депрессии с возможным исходом в самоубийство. Депрессии становятся периодическими; их нельзя поставить в причинную связь с абстинентным синдромом: снижение настроения длится 1—2 нед, исчезая только на высоте интоксикации и появляясь вновь на спаде последней, еще до развития абстинентных признаков. Абстиненция усугубляет депрессию.
Другой, быстро появляющийся симптом — резкое возрастание толерантности к алкоголю (в 1,5—2 раза), что обнаруживается при перерыве в приеме дополнительного наркотика.
Качественно новым в процессе можно считать видоизменение влечения, которое становится компульсивным постоянно и вне действия наркотика. Следует отметить также быструю потерю ситуационного контроля, что объясняется как трансформацией влечения, так и общим интеллектуальным, быстро наступающим снижением.
В ряду независимых непосредственно от приема наркотика признаков, помимо упомянутых депрессивных и дисфорических состояний, изменения влечения, толерантности и ситуационного контроля, выделяются мнестические и интеллектуальные расстройства. Первые необходимо подчеркнуть особо, так как нарушения памяти наряду с дисфориями являются одной из главных и первоочередных жалоб больных и достаточно ранним симптомом. Резко падает способность к запоминанию даже у молодых людей; пациенты затрудняются и в датировке событий прошлого. Ранний по сравнению с алкоголиками интеллектуальный дефект помогает причинно связать его со злоупотреблением снотворными и транквилизаторами, что подтверждается наблюдениями и у молодых больных. Возникающий в результате полинаркомании интеллектуальный дефект имеет специфические отличия от деменции чисто алкогольной: характерна для злоупотребления снотворными брадипсихия, сходная с брадипсихией эпилептиков. Деменция отлична от чисто алкогольной не только своей диффузностью и глубиной и измененной скоростью психических процессов, но и своеобразным эмоциональным фоном — раздражительно-злобным. Псевдопаралитический алкогольный синдром с благодушно приподнятым аффектом, балагурством, стремлением к юмору у больных, злоупотребляющих не только снотворными, но и транквилизаторами, мы не встречали.
При полинаркотизации транквилизаторами столь яркой деменции мы не наблюдали. Расстройства аффективной сферы реже были выражены напряженно-злобной дисфорией; чаще — тоскливой депрессией с суицидальными мыслями, переживаниями безнадежности, эгоцентрической фиксацией. На первый план выступала соматизация психических дисфункций. Даже при объективно выраженных вегетодистонических симптомах, слабости, утомляемости обилие телесных жалоб было непропорционально. Отмечались боли и неприятные разнообразные (сдавливание, стягивание, опустошенность, бесчувственность и др.) ощущения в различных частях тела — сенестопатии. Многие пациенты были навязчивы, плаксивы или требовательны, считали себя тяжелыми соматическими больными, отвергая какую-либо связь между самочувствием и злоупотреблением.
При алкогольных полинаркоманиях снотворными и транквилизаторами глубина опустошения обнажается при выходе из острого состояния. По снятии абстинентного синдрома больные остаются вялыми, опустошенными: апатизация выражена четко. Индивидуальные черты сглаживаются, интересы узки и элементарны. Особенно тягостное впечатление производят больные молодого возраста.
Течение заболевания ускоряется наступлением психотических расстройств, которые определяются скорее длительностью полинаркотизации, нежели длительностью предшествовавшего алкоголизма. Так, у больного, находившегося на грани перехода во II стадию алкоголизма, после начала систематического приема барбитуратов психоз возник уже через 8 мес. Психозы представлены делириями или острым параноидом с затяжной и атипичной (для алкоголизма) структурой. Делирий отличается от алкогольного более глубоким помрачением сознания; иногда психоз приобретает форму галлюцинаторной спутанности. Длится делирий дольше (в среднем 5 сут); после исчезновения галлюцинаций отмечались тревога, неопределенные страхи, неполная критика, глубокая и затяжная астениза-ция. По выходе был амнезирован период, превышавший длительность острого состояния (антероградная амнезия). В случаях острого параноида в клинической картине преобладают идеи отношения, нестойкие идеи физического воздействия (отравления), преследования. При остром начале течение психоза вялое, параноид затягивается до 2 нед, с пролонгированием слухового галлюциноза — до 2 и 3 нед. В некоторых случаях бредового психоза отмечаются конфабуляции.
Особенности клинической картины заставляют предполагать, что снотворные средства не только привносят количественные изменения в симптоматику алкоголизма, но и качественные.
Из симптомов, зависимых, непосредственно связанных с приемом наркотиков, заслуживают оценки форма комбинированного опьянения и, в частности, амнезии опьянения, а также абстинентный синдром. Опьянение алкогольно-барбитуровой смесью возникает после приема половины прежней дозы спиртного и 2—3-кратной терапевтической дозы снотворного. Такое опьянение диагностировать сложно, поскольку оно очень напоминает алкогольное; трудности в диагностике возрастают и потому, что от пациента исходит запах алкоголя. Однако дополнительная интоксикация снотворными может быть заподозрена по ряду признаков. Опьянение значительно тяжелее (особенно в двигательной сфере), чем это возможно при таком незначительном запахе спиртного. Обращают на себя внимание саливация, гипергидроз, сальный налет на лице. Выражена дискоординация движений, больной с трудом стоит; движения носят характер пропульсии; сухожильные рефлексы резко снижены; мышцы вялые. Показательно, что нарушения моторики всегда выражены больше, чем нарушения психики. При алкогольном опьянении соотношение обратное. Аффект застойный, как в опьянении у «чистых» больных алкоголизмом III стадии. Однако в III стадии аффект, как правило, негативный и сопровождается моторной растор-моженностью. При комбинированном опьянении застойным бывает и благодушный аффект, а аффективная застойность соответствует моторной заторможенности. Однако эти признаки ненадежны и относительны, если врач, как это чаще всего и бывает, не может сопоставить проявления смешанного опьянения у данного больного с чисто алкогольным у него же. Достоверно смешанное опьянение диагностируется лишь лабораторно.