Файл: 1. Синдром диабетической стопы. Нейропатическая форма сдс. Клиника, диагностика,лечение.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.11.2023
Просмотров: 455
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
1.Синдром диабетической стопы. Нейропатическая форма СДС. Клиника, диагностика,лечение.Синдром диабетической стопы - объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических поражений и гангрены стопы.Классификация СДС:Выделяют следующие клинические формы:Нейропатическая форма СДС:- трофическая язва стопы;- диабетическая остеоартропатия (ДОАП).Ишемическая форма СДС;Нейроишемическая форма СДС.Классификация Wagner:Степень 0Кожные покровы интактны.Степень 1Поверхностная язва Степень 2Глубокая язва, проникающая в сухожилия, кость, сустав Степень 3Остеомиелит или глубокий абсцессСтепень 4Локализованная гангренаСтепень 5 Распространенная гангрена, требующая большой ампутации. Нейропатическая форма нарушение чувствительности стоп по типу чулок или носок, сухость кожи, возможны мелкие трещины. Поражение нервов является частым осложнением сахарного диабета, возникают расстройства чувствительности на ступнях, вплоть до полной ее потери, повреждение двигательных нервов приводит к мышечной атрофии. Клиника.Клиника характеризуется тремя видами поражения. К ним относятся невропатическая язва, остеоартропатия и невропатические отеки. Язвы чаще всего расположены в области подошвы, а также в промежутках между пальцами стопы. Невропатическая остеоартропатия развивается в результате остеопороза, остеолиза и гиперостоза, т. е. под влиянием дистрофических процессов в костно-суставном аппарате стопы. При невропатии могут возникать спонтанные переломы костей. В ряде случаев данные переломы являются безболезненными. В этом случае при пальпации стопы отмечается ее отечность и гиперемия. Деструкция в костно-связочном аппарате может протекать достаточно длительное время. Это обычно сопровождается формированием выраженной костной деформации, которая носит название сустава Шарко. Невропатические отеки развиваются как следствие нарушенной регуляции тонуса в мелких сосудах стопы и открытия шунтов.
Диагностика. Оценка неврологического статуса: наличие диабетической нейропатии устанавливается на основании определения тактильной чувствительности с помощью 10 г монофиламента, температурной чувствительности с помощью инструмента Тип Терм. Лабораторные исследования.Оценка состояния углеводного и липидного обменагликированный гемоглобин (HbA1c);уровень пре-и постпрандиальной гликемии;общий холестерин, холестерин ЛПНП сыворотки крови.Диагностика раневой инфекции. Обязательное бактериологическое исследование тканей раны для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.Инструментальные исследования.Оценка лодыжечно-плечевого индекса.рентгенография - «золотой стандарт» оценки состояния костей и суставов, который позволяет с высокой достоверностью определять очаги остеолиза (остеомиелит)Дополнительные:- ультразвуковое дуплексное сканирование артерий (подтверждает артериальную окклюзию, выявляет ее анатомическую локализацию и протяженность;- рентгенконтрастная ангиография;- мультиспиральная компьюторная томография (МСКТ);- магнитнорезонансная ангиография;Лечение нейропатической формы СДСдостижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена;разгрузка пораженной конечности (лечебно-разгрузочная обувь, индивидуальная разгрузочная повязка, костыли, кресло-каталка);первичная обработка раневого дефекта с полным удалением всех некротизированных и нежизнеспособных тканей;системная антибактериальная терапия (цефалоспорины II генерации, фторхинолоны, метронидазол, клиндамицин, даптомицин) при наличии признаков активного инфекционного процесса и раневых дефектах 2-й ст. и глубже по Вагнеру;при выявлении остеомиелита – удаление пораженной кости с последующей антибактериальной терапией;использование современных атравматичных перевязочных средств, соответствующих стадии раневого процесса.2.Диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в амбулаторных условиях.Исследование больного всегда следует начинать с общего осмотра. По страдальческому выражению лица больного можно определить, что он ипытывает боль. Бледная окраска кожи лица характерна для анемии, связанной с кровопотерей.Осмотр живота
3.Постромбофлебетический синдром. Диагностика, клиника,лечение.Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) – это хроническая и тяжело излечимая венозная патология, которая вызывается тромбозом глубоких вен нижних конечностей.Классификация:По стадиям протекания:Синдром тяжелых ног;Нарушение пигментации кожи, экзема, отеки, трофические расстройства;Трофические язвы.Самая известная классификация посттромбофлебитического синдрома G.H.Pratt и М.И.Кузина делится на:Отечно-болевой;Варикозный;Смешанный.Классификация посттромбофлебитического синдрома по В.С.Савельеву:По локализованности (бедренно-подколенный, подвздошно-бедренный, верхний);По типу (локализованный, распространенный);По форме (отечный, отечно-варикозный);По стадиям (компенсация, декомпенсация с трофическими нарушениями либо без них).Клиническая картина:Основа клинической картины ПТФБ – это непосредственно хроническая венозная недостаточность различной степени выраженности, расширение большинства подкожных вен и появление ярко-фиолетовой, розоватой или синюшной сосудистой сетки на пораженном участке.Сильная отечность голени – это один из первых и основных симптомов посттромбофлебитического синдрома. Он, как правило, возникает вследствие наличия острого венозного тромбоза, когда идет процесс восстановления проходимости вен и формирование коллатерального пути. В соответствии с наличием тех или иных симптомов, выделяют четыре клинические формы ПТФБ:Отечно-болевая,Варикозная,Язвенная,Смешанная.Припухлость мягких тканей усиливается в вечерние часы.Утром, отек, как правило, уменьшается, но не проходит совсем. Ему сопутствует постоянное чувство усталости и тяжести в ногах.Боль имеет тупой ноющий характер.Диагностика:1. Проведение осмотра больного и ряда функциональных проб:-Дельбе-Пертеса (при вертикальном положении больного. На исследуемую конечность в средней трети бедра накладывают резиновый жгут или манжетку от аппарата для измерения артериального давления при цифрах не более 60-80 мм рт.ст. Больного просят быстро ходить или маршировать на месте в течение 5-10 мин. Если напряжение подкожных вен уменьшается или они спадаются полностью, глубокие вены проходимы, проба считается положительной. При появлении боли в икроножных мышцах, отсутствии опорожнения подкожных вен следует думать о нарушении анатомической полноценности глубоких вен).
-Пратта (больному, находящемуся в горизонтальном положении, туго бинтуют исследуемую конечность эластическим бинтом от пальцев до верхней трети бедра (или надевают резиновый чулок). Затем предлагают ходить в течение 20-30 минут. Отсутствие неприятных субъективных ощущений свидетельствует о хорошей проходимости глубоких вен. Если после длительной ходьбы появляются сильные распирающие боли в области голени, значит проходимость глубокой венозной системы нарушена).2. Применяется методика ультразвукового ангиосканирования с цветным картированием кровотока (определять пораженные вены, выявлять наличие тромбов и непроходимость сосудов,мопределить работоспособность клапанов, скорость кровотока в венах, наличие патологического кровотока и оценить функциональное состояние сосудов).Лечение:Компрессионная терапия: рекомендуется на протяжении всего лечения использовать бинтование конечности эластичными бинтами или носить компрессионные гольфы, трико или колготы.Коррекция образа жизни: Регулярное диспансерное наблюдение у флеболога или сосудистого хирурга. Ограничение физической нагрузки и рациональное трудоустройство (не рекомендуется работа, связанная с длительным пребыванием на ногах, тяжелый физический труд, работа в условиях пониженной и повышенной температуры). Отказ от вредных привычек. Занятия ЛФК с дозированием физической нагрузки в зависимости от рекомендаций врача.Медикаментозная терапиядолжна проводиться курсами, длительность которых составляет около 2-2,5 месяцев.На I этапе (около 7-10 дней):дезагреганты: Реополиглюкин, Трентал, Пентоксифиллин; антиоксиданты: витамин В6, Эмоксипин, Токоферол, Милдронат;нестероидные противовоспалительные препараты: Кетопрофен, Реопирин, Диклоберл. На II этапе терапии (от 2 до 4 недель), наряду с антиоксидантами и дезагрегантами, больному назначают: репаранты: Солкосерил, Актовегин;поливалентные флеботоники: Детралекс, Вазокет, Флебодиа, Гинкор-форт, Антистакс.На III этапе (не менее 1,5 месяцев) рекомендуется прием поливалентных флеботоников и различных препаратов для местного применения (гепариновая мазь, мазь троксерутин, лиотон, троксевазин).Хирургическое лечение: +для восстановления пораженных и разрушенных венозных клапанов может применяться методика Псатакиса
Диагностика. Оценка неврологического статуса: наличие диабетической нейропатии устанавливается на основании определения тактильной чувствительности с помощью 10 г монофиламента, температурной чувствительности с помощью инструмента Тип Терм. Лабораторные исследования.Оценка состояния углеводного и липидного обменагликированный гемоглобин (HbA1c);уровень пре-и постпрандиальной гликемии;общий холестерин, холестерин ЛПНП сыворотки крови.Диагностика раневой инфекции. Обязательное бактериологическое исследование тканей раны для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.Инструментальные исследования.Оценка лодыжечно-плечевого индекса.рентгенография - «золотой стандарт» оценки состояния костей и суставов, который позволяет с высокой достоверностью определять очаги остеолиза (остеомиелит)Дополнительные:- ультразвуковое дуплексное сканирование артерий (подтверждает артериальную окклюзию, выявляет ее анатомическую локализацию и протяженность;- рентгенконтрастная ангиография;- мультиспиральная компьюторная томография (МСКТ);- магнитнорезонансная ангиография;Лечение нейропатической формы СДСдостижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена;разгрузка пораженной конечности (лечебно-разгрузочная обувь, индивидуальная разгрузочная повязка, костыли, кресло-каталка);первичная обработка раневого дефекта с полным удалением всех некротизированных и нежизнеспособных тканей;системная антибактериальная терапия (цефалоспорины II генерации, фторхинолоны, метронидазол, клиндамицин, даптомицин) при наличии признаков активного инфекционного процесса и раневых дефектах 2-й ст. и глубже по Вагнеру;при выявлении остеомиелита – удаление пораженной кости с последующей антибактериальной терапией;использование современных атравматичных перевязочных средств, соответствующих стадии раневого процесса.2.Диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в амбулаторных условиях.Исследование больного всегда следует начинать с общего осмотра. По страдальческому выражению лица больного можно определить, что он ипытывает боль. Бледная окраска кожи лица характерна для анемии, связанной с кровопотерей.Осмотр живота
проводят в вертикальном и горизонтальном положениях больного. В вертикальном положении нормальную конфигурацию живота характеризует умеренное западение подложечной (эпигастральной) области и некоторое выпячивание нижней половины живота. В положении лежа на спине у нетучного больного уровень передней стенки живота находится ниже уровня поверхности груди. Перкуссию живот а производят, определяя границы печени, селезенки, размеры патологических образований в животе (опухоль, инфильтрат, абсцесс). Звонкий перкуторный звук возникает при скоплении газа в кишечнике (метеоризм), в брюшной полости (пнемоперитонеум), при перфорации полого органа, содержащего газ (исчезновение печеночной тупости). Пальпация живота производится в различных положениях больного. При исследовании в горизонтальном положении на спине для расслабления мышц брюшной стенки больного просят согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их в стороны. Пальпацию производят таким образом, чтобы болезненное место, выявленное при опросе, перкуссии, было исследовано в последнюю очередь.Аускультаци я живот а позволяет определить перистальтические кишечные шумы, усиление или резкое ослабление их, выявить систолический шум при стенозе крупных артериальных стволов и аорты. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить тонус сфинктера, содержимое кишки (кал, кровь, слизь), состояние предстательной железы, матки. Также могут быть выявлены опухоли анального и нижнеампулярного отделов кишки, инфильтраты в малом тазу (при параректальных абсцессах), метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы Шнитцлера), опухоли сигмовидной кишки, матки и яичников. Исследование через влагалище проводят у всех женщин для выявления гинекологических заболеваний, опухолей органов малого таза, метастазов опухолей.
| Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишкиВозникновение боли внезапное; боль резкая, очень сильная.Боль локализована в эпигастральной области; быстро становится разлитой.Иррадиация боли: обычно нет.Рвота: нет или 1—2 раза.Употребление алкоголя влияет по-разному.Приступы боли в прошлом: язвенная болезнь в анамнезе (у 50% пациентов).Непереносимость пищевых продуктов: острая пища, алкоголь.Шок характерен для ранней стадии заболевания.Симптом Щёткина—Блюмберга появляется рано, с первых минут. Болезненность при пальпации разлитая.«Доскообразный» живот.Кишечные шумы отсутствуют.Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет.Поза больного на спине, на боку с поджатыми к животу коленями, больной неподвижен. Острый панкреатит - Интенсивная боль в эпигастральной и левой подреберной области иррадиирующие в поясницу и носящие опоясывающий характер. - симптом Мейо-Робсона – болезненность при пальпации левого реберно-позвоночного угла. - симптом Дежардена – боль при пальпации в точке Дежардена. - симптом Керте – болезненная резистентность мышц в проекции поджелудочной железы. Основные симптомы: - симптом Воскресенаского – отсутствие пульсации брюшной аорты в рез-те отека и увеличения поджелудочной железы. - симптом Щеткина-Блюмберга – в проекции поджелудочной железы свидетельствует о наступлении перитонита. - субфебрильная температура | Аппендицит- Кохера-Волковича – миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область.- Раздольского – болезненность при перкуссии в правой подвздошной области.- Воскресенского – скольжение правой рукой по натянутой рубашке от эпигастральной области к правой подвздошной с остановкой пальцев в проекции аппендикса.- Ровзинга – прижатие в левой подвздошной области толстого кишечника вызывает усиление боли в правой подвздошной области.- Образцова – усиление боли при поднятии выпрямленной в колене правой ноги.- Ситковского – при перемещении больного на левой бок – усиление боли в правой подвздошной области.-Бартомье-Михельсона – болезненная пальпация в правой подвздошной области при положении на левом боку.- Щеткина-Блюмберга – сильная боль при пальпации в правой подвздошной области в момент резкого отнятия руки.- Локальная/генерализованная ригидность мышц передней стенки брюшной полости.- Симптом болезненности передней стенки прямой кишки – при«пальцевом» ректальном исследовании.- Симптом нависания заднего свода влагалища – при влагалищном исследовании.- Симптом «Токсических ножниц» - учащенный пульс не соответствует температуре(при гангренозной форме). Острый холецистит- желтуха – желтушность кожи и склер свидетельство механического внепеченочного холестаза. - симптом Ортнера - болезненность при поколачивании правой реберной дуги ребром кисти. - симптом Кера - боль в области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку при пальпации на высоте вдоха.- Симптом Мэрфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации этой области. - симптом Щеткина-Блюмберга – над проекцией желчного пузыря.- Триада Шарко – боль в правом подреберье, лихорадка до 38-39*С, желтушность кожи и склер. Признак острого гнойного холангита |
| Непроходимость кишечника Боль - без четкой локализации, схваткообразная или постоянная с разной степенью интенсивности.- симптом Тэвенара – боль при пальпации на 2 поперечных пальца ниже пупка(проекция корня брыжейки тонкой кишки). При странгуляционной непроходимости.- вздутие живота – может быть симметричным и ассиметричным(странгуляционная).Характерно для высокой непроходимости.- видимая перистальтика – характерна для механической непроходимости.-рвота – многократная, ненадолго приносящая облегчение, переходящая постепенно в каловую рвоту.- симптом Валя – высокий тимпанит над проекцией толстой кишки – характерно для ранней механической непроходимости.- симптом Склярова – шум плеска при сукуссии.- симптом Спасокукоцкого-Вильмса – шум падающей капли, растянутые петли кишечника.- Аускультация живота, по образному выражению наших хирургических учителей, необходима для того, чтобы «услышать шум начала и тишину конца» (Г.Мондор).- «гробовая тишина» - отсутствие перистальтики.-пальцевое ректальное исследование – «каловый завал», вздутие ампулы.- интоксикационный синдром – температура, тахикардия, головная боль и слабость – признак калового застоя. | |
3.Постромбофлебетический синдром. Диагностика, клиника,лечение.Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) – это хроническая и тяжело излечимая венозная патология, которая вызывается тромбозом глубоких вен нижних конечностей.Классификация:По стадиям протекания:Синдром тяжелых ног;Нарушение пигментации кожи, экзема, отеки, трофические расстройства;Трофические язвы.Самая известная классификация посттромбофлебитического синдрома G.H.Pratt и М.И.Кузина делится на:Отечно-болевой;Варикозный;Смешанный.Классификация посттромбофлебитического синдрома по В.С.Савельеву:По локализованности (бедренно-подколенный, подвздошно-бедренный, верхний);По типу (локализованный, распространенный);По форме (отечный, отечно-варикозный);По стадиям (компенсация, декомпенсация с трофическими нарушениями либо без них).Клиническая картина:Основа клинической картины ПТФБ – это непосредственно хроническая венозная недостаточность различной степени выраженности, расширение большинства подкожных вен и появление ярко-фиолетовой, розоватой или синюшной сосудистой сетки на пораженном участке.Сильная отечность голени – это один из первых и основных симптомов посттромбофлебитического синдрома. Он, как правило, возникает вследствие наличия острого венозного тромбоза, когда идет процесс восстановления проходимости вен и формирование коллатерального пути. В соответствии с наличием тех или иных симптомов, выделяют четыре клинические формы ПТФБ:Отечно-болевая,Варикозная,Язвенная,Смешанная.Припухлость мягких тканей усиливается в вечерние часы.Утром, отек, как правило, уменьшается, но не проходит совсем. Ему сопутствует постоянное чувство усталости и тяжести в ногах.Боль имеет тупой ноющий характер.Диагностика:1. Проведение осмотра больного и ряда функциональных проб:-Дельбе-Пертеса (при вертикальном положении больного. На исследуемую конечность в средней трети бедра накладывают резиновый жгут или манжетку от аппарата для измерения артериального давления при цифрах не более 60-80 мм рт.ст. Больного просят быстро ходить или маршировать на месте в течение 5-10 мин. Если напряжение подкожных вен уменьшается или они спадаются полностью, глубокие вены проходимы, проба считается положительной. При появлении боли в икроножных мышцах, отсутствии опорожнения подкожных вен следует думать о нарушении анатомической полноценности глубоких вен).
-Пратта (больному, находящемуся в горизонтальном положении, туго бинтуют исследуемую конечность эластическим бинтом от пальцев до верхней трети бедра (или надевают резиновый чулок). Затем предлагают ходить в течение 20-30 минут. Отсутствие неприятных субъективных ощущений свидетельствует о хорошей проходимости глубоких вен. Если после длительной ходьбы появляются сильные распирающие боли в области голени, значит проходимость глубокой венозной системы нарушена).2. Применяется методика ультразвукового ангиосканирования с цветным картированием кровотока (определять пораженные вены, выявлять наличие тромбов и непроходимость сосудов,мопределить работоспособность клапанов, скорость кровотока в венах, наличие патологического кровотока и оценить функциональное состояние сосудов).Лечение:Компрессионная терапия: рекомендуется на протяжении всего лечения использовать бинтование конечности эластичными бинтами или носить компрессионные гольфы, трико или колготы.Коррекция образа жизни: Регулярное диспансерное наблюдение у флеболога или сосудистого хирурга. Ограничение физической нагрузки и рациональное трудоустройство (не рекомендуется работа, связанная с длительным пребыванием на ногах, тяжелый физический труд, работа в условиях пониженной и повышенной температуры). Отказ от вредных привычек. Занятия ЛФК с дозированием физической нагрузки в зависимости от рекомендаций врача.Медикаментозная терапиядолжна проводиться курсами, длительность которых составляет около 2-2,5 месяцев.На I этапе (около 7-10 дней):дезагреганты: Реополиглюкин, Трентал, Пентоксифиллин; антиоксиданты: витамин В6, Эмоксипин, Токоферол, Милдронат;нестероидные противовоспалительные препараты: Кетопрофен, Реопирин, Диклоберл. На II этапе терапии (от 2 до 4 недель), наряду с антиоксидантами и дезагрегантами, больному назначают: репаранты: Солкосерил, Актовегин;поливалентные флеботоники: Детралекс, Вазокет, Флебодиа, Гинкор-форт, Антистакс.На III этапе (не менее 1,5 месяцев) рекомендуется прием поливалентных флеботоников и различных препаратов для местного применения (гепариновая мазь, мазь троксерутин, лиотон, троксевазин).Хирургическое лечение: +для восстановления пораженных и разрушенных венозных клапанов может применяться методика Псатакиса