ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.11.2023
Просмотров: 147
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
нечеткость их контура, сосудистый рисунок прослеживается до периферии легочных полей.
Слайд 22 ФКГ в данном случае имеет большое значение, так как позволяет оценить амплитуду I тона, выявить систолический шум, амплитуду II тона над art pulmonalis.
Прямых признаков митральной недостаточности при применении одно- или двумерной ЭхоКГ нет. Могут быть выявлены увеличение амплитуды движения передней створки митрального клапана, заметное отсутствие систолического смыкания, расширение полости ЛП и ЛЖ.
Допплер-эхокардиография дает возможность обнаружить прямой признак порока — турбулентный систолический поток крови в полость ЛП, причем его выраженность должна коррелировать с выраженностью регургитации.
Слайд 23 ЛЕЧЕНЕНИЕ
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Фармакологическое лечение направлено на компенсацию сердечной недостаточности. С этой целью используются ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл, лизиноприл), антагонисты рецепторов к ангиотензину II (лосартан, валсартан, эпросартан), диуретики (фуросемид, торасемид), антагонисты альдостерона (верошпирон), мононитраты. Использование β-блокаторов при сохранении синусового ритма возможно, однако с осторожностью, так как урежение ЧСС ведет к удлинению диастолы и, следовательно, увеличению объема регургитации.
При возникновении фибрилляции предсердий терапия направлена на достижение нормосистолии. С этой целью используются β-блокаторы (метопролол, бисопролол, небиволол), сердечные гликозиды (дигоксин), антагонисты Cа (верапамил)
Слайд 24 ЛЕЧЕНИЕ
Показания к оперативному лечению:
1. Тяжелая митральная недостаточность (III–IV степени) с объемом регургитации больше 40–60%, даже при наличии умеренно выраженных клинических проявлений заболевания.
2. Умеренная и тяжелая митральная недостаточность II–IV степени при наличии признаков систолической дисфункции ЛЖ (одышка в покое, снижение работоспособности, ФВ меньше 60%, индекс КДО больше 100–120 мл/м2).
Виды оперативного вмешательства:
– протезирование МК;
– пластика митрального кольца.
Ведение больных с протезами МК:
– у больных с протезами МК обязательно назначение непрямых антикоагулянтов (варфарина) под контролем МНО (2,5–3,5);
– профилактика инфекционного эндокардита;
– диспансерные осмотры, ЭхоКГ не реже 1 раза в 2 мес в течение первого года, в дальнейшем — 1 раз в 6 мес
Сллайд 25 ОСЛОЖНЕНИЯ
Митральная недостаточность несколько реже, чем митральный стеноз, осложняется мерцанием предсердий и тромбоэмболиями в большом круге кровообращения. Мерцание предсердий переносится лучше, чем при стенозе. На любой стадии болезни возможен инфекционный эндокардит, в поздних стадиях - сердечная (вначале левожелудочковая, в дальнейшем и правожелудочковая) недостаточность. Если порок ревматической природы, возможны рецидивы острой ревматической лихорадки с дальнейшим прогрессированием порока.
ПРОГНОЗ
Митральная недостаточность длительно остаётся компенсированной. Выраженный порок склонен к медленному прогрессированию независимо от наличия осложнений. Осложнения ускоряют развитие болезни. Нелечёные больные умирают главным образом от ХСН.
СЛАЙД 16 МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Митральный стеноз (сужение левого атриовентрикулярного отверстия) — stenosio ostii venosi sinistri. Выявляется турбулентный ток крови из ЛП в ЛЖ, и гипертрофия ЛП и ПЖ.
СЛАЙД 17 ЭТИОЛОГИЯ
Митральный стеноз формируется в молодом возрасте и в большинстве случаев (84 %) страдают женщины.
Возникает по многим причинам, к основным можно отнести: Ревматоидный эндокардит (80%), и причины, не связанные с ревматизмом- это тяжелый кальциноз створок и кольца митрального клапана. Врожденные аномалии (синдром Лютамбаше), онкология, тромбы в области митрального клапана.
В норме площадь митрального клапана составляет около 4-6 см квадратных. А уменьшение отверстия более чем в два раза будет приводить к нарушению гемодинамики.
ИЗМЕНЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ
На рисунке показан что митральный клапан находится левым предсердием и левым желудочком сужен и поэтому крови тяжело просочится в левый желудочек из левого предсердия. Изобразим стрелочкой на нашей картинке. (1), что крови тяжело туда проникнуть. Поэтому в диастолу не вся кровь из левого предсердия попадает в левый желудочек, в результате давление крови в левом предсердии увеличивается от 5 до 25 ртутного столба и поэтому левое предсердие начинает усиленно работать, что приводит к его гипертрофии и дилатации.
Давайте зарисуем как оно увеличивается, гипертрофируется из-за того что оно усиленно работает.(2) Увеличение камер предсердий это дилатация.
Поступающая по легочным венам, новая порция крови добавляется к оставшейся крови после диастолы и давление продолжает расти еще больше. Как следствие происходит увеличение объема левого предсердия, который может достигать до 200-500 мл. а в редких случаях и более. Также происходит увеличение давления у устья легочных вен и в самих легочных венах. И это приводит к рефлекторному сужение артериол в легких. Называется такой рефлекс- Рефлекс Китаева. Это своего рода защитный механизм организма от дополнительного перегруза левого предсердия объемом. За счет спазм артериол, а из-за этого еще больше происходит увеличение давления в легочной артерии и возникает легочная гипертензия. Которая в свою очередь ретроградна увеличивает нагрузку на правый желудочек (3). Что в последствии приводит также к его гипертрофии и дилатации (4). Из-за этого учитывая малое поступление крови в левый желудочек. Нагрузка на его миокард снижается и гипертрофии его не происходит.
КЛАССИФИКАЦИЯ МС
В зависимости от площади митрального отверстия выделяют три степени МС:
– легкий МС — площадь митрального отверстия от 2 до 4 см2;
– умеренный МС — площадь отверстия от 1 до 2 см2;
– тяжелый — площадь отверстия менее 1 см2.
СЛАЙД 28 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ЖАЛОБЫ:
В стадии компенсации порока больные жалоб не предъявляют. При появлении первых признаков декомпенсации возникает одышка, сухой кашель, кровохарканье, сердцебиение, перебои, болевые ощущения в области сердца, слабость, повышенная утомляемость.
Одышка вначале возникает во время ходьбы, при подъеме на лестницу, а в дальнейшем — даже в покое, при разговоре. Ее появление связано с увеличением притока крови к сердцу при физической нагрузке, во время которой происходит переполнение кровью капилляров (митральный стеноз препятствует нормальному ее оттоку из малого круга) и затрудняется нормальный газообмен. При резком подъеме давления в капиллярах возможен приступ сердечной астмы.
Кашель сухой или с небольшим количеством мокроты, часто с примесью крови (кровохарканье).
Кровохарканье — частый симптом митрального стеноза. Оно может проявляться в виде отдельных плевков или массивного кровотечения. Причиной кровохарканья является разрыв сосуда вследствие повышения давления и переполнения кровью малого круга кровообращения или развития инфаркта легкого на почве эмболии или тромбоза мелких ветвей легочной артерии.
Сердцебиение связано с появлением застойных явлений в малом круге.
Болевые ощущения в области сердца чаще носят колющий или ноющий характер без четкой связи с физической нагрузкой, лишь в некоторых случаях отмечаются типичные стенокардитические боли.
Их причиной могут быть:
– растяжение ЛП;
– растяжение легочной артерии;
– диссоциация между работой правого сердца и его кровоснабжением;
– сдавление левой коронарной артерии увеличенным ЛП.
Слабость, повышенная утомляемость возникают в результате того, что при митральном стенозе во время физической нагрузки не происходит адекватного увеличения минутного объема сердца (так называемая фиксация минутного объема).
СЛАЙД 29 ОСМОТР:
При осмотре больных часто отмечается акрацианоз
• Акроцианоз (периферический цианоз): синюшность губ, мочек ушей, кончика носа, пальцев.
• Положение ортопноэ (вынужденное положение в постели с приподнятым изголовьем), что способствует уменьшению притока крови к правым отделам сердца, уменьшению ЛГ и одышки.
• Набухание шейных вен, как признак недостаточности ПЖ и высокого венозного давления.
• Отеки нижних конечностей, как проявление недостаточности кровообращения по большому кругу.
• При осмотре в области сердца можно заметить усиленную и разлитую пульсацию прекардиальной области слева от грудины, распространяющуюся на эпигастральную область (сердечный толчок). Эти признаки свидетельствуют о выраженной гипертрофии и дилатации ПЖ, обусловленных ЛГ.
Слайд 30 ПАЛЬПАЦИЯ:
При пальпации в области верхушки сердца ощущается вибрация грудной клетки — диастолическое дрожание — «кошачье мурлыканье». Лучше выявляется после физической нагрузки в положении на левом боку при задержке дыхания на выдохе на верхушке сердца или несколько латеральнее. Этот симптом обусловлен низкочастотными колебаниями крови при прохождении ее через суженное митральное отверстие. Верхушечный толчок отсутствует, так как ЛЖ не увеличен в объеме и смещен гипертрофированным ПЖ.
По левому краю грудины в III, IV межреберье может наблюдаться пульсация выходных трактов ПЖ, связанная с гемодинамической перегрузкой в условиях легочной гипертензии. Во II межреберье слева от грудины при пальпации ладонью на выдохе можно определить усиление (акцент) II тона. В. С. Нестеров (1971) описал симптом «двух молоточков». Если руку положить на область сердца ладонью на верхушку, а пальцы на область II межреберья слева от грудины, то хлопающий I тон ощущается ладонью как первый «молоточек» (стучащий изнутри о грудную стенку), а акцентированный II тон воспринимается пальцами руки как удар второго «молоточка».
• При пальпации, особенно в положении больного на левом боку, может определяться диастолическое дрожание — «кошачье мурлыканье» — пальпаторный эквивалент диастолического шума.
ПЕРКУСИЯ:
При перкуссии границы относительной тупости сердца смещены вверх (за счет гипертрофированного ЛП и увеличения дуги легочной артерии) и вправо (за счет увеличения ПЖ). Сердце приобретает митральную конфигурацию. Левая граница относительной сердечной тупости в норме иногда смещена влево, вследствие того, что резко гипертрофированный и дилатированный ПЖ оттесняет ЛЖ влево и кзади
Границы абсолютной сердечной тупости также расширяются из-за увеличения ПЖ: сердце, раздвинув края легких, прижимается к грудной стенке своей правой увеличенной половиной.
• При перкуссии определяется смещение верхней границы относительной сердечной тупости (дилатация ЛП) и правой (дилатация ПЖ).
Слайд 31 АУСКУЛЬАЦИЯ:
На верхушке сердца выслушивается усиленный I тон (хлопающий). Это связано с тем, что в диастолу ЛЖ не наполняется кровью в достаточной мере и сокращается довольно быстро. Вследствие недостаточного наполнения кровью ЛЖ створки митрального клапана к моменту сокращения ЛЖ находятся на большем расстоянии от левого атриовентрикулярного отверстия, и их движение с большей амплитудой производит более сильный отрывистый звук. Хлопающий I тон будет выслушиваться лишь при отсутствии грубых деформаций створок (отсутствие фиброза и кальциноза клапана).
Слайд 22 ФКГ в данном случае имеет большое значение, так как позволяет оценить амплитуду I тона, выявить систолический шум, амплитуду II тона над art pulmonalis.
Прямых признаков митральной недостаточности при применении одно- или двумерной ЭхоКГ нет. Могут быть выявлены увеличение амплитуды движения передней створки митрального клапана, заметное отсутствие систолического смыкания, расширение полости ЛП и ЛЖ.
Допплер-эхокардиография дает возможность обнаружить прямой признак порока — турбулентный систолический поток крови в полость ЛП, причем его выраженность должна коррелировать с выраженностью регургитации.
Слайд 23 ЛЕЧЕНЕНИЕ
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Фармакологическое лечение направлено на компенсацию сердечной недостаточности. С этой целью используются ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл, лизиноприл), антагонисты рецепторов к ангиотензину II (лосартан, валсартан, эпросартан), диуретики (фуросемид, торасемид), антагонисты альдостерона (верошпирон), мононитраты. Использование β-блокаторов при сохранении синусового ритма возможно, однако с осторожностью, так как урежение ЧСС ведет к удлинению диастолы и, следовательно, увеличению объема регургитации.
При возникновении фибрилляции предсердий терапия направлена на достижение нормосистолии. С этой целью используются β-блокаторы (метопролол, бисопролол, небиволол), сердечные гликозиды (дигоксин), антагонисты Cа (верапамил)
Слайд 24 ЛЕЧЕНИЕ
Показания к оперативному лечению:
1. Тяжелая митральная недостаточность (III–IV степени) с объемом регургитации больше 40–60%, даже при наличии умеренно выраженных клинических проявлений заболевания.
2. Умеренная и тяжелая митральная недостаточность II–IV степени при наличии признаков систолической дисфункции ЛЖ (одышка в покое, снижение работоспособности, ФВ меньше 60%, индекс КДО больше 100–120 мл/м2).
Виды оперативного вмешательства:
– протезирование МК;
– пластика митрального кольца.
Ведение больных с протезами МК:
– у больных с протезами МК обязательно назначение непрямых антикоагулянтов (варфарина) под контролем МНО (2,5–3,5);
– профилактика инфекционного эндокардита;
– диспансерные осмотры, ЭхоКГ не реже 1 раза в 2 мес в течение первого года, в дальнейшем — 1 раз в 6 мес
Сллайд 25 ОСЛОЖНЕНИЯ
Митральная недостаточность несколько реже, чем митральный стеноз, осложняется мерцанием предсердий и тромбоэмболиями в большом круге кровообращения. Мерцание предсердий переносится лучше, чем при стенозе. На любой стадии болезни возможен инфекционный эндокардит, в поздних стадиях - сердечная (вначале левожелудочковая, в дальнейшем и правожелудочковая) недостаточность. Если порок ревматической природы, возможны рецидивы острой ревматической лихорадки с дальнейшим прогрессированием порока.
ПРОГНОЗ
Митральная недостаточность длительно остаётся компенсированной. Выраженный порок склонен к медленному прогрессированию независимо от наличия осложнений. Осложнения ускоряют развитие болезни. Нелечёные больные умирают главным образом от ХСН.
СЛАЙД 16 МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Митральный стеноз (сужение левого атриовентрикулярного отверстия) — stenosio ostii venosi sinistri. Выявляется турбулентный ток крови из ЛП в ЛЖ, и гипертрофия ЛП и ПЖ.
СЛАЙД 17 ЭТИОЛОГИЯ
Митральный стеноз формируется в молодом возрасте и в большинстве случаев (84 %) страдают женщины.
Возникает по многим причинам, к основным можно отнести: Ревматоидный эндокардит (80%), и причины, не связанные с ревматизмом- это тяжелый кальциноз створок и кольца митрального клапана. Врожденные аномалии (синдром Лютамбаше), онкология, тромбы в области митрального клапана.
В норме площадь митрального клапана составляет около 4-6 см квадратных. А уменьшение отверстия более чем в два раза будет приводить к нарушению гемодинамики.
ИЗМЕНЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ
На рисунке показан что митральный клапан находится левым предсердием и левым желудочком сужен и поэтому крови тяжело просочится в левый желудочек из левого предсердия. Изобразим стрелочкой на нашей картинке. (1), что крови тяжело туда проникнуть. Поэтому в диастолу не вся кровь из левого предсердия попадает в левый желудочек, в результате давление крови в левом предсердии увеличивается от 5 до 25 ртутного столба и поэтому левое предсердие начинает усиленно работать, что приводит к его гипертрофии и дилатации.
Давайте зарисуем как оно увеличивается, гипертрофируется из-за того что оно усиленно работает.(2) Увеличение камер предсердий это дилатация.
Поступающая по легочным венам, новая порция крови добавляется к оставшейся крови после диастолы и давление продолжает расти еще больше. Как следствие происходит увеличение объема левого предсердия, который может достигать до 200-500 мл. а в редких случаях и более. Также происходит увеличение давления у устья легочных вен и в самих легочных венах. И это приводит к рефлекторному сужение артериол в легких. Называется такой рефлекс- Рефлекс Китаева. Это своего рода защитный механизм организма от дополнительного перегруза левого предсердия объемом. За счет спазм артериол, а из-за этого еще больше происходит увеличение давления в легочной артерии и возникает легочная гипертензия. Которая в свою очередь ретроградна увеличивает нагрузку на правый желудочек (3). Что в последствии приводит также к его гипертрофии и дилатации (4). Из-за этого учитывая малое поступление крови в левый желудочек. Нагрузка на его миокард снижается и гипертрофии его не происходит.
КЛАССИФИКАЦИЯ МС
В зависимости от площади митрального отверстия выделяют три степени МС:
– легкий МС — площадь митрального отверстия от 2 до 4 см2;
– умеренный МС — площадь отверстия от 1 до 2 см2;
– тяжелый — площадь отверстия менее 1 см2.
СЛАЙД 28 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ЖАЛОБЫ:
В стадии компенсации порока больные жалоб не предъявляют. При появлении первых признаков декомпенсации возникает одышка, сухой кашель, кровохарканье, сердцебиение, перебои, болевые ощущения в области сердца, слабость, повышенная утомляемость.
Одышка вначале возникает во время ходьбы, при подъеме на лестницу, а в дальнейшем — даже в покое, при разговоре. Ее появление связано с увеличением притока крови к сердцу при физической нагрузке, во время которой происходит переполнение кровью капилляров (митральный стеноз препятствует нормальному ее оттоку из малого круга) и затрудняется нормальный газообмен. При резком подъеме давления в капиллярах возможен приступ сердечной астмы.
Кашель сухой или с небольшим количеством мокроты, часто с примесью крови (кровохарканье).
Кровохарканье — частый симптом митрального стеноза. Оно может проявляться в виде отдельных плевков или массивного кровотечения. Причиной кровохарканья является разрыв сосуда вследствие повышения давления и переполнения кровью малого круга кровообращения или развития инфаркта легкого на почве эмболии или тромбоза мелких ветвей легочной артерии.
Сердцебиение связано с появлением застойных явлений в малом круге.
Болевые ощущения в области сердца чаще носят колющий или ноющий характер без четкой связи с физической нагрузкой, лишь в некоторых случаях отмечаются типичные стенокардитические боли.
Их причиной могут быть:
– растяжение ЛП;
– растяжение легочной артерии;
– диссоциация между работой правого сердца и его кровоснабжением;
– сдавление левой коронарной артерии увеличенным ЛП.
Слабость, повышенная утомляемость возникают в результате того, что при митральном стенозе во время физической нагрузки не происходит адекватного увеличения минутного объема сердца (так называемая фиксация минутного объема).
СЛАЙД 29 ОСМОТР:
При осмотре больных часто отмечается акрацианоз
• Акроцианоз (периферический цианоз): синюшность губ, мочек ушей, кончика носа, пальцев.
• Положение ортопноэ (вынужденное положение в постели с приподнятым изголовьем), что способствует уменьшению притока крови к правым отделам сердца, уменьшению ЛГ и одышки.
• Набухание шейных вен, как признак недостаточности ПЖ и высокого венозного давления.
• Отеки нижних конечностей, как проявление недостаточности кровообращения по большому кругу.
• При осмотре в области сердца можно заметить усиленную и разлитую пульсацию прекардиальной области слева от грудины, распространяющуюся на эпигастральную область (сердечный толчок). Эти признаки свидетельствуют о выраженной гипертрофии и дилатации ПЖ, обусловленных ЛГ.
Слайд 30 ПАЛЬПАЦИЯ:
При пальпации в области верхушки сердца ощущается вибрация грудной клетки — диастолическое дрожание — «кошачье мурлыканье». Лучше выявляется после физической нагрузки в положении на левом боку при задержке дыхания на выдохе на верхушке сердца или несколько латеральнее. Этот симптом обусловлен низкочастотными колебаниями крови при прохождении ее через суженное митральное отверстие. Верхушечный толчок отсутствует, так как ЛЖ не увеличен в объеме и смещен гипертрофированным ПЖ.
По левому краю грудины в III, IV межреберье может наблюдаться пульсация выходных трактов ПЖ, связанная с гемодинамической перегрузкой в условиях легочной гипертензии. Во II межреберье слева от грудины при пальпации ладонью на выдохе можно определить усиление (акцент) II тона. В. С. Нестеров (1971) описал симптом «двух молоточков». Если руку положить на область сердца ладонью на верхушку, а пальцы на область II межреберья слева от грудины, то хлопающий I тон ощущается ладонью как первый «молоточек» (стучащий изнутри о грудную стенку), а акцентированный II тон воспринимается пальцами руки как удар второго «молоточка».
• При пальпации, особенно в положении больного на левом боку, может определяться диастолическое дрожание — «кошачье мурлыканье» — пальпаторный эквивалент диастолического шума.
ПЕРКУСИЯ:
При перкуссии границы относительной тупости сердца смещены вверх (за счет гипертрофированного ЛП и увеличения дуги легочной артерии) и вправо (за счет увеличения ПЖ). Сердце приобретает митральную конфигурацию. Левая граница относительной сердечной тупости в норме иногда смещена влево, вследствие того, что резко гипертрофированный и дилатированный ПЖ оттесняет ЛЖ влево и кзади
Границы абсолютной сердечной тупости также расширяются из-за увеличения ПЖ: сердце, раздвинув края легких, прижимается к грудной стенке своей правой увеличенной половиной.
• При перкуссии определяется смещение верхней границы относительной сердечной тупости (дилатация ЛП) и правой (дилатация ПЖ).
Слайд 31 АУСКУЛЬАЦИЯ:
На верхушке сердца выслушивается усиленный I тон (хлопающий). Это связано с тем, что в диастолу ЛЖ не наполняется кровью в достаточной мере и сокращается довольно быстро. Вследствие недостаточного наполнения кровью ЛЖ створки митрального клапана к моменту сокращения ЛЖ находятся на большем расстоянии от левого атриовентрикулярного отверстия, и их движение с большей амплитудой производит более сильный отрывистый звук. Хлопающий I тон будет выслушиваться лишь при отсутствии грубых деформаций створок (отсутствие фиброза и кальциноза клапана).