Файл: Антенатальный 20уход_24Nov[1].doc

наиболее распространенная ИППП в европейском регионе;
увеличивает риск преждевременных родов, ЗВУР, неонатальной смертности;
передача от матери к ребенку приводит к неонатальным конъюнктивитам и пневмонии в 30-40% случаев;
необходимо предоставить сведения о методах профилактики конъюнктивита во время родов – закладывание тетрациклиновой или эритромициновой мази в конъюнктивы новорожденного к концу первого часа после родов;
скрининг на бессимптомный хламидиоз не должен предлагаться, так как нет достоверных доказательств их эффективности и рентабельности (3a);
«золотой стандарт» диагностики хламидиоза – проведение ПЦР;
лечение неосложненной генитальной хламидиозной инфекции при беременности (амбулаторно):

- эритромицин 500 мг четыре раза в день в течение 7 дней или

- амоксицилином 500 мг три раза в день в течение 7 дней или

- азитромицин или клиндамицин.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ)

ЦМВ остается наиболее важной причиной врожденных вирусных инфекций в популяции;
риск передачи ЦМВ инфекции почти исключительно связан с первичным инфицированием (1-4% всех женщин);
два возможных варианта течения ЦМВ инфекции среди новорожденных, инфицированных от матерей до рождения:

- генерализованная инфекция (10-15% инфицированных плодов) - от умеренного увеличения печени и селезенки (с желтухой) до гибели. С поддерживающим лечением большинство новорожденных с ЦМВ заболеванием выживают. Несмотря на это от 80% до 90% из этих новорожденных имеют осложнения в первые годы жизни, которые могут включать потерю слуха, ухудшение зрения и разной степени задержку умственного развития;

- бессимтомная форма (90% всех инфицированных плодов) – в 5-10% случаев могут развиваться разной степени слуховые, умственные или координационные проблемы;

риск осложнений у женщин, которые были инфицированы как минимум за 6 месяцев до оплодотворения не превышает 1%;
рутинный скрининг не должен предлагаться всем беременным из-за невозможности, практически, доказать наличие первичной инфекции, отсутствия эффективного способа лечения ЦМВ инфекции, трудностей диагностики инфицирования и поражения плода (2a);
прерывание беременности до 22 недель возможно в крайне редких случаях при:

- подтвержденной первичной инфекции матери;

- позитивных результатах амниоцентеза;

- неспецифичные ультразвуковые данные (аномалии плода, задержка развития).

Токсоплазмоз

распространенность в Казахстане, в основном, низкая, поэтому рутинный скрининг не предлагается (2a);
путь передачи от матери к ребенку – трансплацентраный, может вызвать внутриутробную гибель, ЗВУР, задержку умственного развития, дефекты слуха и слепоту;
риск передачи в основном связан с первичной инфекцией;
риск инфекции плода зависит от гестационного срока:

- самый низкий (10-25%), когда мать инфицируется в первом триместре – тяжелые поражения наблюдаются до 14% случаев;

- самый высокий (60-90%), когда мать инфицируется в третьем триместре – тяжелые поражения практически не встречаются;

лечение - Спирамицин, Пириметамин (не рекомендуется до 18-ой недели беременности), при этом отсутствуют достоверные доказательства эффективности лечения в предупреждении врожденных инфекций и поражений плода;
при первом посещении медицинского специалиста должна быть предоставлена информация о профилактике заражения токсоплазмозом (и других инфекций, передающихся с пищей):

- не есть сырое и непрожаренное мясо;

- тщательно чистить и мыть овощи и фрукты перед едой;

- мыть руки и кухонные поверхности, посуду, после контакта с сырым мясом, овощами и фруктами, морскими продуктами, домашней птице;

- одевать перчатки во время садоводства или контакта с землей, которые могут быть заражены фекалиями кошек. После работы необходимо тщательно вымыть руки;

- если есть возможность, избегать прикосновения с миской или туалетом кошек, если нет помощника, всегда делать это в перчатках;

- не выпускать кошек из дома, не брать в дом во время беременности бездомных кошек, не рекомендуется давать кошкам сырое или недостаточно обработанное мясо;

пациентки, перенесшие токсоплазмоз не представляют опасности для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

Генитальный герпес

распространенность носительства в Казахстане в большинстве регионов высокая;
скрининг не рекомендуется, так как результаты не меняют тактику ведения (2a);
поражение плода варьирует в широких пределах – от бессимптомного течения до поражения только кожи, в тяжелых случаях – поражение глаз, нервной системы, генерализованные формы;
риск заражения новорожденного высок в случае первичного заражения матери непосредственно перед родами (до 2-х недель) (риск до 30-50%) – необходимо предложить родоразрешение путем КС;
при рецидивах инфекции риск очень низкий (<1-3%) – рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути;
герпетическая инфекция не является показанием для госпитализации женщин. Женщины, у которых обнаруживается активная форма во время родов, должны соблюдать личную гигиену при контакте с ребенком, и не должны брать в руки другого ребенка. Изоляция не требуется.

Сифилис

распространенность в популяции значительно варьирует в различных регионах, но остается относительно высокой;
скрининг предлагается всем женщинам дважды в течение беременности (при постановке на учет и в 30 недель) (2a);
больные сифилисом пациентки имеют высокий риск наличия других ИППП, поэтому им должно быть предложено дополнительное обследование;
лечение – пенициллин, может быть проведено амбулаторно;
женщина, прошедшая адекватный курс лечения сифилиса не нуждается в изоляции от других женщин и не представляет собой риск для своего ребенка;
консультирование, лечение и контроль – у венеролога.

Туберкулез

при заражении в неонатальный период – высокий риск смертности;
активная форма туберкулеза – показание к лечению (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутал). Эти препараты безопасны для беременных женщин и для плода;
стрептомицин, этионамид и протионамид должны быть исключены из-за своей опасности;
необходимо информировать будущую мать о ведении послеродового периода:

- изоляция от ребенка не потребуется;

- грудное вскармливание возможно, применение всех противотуберкулезных препаратов в период грудного вскармливания не представляет опасности;

- необходимо продолжение полного курса лечения матери;

- ребенок должен будет получить профилактическое лечение;

необходимо иметь информацию о жилищных условиях проживания будущего ребенка, наличия проживающих в одной квартире или доме людей с активной формой туберкулеза для своевременных мер при выписке новорожденного из родильного отделения.

Приложение Г

Избранные доказательные рекомендации по антенатальному скринингу

Вес женщины. Измерение прибавки веса при каждом посещении необоснованно, и нет необходимости советовать женщинам вносить ограничения в режим питания, чтобы ограничить прибавку веса.
Пельвиметрия. Рутинная пельвиметрия не рекомендуется. Доказано, что данные ни клинической, ни рентгенологической пельвиометрии не обладают достаточной прогностической значимостью для определения несоответствия размеров головки плода и таза матери, что лучше всего выявляется при тщательном наблюдении за течением родов (2a).
Рутинная аускультация сердцебиения плода не имеет никакой прогностической ценности, так как может лишь ответить на вопрос: жив ли ребенок? Но в некоторых случаях может придать уверенности пациентке, что с ребенком все хорошо.
Подсчет шевелений плода. Рутинный подсчет приводит к более частому выявлению снижения активности плода, более частому применению дополнительных методов оценки состояния плода, к более частым госпитализациям беременных и к увеличению числа индуцированных родов. Большее значение имеет не количественная, а качественная характеристика шевелений плода (1b).
Преэклампсия.

Риск развития преэклампсии должен оцениваться при первом посещении для определения соответствующего расписания антенатальных визитов. Факторы риска, вызывающие необходимость более частого посещения после 20 недель, включают: первые предстоящие первые роды, возраст старше 40 лет; наличие преэклампсии в анамнезе у близких родственников (мать или сестра), ИМТ >35 при первом посещении, многоплодие или имеющееся заболевание сосудов (гипертензия или диабет)
Всякий раз, когда измеряется артериальное давление во время беременности, нужно брать порцию мочи на определение протеинурии
Беременные должны быть проинформированы о симптомах тяжелой преэклампсии, так как их наличие может быть связано с более неблагоприятными исходами для матери и ребенка (головная боль, затуманенное зрение или мелькание в глазах; умеренная или сильная боль под ребрами; рвота; быстрое возникновение отеков лица, рук и ног)

Рутинное УЗИ во второй половине беременности. Изучение клинической значимости рутинных ультразвуковых исследований на поздних сроках беременности выявило увеличение количества случаев дородовой госпитализации и индуцированных родов без какого-либо улучшения перинатальных исходов (1b). Однако доказана целесообразность УЗИ в особых клинических ситуациях:

- при определении точных признаков жизнедеятельности или гибели плода;

- при оценке развития плода с подозрением на ЗВУР;

- при определении локализации плаценты;

- подтверждении предполагаемой многоплодной беременности;

- оценке объема амниотической жидкости при подозрении на много- или маловодие;

- уточнении положения плода;

- при таких процедурах, как наложение кругового шва на шейку матки или наружный поворот плода на головку.

Допплеровское УЗИ пупочных и маточных артерий. Рутинное Допплеровское ультразвуковое исследование пупочной артерии не должно предлагаться.
Стрессовая и нестрессовая КТГ. Отсутствуют доказательства целесообразности применения КТГ в дородовый период в качестве дополнительной проверки благополучия плода при беременностях, даже высокого риска (1a). В 4-х исследованиях, оценивающих влияние рутинной КТГ, были получены идентичные результаты – увеличение перинатальной смертности в группе КТГ (в 3 раза!), при отсутствии влияния на частоту кесаревых сечений, рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар, неврологических нарушений у новорожденных и госпитализации в неонатальный ПИТ. Применение этого метода показано только при внезапном уменьшении шевелений плода или при дородовом кровотечении.

ПРИЛОЖЕНИЕ Д

ГРАВИДОГРАММА

Ведение гравидограммы обязательно при каждом посещении во втором и третьем триместре. На гравидограмме отмечается высота стояния дна матки (ВДМ) в см (на вертикальной оси) соответственно сроку беременности (на горизонтальной оси). Строится график изменения ВДМ при беременности. Важно не нахождение измеренной высоты дна матки между линиями, а параллельность им.

Недели беременности

ВДМ (СМ)

ПРИЛОЖЕНИЕ Е

План родов

(Заполняется совместно с медицинским работником)

Мое имя________________________________________________________________________

Ожидаемый срок родов____________________________________________________________

Имя моего доктора_______________________________________________________________

Доктором моего ребенка будет_____________________________________________________

Поддерживающий человек во время родов будет______________________________________

Эти люди будут присутствовать в родах_____________________________________________

Дородовое обучение в ПМСП
Занятия для пап
Родильный дом
Дородовые курсы помимо ПМСП
Хотите ли Вы сообщить что-либо дополнительно о себе (важные моменты, страх, озабоченность)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Моя цель:

Чтобы только близкие мне люди и медсестра поддерживали и успокаивали меня
Чтобы проводилось медикаментозное обезболивание помимо поддержки и утешения
Другое, объясните_____________________________________________________________

Первый период родов (схватки)

Пожалуйста, отметьте, какие успокаивающие меры Вы бы хотели, чтобы Ваша акушерка предложила Вам во время родов:

Надеть свою собственную одежду
Прогулка
Горячий/холодный компресс
Много подушек
Использование родового шара
Слушать мою любимую музыку
Сосредоточиться на любимом предмете
Массаж
Смесь кислорода и закиси азота
Эпидуральная анастезия

Рождение ребенка

Ваша акушерка поможет Вам найти различные удобные позиции во втором периоде родов. Какие из нижеследующих моментов Вы бы хотели попробовать:

Вертикальное положение во время родов
На боку
Не хочу использовать акушерское кресло

После рождения моего ребенка, мне хотелось бы:

Чтобы ___________________перерезал пуповину
Положили ребенка мне на живот сразу после рождения
Завернули в одеяло прежде, чем передать его мне
Чтобы ребенку надели собственную шапочку и носочки
Что бы в первый раз запеленали моего ребенка
Чтобы сняли видео или сделали фотографии во время родов

Неожиданные случаи во время родов

Если Вам необходимо получить больше информации по следующим вопросам, спросите Вашего врача или акушерку:

Использование щипцов/вакуум экстракции

Амниотомия
Эпизиотомия
Мониторинг плода
Родовозбуждение
Родостимуляция
Роды путем кесарева сечения

От рождения ребенка до выписки

Наше акушерское отделение считает необходимым совместное пребывание матери и ребенка в течение 24 часов. Медицинские работники будут Вас поддерживать и помогать Вам в уходе за Вашим ребенком, когда он будет находиться с вами в одной палате.

Я собираюсь: