Добавлен: 08.11.2023
Просмотров: 865
Скачиваний: 39
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Этиология и диагностика острой дыхательной недостаточности (ОДН)
Существует большое количество классификаций ДН, построенных по этиологическому, патогенетическому и другим принципам. Как правило, они чрезмерно громоздки и трудны для использования в повседневной практике. Представляется целесообразным выделить 2 типа дыхательной недостаточности: - вентиляционную, связанную преимущественно с повреждением механического аппарата вентиляции и проявляющуюся гиповентиляцией, гиперкапнией (РаСО2 > 45 мм рт.ст., рН < 7,3) и увеличенной работой дыхания; - гипоксемическую, связанную с повреждением паренхимы легких и нарушением газообмена, главным образом в зоне альвеолярно-артериального перехода. Этот тип ДН проявляется гипоксемией (РаО2 < 80 мм рт.ст. при FiO2 > = 0,21).
Этиологические факторы, вызывающие ДН, можно объединить в 3 группы: - внелегочные факторы; - факторы, поражающие дыхательные функции легких; - факторы, поражающие недыхательные функции лёгких. К внелегочным этиологическим факторам относятся поражения центральной и периферической нервной систем (черепно-мозговая травма (ЧМТ), травма позвоночника, токсическое поражение головного мозга), поражения дыхательных мышц и грудной стенки (травмы грудной клетки, повреждения диафрагмы).
К поражениям дыхательных функций легких относятся поражения дыхательных путей и альвеолярной ткани и нарушение легочного кровотока. Недыхательные функции легких являются частой причиной дыхательной недостаточности. Кроме газообмена между кровью и атмосферой легкие участвуют во многих метаболических процессах, лишь косвенно связанных с газообменом или вообще не связанных с ним. Поэтому легкие быстро вовлекаются в любой тяжелый патологический процесс других систем организма, что делает ДН частым осложнением заболеваний, возникающих в других органах и системах (тяжелая сочетанная травма, сопровождающаяся массивной кровопотерей, синдром длительного сдавления, острая почечная и острая печеночная недостаточность вследствие воздействия токсических агентов и отравляющих веществ).
Внешний вид и поведение пострадавших с тяжелой степенью ДН очень характерны. Первым клиническим симптомом ОДН чаще всего является ощущение нехватки воздуха, одышка. Дыхание становится сначала углубленным, затем учащенным. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей одышка носит преимущественно инспираторный характер, при бронхиальной непроходимости – экспираторный. Для оценки состояния пострадавшего, кроме клинической картины, проводятся инструментальные методы диагностики: измерение артериального давления и пульсоксиметрия. Развитие клинической картины можно разделить на 3 стадии.
Стадия I. Первые симптомы – изменение психики. Больные несколько возбуждены, напряжены, негативны по отношению к окружающим, часто жалуются на головную боль. Кожный покров холодный, бледный, влажный. Появляется легкий цианоз видимых слизистых оболочек, ногтевых лож. Раздуваются крылья носа. Артериальное давление, особенно диастолическое, повышено; тахикардия.
Стадия II. Сознание спутано, проявляются агрессивность, двигательное возбуждение. При быстром нарастании гипоксии могут быть судороги. Выражен цианоз кожных покровов. В дыхании принимают участие вспомогательные мышцы. Стойкая артериальная гипертония (кроме случаев тромбоэмболии ветвей легочной артерии, при которой оно снижается), тахикардия, иногда экстрасистолия. Мочеотделение непроизвольное.
Стадия III. Гипоксическая кома. Сознание отсутствует. Возникают судороги. Зрачки расширены. Кожные покровы синюшны, с мраморным рисунком. Артериальное давление критически падает. Аритмия. Если пострадавшему не будет оказана своевременная помощь, наступает смерть. Нарушения гемодинамики при ОДН. Тахикардия или тахиаритмия – характерный синдром ОДН, при крайне тяжелой ОДН развивается брадикардия, экстрасистолия и фибрилляция желудочков. Артериальная гипертензия – ранний признак ОДН.
3. Общие принципы оказания медицинской помощи
Фельдшеры выездной бригады должны уметь быстро оценить состояние витальных функций, оказать первую помощь, а при необходимости — осуществить весь комплекс реанимационных мероприятий, соблюдая при этом определенную последовательность: восстановить проходимость дыхательных путей, провести ИВЛ, восстановить кровообращение. При необходимости должны быть применены специальные, соответствующие данной ситуации, методы оживления, например лекарственная и инфузионная терапия, электроде-фибрилляция, оксигенотерапия и т.д.
При утоплении 6 степени тяжести, которая представляет собой клиническую смерть, требуется проведение комплекса СЛР. Следует обратить внимание на следующие моменты: необходимым является использование приема Селика при интубации трахеи; при утоплении в холодной воде реанимационные мероприятия должны быть пролонгированы.
При утоплении 5 степени тяжести происходит остановка дыхания, что является показанием к интубации трахеи и проведению ИВЛ с последующей синдромальной терапией.
4 степень характеризуется развитием ОЛ с гипотензией. Необходимо проводить ИВЛ и стабилизировать гемодинамические показатели, начиная с инфузионной терапии. Начальная Fi02 — 1,0, дыхательный объём — 6-8 мл/кг, начальный уровень ПДКВ — 5 см. вод. ст. Целесообразно пошаговое увеличение уровня ПДКВ на 2 см. вод. ст., пока pa02/Fi02 не достигнет величины 250 и более.
При 3 степени тяжести возникает ОЛ без гипотензии. В этой ситуации показана оксигенотерапия через лицевую маску. При неэффективности нужно выполнить действия, рекомендованные для лечения 4 степени тяжести утопления.
При развитии 2 степени - влажные хрипы при аускультации, показана ингаляция кислорода.
При 1 степени пациент может жаловаться на кашель, при этом отсутствуют патологические изменения при аускультации. Терапия не требуется.
Госпитализация целесообразна при утоплении 2-4 степени тяжести. Пострадавших с утоплением 3-6 степени тяжести госпитализируют в ОРИТ
Восстановление проходимости дыхательных путей. Чтобы восстановить проходимость дыхательных путей, необходимооткрыть рот пострадавшего и очистить ротоглотку Для этого у пострадавшего, находящегося в положении лежа на спине, смещают нижнюю челюсть книзу, надавливая большими пальцами на подбородок, а затем с помощью трех пальцев, помещенных на углах челюсти, выдвигают ее вперед (тройной прием Сафара). Дно полости рта, корень языка и надгортанник смешают кпереди, открывая вход в гортань. Переразгибание головы назад увеличивает эффективность этого приема. Очень важно удерживать голову в таком положении.
Тройной приём Сафара — способ из трех действий, проводимых при сердечно-легочной реанимации. Предложен Питером Сафаром в 1957 году.
Действия: А. Восстановление проходимости В. Запрокидывание головы С. Открытие рта и выдвижение нижней челюсти
A. Восстановление проходимости дыхательных путей
1.Пострадавший укладывается на твердую ровную поверхность, стесняющая одежда расстегивается, либо разрезается.
2. Голова пострадавшего осторожно поворачивается в сторону спасателя и им осматривается полость рта на предмет инородных тел.
Чтобы у пострадавшего не закрывался рот, нужно поместить ему между челюстями распорку (свернутый носовой платок, пробку и т.д.). Роторасширитель используют лишь при выраженном тризме и тех случаях, когда невозможно открыть рот с помощью указанных приемов. Применение языкодержателя оправдано лишь в отдельных случаях, например при переломах шейного отдела позвоночника, когда нельзя запрокинуть голову назад или придать пострадавшему безопасное положение.
Если для очистки ротоглотки нет приспособлений, удаление мокроты и инородного содержимого (рвотные массы, тина. песок и т.д.) производят пальцем, обернутым материей. Мокрота, обычно скапливающаяся в ретро-фарингеальном пространстве, легко удаляется отсосом, особенно если процедура проводится под контролем прямой ларингоскопии
При отсутствии каких-либо приспособлений восстановить проходимость дыхательных путей при нападении языка можно с помощью специального приема , который облегчает также эвакуацию содержимого из полости рта. Для предупреждения западения языка пострадавшего укладывают на бок или живот.
3.После чего голова поворачивается в исходное положение.
В. Запрокидывание головы
Под шею укладывается валик либо ладонь. Держась за лоб одной рукой, другой голова запрокидывается назад. Происходит выпрямление дыхательных путей.
С. Открытие рта и выдвижение нижней челюсти
Предупреждает западение языка(аспирацию дыхательных путей). Обе руки укладывают таким образом: большие пальцы кладутся на подбородок а указательные на угол нижней челюсти. Текущая манипуляция проводится одновременно.
1. Открытие полости рта осуществляется при помощи больших пальцев рук, движением вниз. 2. Указательные пальцы укладывают на углы нижней челюсти и движением вперёд выдвигают нижнюю челюсть.
Чтобы восстановить проходимость дыхательных путей, необходимо открыть рот пострадавшего и очистить ротоглотку Для этого у пострадавшего, находящегося в положении лежа на спине, смещают нижнюю челюсть книзу, надавливая большими пальцами на подбородок, а затем с помощью трех пальцев, помещенных на углах челюсти, выдвигают ее вперед (тройной прием). Дно полости рта, корень языка и надгортанник смешают кпереди, открывая вход в гортань. Переразгибание головы назад увеличивает эффективность этого приема. Очень важно удерживать голову в таком положении.
Схема восстановления проходимости дыхательных путей представлен в приложении 1.
Таким образом при проведении реанимационных мероприятий достигается наибольшая эффективность тем самым повышая возможность благоприятного исхода для пострадавшего.
Если необходимо транспортировать пострадавшего в положении на спине, следует положить ему под плечи валик или удерживать выдвинутую нижнюю челюсть руками. Можно захватить язык пальцами (через марлю). Если все сделано правильно, то восстанавливается спонтанное дыхание. Для предупреждения западения языка наиболее эффективно применение воздуховодов (приложение 2).
Введение воздуховодов ротовых и носовых позволяет поддержать проходимость на уровне глотки, так как препятствует западению языка.
Интубация трахеи является завершающим приемом оказания неотложной помощи при острых нарушениях дыхания. Это важнейший и наиболее эффективный прием, восстанавливающий проходимость как верхних, так и нижних дыхательных путей. В тех случаях, когда описанные выше методы оказались неэффективными, следует как можно скорее прибегнуть к интубации трахеи. Она показана также во всех случаях выраженной гиповентиляции и апноэ, после тяжелых отравлений токсичными газами, после остановки сердца и т.д. Только интубация трахеи позволяет быстро и эффективно отсосать трахеобронхиальный секрет. Раздувная манжетка предупреждает аспирацию желудочного содержимого, крови, других жидкостей. Через интубационную трубку легко осуществить ИВЛ самыми простыми способами, например «изо рта в трубку», с помощью мешка Амбу или ручного дыхательного аппарата.
Для интубации трахеи необходимы: полный комплект интубационных трубок (размеры от 0 до 10), ларингоскоп с набором клинков, мандрен, щипцы Мейджилла и другие приспособления (приложение 3).
Интубационную трубку вводят через рот или через нос с помощью ларингоскопа или вслепую. При оказании неотложной помощи обычно показана оротрахеальная интубация, которая занимает меньше времени, чем назотрахеальная, и при бессознательном состоянии больного и тяжелой асфиксии является методом выбора. Положение головы при интубации классическое или улучшенное (приложение 3).
Назотрахеальная интубация в экстренной ситуации может быть произведена при невозможности выполнения оротрахеальной интубации, переломе шейного отдела позвоночника и затылочной кости. Направление введения трубки должно строго соответствовать расположению нижнего носового хода, самого большого и широкого. Проходимость носовых ходов может быть различной в правой или левой стороне носа. При возникновении препятствия движению трубки следует поменять сторону. Для назо-трахеальной интубации используют длинную интубационную трубку, примерно на один номер меньше трубки, применяемой для оротрахеальной интубации. Эндотрахеальная трубка должна свободно пропускать катетер для отсасывания.
Причинами затруднений при интубации могут быть обструкция носовых ходов, увеличенные миндалины