Файл: Отчет по производственной практике по пм. 02 Организационное обеспечение деятельности учреждений.docx
Добавлен: 08.11.2023
Просмотров: 745
Скачиваний: 15
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
5) справки с места обучения (в случае обучения детей в общеобразовательных организациях и государственных образовательных организациях по очной форме обучения) (на _____ л.);
6) уведомлений согласно запрашиваемым сведениям из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним из Государственного кадастра недвижимости, из похозяйственных книг и иных правоустанавливающих документов об отсутствии у другого (других) родителя зарегистрированных прав на земельные участки, предоставленные в собственность, постоянное (бессрочное) пользование, пожизненное наследуемое владение, предназначенные для индивидуального жилищного строительства и ведения личного подсобного хозяйства (на _____ л.).
Дата Подпись Ф.И.О.
Приложение 4 Заявление на зачисление гражданина на стационарное социальное обслуживание в учреждение социального обслуживания.
(орган в который предоставляется заявление)
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
| | , | | , |
| (дата рождения гражданина) | | (СНИЛС гражданина) | |
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
на территории Российской Федерации)
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина,
_________________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)
_________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания, оказываемые ____________________________________________________________________
(указывается форма социального обслуживания)
_______________________________________________________________________________
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах: __________________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
и периодичность их представления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам 2:
________________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить
_______________________________________________________________________________.
условия жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи: .
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг 3: ________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» для включения в регистр получателей социальных услуг: .
(согласен/не согласен)
| | ( | | ) | “ | | ” | | г. |
| (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (дата заполнения заявления) | ||||
Приложение 5 Заявление о направлении инвалида на медико-социальную экспертизу.
В ФКУ «ГБ МСЭ по Псковской области» Минтруда России
__________________________________________________________
(Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или
уполномоченного представителя)
Адрес электронной почты:___________________________________
(при наличии)
Контактный телефон: _______________________________________
(мобильный, домашний)
заявление.
Прошу провести медико-социальную экспертизу
мне лицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь
Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги_______________________________
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. получателя государственной услуги)
____________________________________________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:
_____________________________________________________________________________
(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
_____________________________________________________________________________
(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и _____________________________________________________________________________
место выдачи указанного документа)
_____________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)
с целью (указать цель): установления инвалидности; установления причины инвалидности; установления срока инвалидности; разработки Индивидуальной программы реабилитации или абилитации (ИПРА) инвалида (ребенка-инвалида); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.
____________________ ___________________ ( ______________)
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ
Приглашение для проведения медико-социальной экспертизы передано в форме:
лично; почтовой связи; телефонной связи; по электронной почте
К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации):
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________
6._______________________________________________________________________
Лист информирования гражданина
(заполняется в бюро МСЭ)
1. С порядком и условиями признания гражданина инвалидом
ознакомлен (а)
(информация о порядке и условиях признания лица инвалидом доводится до сведения гражданина до его освидетельствования в объёме, установленном Правилами признания лица инвалидом, утверждёнными постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006г. № 95).
«____»____________ _______г. _________________________ ___________________
дата подпись получателя расшифровка подписи
государственной услуги, законного
или уполномоченного
представителя
22) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ “Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации”.
33) Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ “Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации”.