Файл: Внутриутробные инфекции.pdf

58
По данным ВОЗ, заболевания, обусловленные вирусом простого герпеса
(HSV), занимают второе место после гриппа среди причин смертности от вирусных инфекций. Решение проблемы диагностики и лечения герпесвирусной инфекции с проявлениями на слизистой оболочке полости рта — одна из важнейших задач практической медицины.
В последнее десятилетие во всем мире значение герпесвирусных заболеваний как проблемы общественного здравоохранения постоянно растет.
Представители семейства герпесвирусов человека поражают до 95% населения мира.
К первичным формам ГИ относятся: инфекция новорожденных
(генерализованный герпес, энцефалиты, герпес кожи и слизистых), энцефалиты, гингивостоматиты, герпетиформная экзема Капоши, первичный герпес кожи, глаз, герпетический панариций, кератиты. Первичная ГИ возникает вследствие первичного контакта человека с HSV. Как правило, это происходит в раннем детском возрасте (до 5 лет). У взрослых в возрасте 16-
25 лет, которые не имеют противовирусного иммунитета, первичная ГИ чаще может быть обусловлена HSV-2. Латентно переносят заболевание 80-90% первично инфицированных детей, и только в 10-20% случаев наблюдаются клинические проявления болезни.
Вторичными, рецидивирующими формами ГИ является герпес кожи и слизистых оболочек, офтальмогерпес, герпес половых органов.
2. Эпидемиология
ВПГ-инфекция имеет широкое распространение среди взрослых (антитела к
ВПГ 1,2 выявляются с частотой от 7 до 40%. Наиболее часто ВПГ-1 является возбудителем лабиального герпеса, ВПГ-2 – возбудителем генитального герпеса. Клинические проявления генитального герпеса наблюдаются только у 5% инфицированных, в остальных случаях он протекает субклинически или бессимптомно. В настоящее время во всех странах отмечается рост герпетической инфекции, передаваемой половым путем.
Наиболее высокий риск развития герпетической инфекции у новорожденного ребенка наблюдается в случаях проявления генитального герпеса у беременной женщины незадолго до родов (в пределах 1 месяца).
Частота неонатального герпеса по разным данным составляет от 1:2500 до 1:
60000 живорожденных.
3. Патогенез
3.1. Пути инфицирования.
Плод и новорожденный ребенок могут приобрести герпетическую инфекцию в анте-, интра и неонатальном периодах. Антенатальное инфицирование является причиной неонатального герпеса не более чем в 5% случаев. В 75-
80% случаев заражение происходит в процессе родов посредством контакта плода с выделениями ВПГ из половых путей матери. Не исключена возможность постнатального инфицирования при наличии у людей, ухаживающих за ребенком, герпетических проявлений на коже и слизистых оболочках.

59
3.2. Развитие вирусной инфекции идет по определенной схеме. После адсорбции вируса на клетку-мишень происходит его освобождение от оболочек, и внутрь клетки, в ее ядро проникает ДНК вируса, которая ин- дуцирует продукцию нуклеиновых кислот и протеинов «дочерних» вирио- нов. Синтез вирусных белков в клетке начинается через 2 час после зара- жения, максимальное их количество накапливается через 8 час. Вирионы появляются через 10-15 часов. Через 18 часов эти вновь образовавшиеся вирионы покидают клетку. При прохождении через ядерную мембрану в эндоплазматический ретикулум он приобретает гликопротеино-липидную оболочку. Вирион является инфекционной формой ВПГ, обнаруживаемой внеклеточно. В инфицированных клетках вирус образует внутриядерные включения, вызывает слияние клеток, оказывает выраженное цитопатическое действие, проявляющееся в округлении и образовании многоядерных клеток.
В процессе формирования латенции, проходя путь от внешнего везикулярного элемента к нервным клеткам регионарного ганглия, герпес- вирусы трансформируются в безоболочечные частицы и в таком виде дли- тельное время персистируют в нервных клетках. Для ВПГ характерна по- жизненная персистенция в виде двунитчатых кольцевых форм ДНК в ней- ронах чувствительных ганглиев и в коже (в возникновении рецидива забо- левания наибольшее значение имеют вирусы, сохраняющиеся в ганглиях).
3.3. Иммунный ответ при герпетической инфекции.
В случае инфицирования герпесвирусами при нормально функционирующей иммунной системе запускаются последовательные неспецифические и специфические каскадные реакции, приводящие к формированию дл;ггельного иммунитета к конкретному типу вируса (иммунитет типоспецифичен). Формирование противогерпети-ческого иммунитета у взрослых происходит как при манифестном, так и при бессимптомном течении инфекции. При первом контакте антигена и ДНК гер-песвируса с клетками иммунной системы здорового взрослого в течение 14—28 дней формируется первичный иммунный ответ. У новорожденных детей им- мунный ответ на ВПГ может быть замедлен или нарушен.
Несмотря на то, что антитела к вирусу простого герпеса с высокой частотой выявляются у новорожденных детей, в большинстве случаев они являются отражением наличия инфекции у матери, а не у новорожденного ребенка. В то же время у новорожденных с диссеминированной инфекцией специфические антитела в первую неделю заболевания часто отсутствуют.
4. Клиническая картина
Выделяют три клинических формы неонатального герпеса.
4.1. Локализованная форма с поражением кожи и слизистых рта и глаз встречается у 20-40% больных неонатальным герпесом и характеризуется наличием единичных или множественных везикулярных элементов на различных участках тела при отсутствии признаков системной вос- палительной реакции.

60
В типичных случаях – это сгруппированные полусферической формы пузырьки размером 1,5–2 мм на фоне эритемы и отека. Чаще всего они появляются на 5–14 дни жизни. (При антенатальной инфекции эти элементы могут быть выявлены при рождении).
Рис. Локализованное поражение кожи.
При их разрыве образуются эрозии с гладким дном. На месте эрозий остается постепенно исчезающая эритема с буроватым оттенком и может быть нестойкая пигментация. В среднем процесс заживления длится 10-14 дней.
Герпетические поражения глаз проявляются в виде кератоконъюнктивита, увеита, хориоретини-та, дисплазии ретины. Осложнениями герпетической инфекции глаза является язва роговицы, атрофия зрительного нерва, слепота.
При отсутствии специфического лечения у 50–70% новорожденных локализованная кожная форма может привести к генерализации процесса или поражению ЦНС.
Локализованная кожная форма часто имеет рецидивирующее течение на 1-м году жизни.
4.2. Генерализованная форма составляет от 20 до 50% случаев не- онатального герпеса. Начало болезни обычно проявляется на 5-10 день жизни, однако возможно более раннее проявление. Клинические симптомы неспецифичны и напоминают неонатальный сепсис: отмечается про- грессирующее ухудшение клинического состояния ребенка (вялое сосание, срыгивания, повышение или снижение температуры тела, апноэ) выраженное нарушение микроциркуляции. Характерным является вовлечение в патологический процесс печени и надпочечников. Наблюдается увеличение селезенки, гипогликемия, гипербилирубинемия, ДВС. У 50-65% больных отмечаются симптомы герпетического менингоэнцефалита. Специфические высыпания на коже и слизистых появляются на 2-8 дни от начала заболевания, однако у 20% новорожденных с генерализованной формой кожных элементов не выявляется.
4.3.Герпетическое поражение ЦНС (менингоэнцефалит, энцефалит) составляет около 30% случаев. Развитие клинических симптомов заболевания в большинстве случаев наблюдается на 2-3 неделе жизни. За- болевание начинается с подъема температуры, вялости, чередующейся с эпизодами повышенной возбудимости, тремором, снижением аппетита, вслед

61 за которыми быстро развиваются плохо купирующиеся фокальные или генерализованные судороги. Ликвор в начале может быть нормальным, затем обнаруживается увеличение содержания белка и цитоз, лимфоцитарный или смешанный. У 40-60% больных отсутствуют специфические герпетические высыпания на коже и слизистых.
5. Методы диагностики
5.1. Важное значение имеет оценка специфического анамнеза матери.
5.2. Клинический осмотр больного с использованием клинических
лабораторных и инструментальных методов.
• У детей, родившихся от матерей с острым или рецидивирующим генитальным герпесом, осмотр кожи и слизистых оболочек необходимо проводить с особой тщательностью с целью раннего выявления герпе- тических элементов.
• При возникновении у новорожденного судорог неясной этиологии по- казано проведение люмбальной пункции. При герпетическом менин- гоэнцефалите в ликворе отмечаются высокая концентрация белка и лимфоцитоз/моноцитоз.
• При возникновении у новорожденного клиники сепсиса, при котором не удается добиться эффекта от целенаправленной антибактериальной терапии, необходимо проводить лабораторное исследование на герпес.
• Дополнительные клинико-лабораторные и клинико-инструменталь-ные методы (клинические и биохимические анализы крови и мочи, нейросонография, компьютерная томография головного мозга и др.) позволяют оценить состояние отдельных органов и степень их вовлечения в патологический процесс.

62 неправильная техника забора, нарушение условий хранения и транспортировки биологического материала в лабораторию отрицательно влияют на клиническую информативность метода.
• Уровень определяемых при иммуноферментном анализе противогерпети- ческих антител в сыворотке крови ребенка, относящихся к IgG, в неона- тальном периоде не имеет диагностического значения. Обнаружение спе- цифических антител, относящихся к IgM, свидетельствует о наличии гер- петической инфекции у новорожденного, однако их появление в сыворотке крови нередко отстает от клинических проявлений заболевания.
• Определение уровня противогерпетических антител у матери не имеет диагностического значения для новорожденного.
6. Лечение
♦ При всех формах неонатальной герпетической инфекции показана специфическая противовирусная терапия, поскольку локализованная форма может предшествовать генерализации инфекции.
♦ Благоприятный исход заболевания обеспечивается ранним назначением противовирусной терапии.
♦ У новорожденных при локализованных формах заболевания применяют ацикловир внутривенно в дозе 45 мг/кг/сут, при генерализованной инфекции и менингоэнцефалите - в дозе 60 мг/кг/сут. Энтеральное введение ацикловира у новорожденных детей может быть недостаточно эффективным.
♦ Длительность лечения ацикловиром зависит от формы неонатального герпеса: локализованная форма требует лечения в течение 10-14 дней, генерализованная форма и менингоэнцефалит- не менее 21 дня.
♦ При вовлечении в патологический процесс кожи и слизистых оболочек в случае внутривенного введения ацикловира дополнительное использование препаратов ацикловира местного действия не является необходимым.
♦ Вопрос о необходимости и целесообразности лечения неонатального гер- песа интерферонами, иммуномодуляторами и иммуноглобулинами требует дальнейшего обсуждения. При генерализованной форме инфекции ком- плексной терапии новорожденных, в том числе недоношенных детей, могут быть использованы стандартные внутривенные имлгуноглобулины и иммуноглобулины с высоким титром антител к вирусу простого герпеса, а также виферон в свечах в дозе 150000 ME 1 раз в сутки в течение 5 дней.
♦ Поддержание жизненно важных функций организма ребенка при генерали- зованной форме неонатального герпеса проводится в соответствии с общими принципами интенсивной терапии. Важное место в лечении герпетического менингоэнцефалита занимает адекватная противосудорожная терапия.
♦ Прекращать вскармливание грудным молоком не имеет смысла, так как даже при первичной инфекции у матери проникновение ВПГ в молоко маловероятно. Исключение составляют случаи, когда у матери герпетические высыпания располагаются на груди.

63
7. Профилактика
В профилактике неонатального герпеса существенная роль принадлежит выявлению беременных высокого риска вертикальной передачи инфекции, их лечению и методам родоразрешения.
7.1. Выявление беременных высокого риска включает:
Ø вирусологическое подтверждение герпесподобных генитальных пораже- ний у всех женщин, планирующих беременность, а также у их партнеров;
Ø тщательный сбор анамнеза с целью выявления эпизодов генитального герпеса у всех беременных и их партнеров;
Ø тщательное клиническое обследование родовых путей, промежности и вульвы перед началом родов для выявления возможных очагов герпеса.
7.2. Ведение беременности и родов должно основываться на клинических принципах и анамнезе:
Ø у женщин с первичным клиническим эпизодом герпеса менее чем за 6 недель до родов необходимо плановое кесарево сеччение;
Ø если первичный клинический эпизод имел место более чем за 6 недель до родов, возможно родоразрешение через естественные родовые пути; для снижения риска обострения заболевания к моменту родов в таких ситуациях целесообразно применение ацикловира в супрессивных дозах с 36 недели беременности;
Ø диссеменированная и тяжелая первичная материнская инфекция требуют терапии ацикловиром вне зависимости от срока беременности;
7.3. Вопрос о проведении кесарева сечения при обострении хронической
ВПГ-инфекции должен решаться индивидуально. Противовирусная профилактика не рекомендуется.
7.4. При наличии проявлений генитального герпеса у матери и родов естественным путем новорожденные подлежат дополнительному обследо- ванию и проведению профилактической терапии ацикловиром. При полу- чении отрицательного результата лабораторного обследования на герпес и отсутствии клинических проявлений заболевания противовирусная терапия прекращается.
8. Исходы неонатального герпеса
При раннем назначении антивирусной терапии летальность при гене- рализованных формах инфекции составляет менее 50% (тогда как при от- сутствии специфического лечения - 90%); при менингоэнцефалитах - 14%, частота неврологических осложнений составляет от 10 до 43%, рецидивы кожных проявлений в первые 6 месяцев наблюдаются у 46% детей.
VIII. Формуляр по использованию препаратов
иммуноглобулинов для внутривенного введения
в неонатологии.