ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.11.2021
Просмотров: 3994
Скачиваний: 15
ка ногтей приводят к образованию трещин и поверхностных бо
лезненных язв. Чтобы облегчить боли, пациенты иногда вынуж
дены спать, опуская ноги вниз. Из-за продолжающейся атрофии
мышц конечность уменьшается в объеме. Трудоспособность паци
ентов значительно снижается.
4
стадия — стадия деструктивных изменений. Боли в стопе
и пальцах нарастают и становятся невыносимыми. Язвы чаще
располагаются на пальцах, окружены воспалительным валом,
дно покрыто серым налетом, грануляции отсутствуют. Р азв и
вается гангрена пальцев и стоп. Может отсутствовать пульса
ция на подколенной и бедренной артерии. Трудоспособность ут
рачена.
Течение облитерирующего эндартериита длительное с пери
одами обострений и ремиссий. Обострения носят сезонный х а
рактер — весна, осень. После 40—45 лет присоединяется атеро
склероз сосудов конечностей. Д ля уточнения диагноза применя
ют функциональные пробы.
П роба О пеля (симптом плантарной ишемии): пациента укла
дывают на куш етку и просят поднять вверх выпрямленные ноги.
Через 20—30 секунд ( в поздних стадиях через 5—6 секунд) стопы
бледнеют; при опускании конечностей появляется цианоз стоп.
П роба П анченко: пациента просят сесть, положив больную
ногу на здоровую. Вскоре он начинает испытывать боли в икро
ножных мыш цах, чувство онемения в стопе, ощущение полза
ния мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности.
Симптом приж атия пальца: при сдавлении концевой фалан
ги первого пальца стопы в передне-заднем направлении в тече
ние 5—10 секунд у здоровых людей образовавшееся побледнение
кож и немедленно сменяется нормальной окраской. При нару
шении кровообращения в конечности нормальная окраска кож и
появляется с задержкой.
Установить правильный диагноз помогают инструментальные
методы исследования: ультразвуковая допплер-сфигмоманомет-
рия, ульразвуковое ангиосканирование, контрастная артерио-
графия.
Лечение.
В начальных стадиях заболевания проводят консер
вативное лечение, целью которого является: 1) устранение воз
действия неблагоприятных факторов (предотвращение охлажде
ния, отказ от курения и алкоголя и др.); 2) устранение спазма
сосудов с помощью спазмолитиков (папаверин, дротаверин, бен-
циклан, празозин, баклофен и др.); 3) снятие болей (анальгети
ки, блокады паравертебральных симпатических ганглиев на уров
не L2—L3 и др.); 4) улучшение метаболических процессов в тка
нях (витамины группы В, никотиновая кислота, солкосерил,
актовегин); 5) нормализация процессов свертывания крови, улуч
шение реологических свойств крови (антикоагулянты непрямо
го действия, реополиглюкин, трентал, ацетилсалициловая кис
лота, ксантинола никотинат, тиКлопедин и др.).
Назначают также десенсибилизирующие, седативные, проти
вовоспалительные препараты, физиотерапевтическое лечение
(УВЧ-терапия, электрофорез, сероводородные ванны и др.). С ус
пехом применяется гипербарическая оксигенация.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии приме
няют реконструктивные операции для восстановления магист
рального кровотока; поясничную симпатэктомию для устране
ния спазма периферических артерий. При наличии некроза или
гангрены возникают показания к ампутации на разных уров
нях вплоть до ампутации бедра.
22.2.4. Облитерирующий атеросклероз
Находится на первом месте среди других заболеваний пери
ферических артерий. Поражает в основном мужчин старше 40
лет. Часто вызывает тяжелую ишемию конечностей, лиш ает
пациентов трудоспособности.
Этиология:
атеросклеротическое поражение артерий — это
проявление общего атеросклероза. Несмотря на то, что это забо
левание изучается более 140 лет, характер и особенности про
цессов, происходящих в стенке сосудов при этом заболевании,
остаются до конца неясными. Наиболее значительные атероск
леротические изменения чаще всего локализуются в местах наи
большего гемодинамического или механического воздействия
на стенку сосуда: зонах бифуркации, местах отхождения маги
стральных артерий от аорты и в извитых участках артерий.
К ведущим факторам риска развития атеросклероза относят
ся артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия и курение.
В меньшей степени влияют ожирение, сахарный диабет, сидя
чий образ жизни, стресс и наследственность.
К линика и диагностика:
в течении облитерирующего ате
росклероза различают те же четыре стадии, что и при облитери-
рующем эндартериите (см. выше). На протяжении нескольких
лет облитерирующий атеросклероз может протекать бессимп
томно, но с момента появления первых симптомов часто быстро
прогрессирует. Иногда клинические проявления заболевания про
являю тся внезапно — в случае присоединившегося тромбоза.
Главной особенностью данной патологии является неуклонно
прогрессирующее течение, характеризую щ ееся нарастанием
выраженности перемежающейся хромоты и переходом ее в по
стоянный болевой синдром или гангрену, которая возникает у
15—20% пациентов. При атеросклеротических поражениях тер
минального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий (син
дром Лериша) боли отмечаются не только в голенях, но и в
ягодичных мыш цах, поясничной области и мыш цах бедер.
Пациентов беспокоит повышенная чувствительность нижних
конечностей к холоду, чувство онемения в стопах, зябкость.
Вследствие ишемии кожные покровы становятся сначала блед
ными, а в более поздних стадиях кож а стоп и пальцев приобре
тает багрово-синюшную окраску. Трофические нарушения про
являю тся выпадением волос на конечностях, нарушением роста
ногтей. При окклюзии в области бедренно-подколенного сегмента
оволосение отсутствует на голени, а если облитерация произош
ла в аорто-подвздошной области, зона оволосения распространя
ется и на нижнюю треть бедра.
Со временем присоединяются язвенно-некротические изме
нения мягких тканей пальцев и стоп.
Примерно у половины пациентов с синдромом Лериша раз
вивается импотенция, связанная с нарушением кровообращения
в системе внутренних подвздошных артерий.
При осмотре у пациентов с облитерирующим атеросклеро
зом отмечается гипотрофия или атрофия мышц ниж них конеч
ностей. -
У большинства пациентов пульсация не определяется ни на
артериях стоп, ни на подколенной артерии, а если имеется ок
клю зия подвздошных артерий и аорты, то пульса нет и на бед
ренной артерии. При аускультации над стенозированными ар
териями выслушивается систолический шум.
Д ля уточнения диагноза применяются те ж е методы инстру
ментального исследования, что и при облитерирующем эндарте
риите (см. выше).
Лечение.
Одним из главных направлений консервативного
лечения является улучшение реологических свойств крови, так
как у пациентов имеются выраженные отклонения реологичес
ких характеристик: повышение фибриногена в плазме, увеличе
ние времени агрегации тромбоцитов, вязкости крови и плазмы
и т. д.
Выделяют несколько групп лекарственных средств, исполь
зуемых для консервативной терапии облитерирующего атероск
лероза:
1. Спазмолитики разного механизма действия: папаверин,
дротаверин, бенциклан; кофеин, празозин; толперизон,
баклофен; вещества с разносторонним действием (абана).
2. Дезагреганты: пентоксифиллин (трентал), ацетилсалици
ловая кислота, ксантинола никотинат, тиклопедин, рео
полиглюкин.
3. Антиатеросклеротические средства: холестерирамин, кло-
фибрат, ципрофибрат, ловастатин, симвастатин и др.
4. Препараты метаболического действия: солкосерил, акто-
вегин и др.
5. Ангиопротекторы: пирикарбат и др.
Важное место в общем комплексе лечебных мероприятий у
пациентов с облитерирующими заболеваниями аорты и арте
рий нижних конечностей занимает дозированйая ходьба —
тер
р ен кур,
способствующая развитию коллатерального кровообра
щения.
Сугубо консервативное лечение показано пациентам с хрони
ческой артериальной недостаточностью 1-й стадии и '2 а стадии.
Начиная со 26 стадии показано хирургическое лечение с приме
нением реконструктивных операций для восстановления маги
стрального кровотока. Если несмотря на проводимое лечение,
ишемия пораженной конечности нарастает, прогрессирует ганг
рена — показана ампутация.
22.2.5. Болезнь Рей но
Заболевание представляет из себя ангиотрофоневроз с преиму
щественным поражением мелких концевых артерий и артери-
ол. Происходят выраженные наруш ения м икроциркуляции,
вследствие спазма сосудов пальцев рук и ног и очень редко кон
чика носа и ушей. Процесс локализуется чаще на верхних ко
нечностях, обычно бывает двусторонним и симметричным.
Этиология.
Заболевание наблюдается, как правило, у моло
дых женщин. Основными причинами являю тся длительные оз
нобления, хроническая травматизация пальцев, нарушение фун
кций щитовидной и половых желез, тяж елы е эмоциональные
стрессы. Пусковым механизмом является нарушение иннерва
ции сосудов.
К ли н и к а и диагностика.
У пациентов отмечаются очерчен
ные приступы спазма в виде побледнения и похолодания паль
цев конечностей, кончика носа, мочек ушей, подбородка, кон
чика язы ка. Затем бледность сменяется цианозом, причем в этот
период усиливается боль. Большинство пациентов жалую тся на
зябкость конечностей, повышенную чувствительность к холо
ду, парестезии в пальцах.
Приступы болезни Рейно длятся от 5—40 минут до несколь
ки х часов. В межприступный период сохраняется цианоз ки с
тей и стоп. Летом в теплую сухую погоду приступы исчезают.
В лажный холод — наиболее провоцирующий фактор.
В поздней стадии заболевания возникают сухие и влажные
ограниченные некрозы ногтевых фаланг, глубокие трещ ины,
сухость кожи, отечность, склеродактилия. Выделяют три фазы
течения синдрома Рейно. Первая фаза — период повышенного со
судистого тонуса с преобладанием спазма сосудов. Вторая фаза —
ангиопаралитическая с преобладанием акроцианоза. Третья ста
дия — период трофических расстройств, выраженных в разли ч
ной степени (панариции, язвы , гангрена). Объективные иссле
дования должны быть направлены на выявление заболеваний,
служ ащ их причиной синдрома Рейно (склеродермия, систем
ная красная волчанка, ревматоидный артрит, атеросклероз, виб
рационная болезнь, заболевания центральной нервной системы
и др.). В противоположность облитерирующему эндартерииту
при болезни Рейно пульсация на артериях стоп и лучевых арте
ри ях сохраняется. Заболевание характеризуется более доброка
чественным течением.
Лечение:
требуется комплекс консервативных лечебных ме
роприятий, применяемый при других облитерирующих заболе
ваниях сосудов. Хирургическое лечение применяется при от
сутствии эффекта от консервативного лечения.
22.2.6. Диабетическая ангиопатия
ниж них конечностей
Заболевание развивается у людей, страдающих сахарным диа
бетом. Происходит поражение как мелких сосудов (микроангио-