ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.11.2021
Просмотров: 3996
Скачиваний: 15
остальных участках. В горизонтальном положении пациента на
пряж ение вен ум еньш ается.
По мере развития заболевания присоединяются жалобы на
быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах,
судороги в икроножных мышцах, парестезии, отеки голеней и
стоп. Отеки развиваются обычно к концу дня и проходят после
ночного отдыха. Со временем появляется пигментация кожи в
области нижней трети голени, кож а становится блестящей, су
хой, теряет свою эластичность, легко травмируется.
Осложнениями варикозного расширения вен являются: тро
фические язвы , острые тромбофлебиты расширенных вен, кро
вотечения из варикозных узлов.
Излюбленная локализация язв — внутренняя поверхность
нижней трети голени. Язвы могут быть одиночными (как пра
вило), но могут быть и множественными, плоские с ровным дном,
пологими краями, выделения серозные или гнойные. Пациен
тов с трофическими язвами беспокоят боли, особенно мучитель
ные при присоединении инфекции. Трофические язвы трудно
поддаются местному лечению, часто рецидивируют, могут су
ществовать много лет. Пациенты не могут долго стоять и хо
дить из-за ощущения тяжести в ногах, быстро устают.
При развитии острого тромбофлебита появляется болезнен
ное уплотнение и гиперемия кож и по ходу расширенной вены,
пациента беспокоят боли при ходьбе. При пальпации тромбиро-
ванная вена определяется в виде плотного болезненного тяж а.
Может повышаться температура тела.
Малейшая травма истонченной и спаянной с веной кожи мо
жет привести к разрыву варикозно расширенной вены и к обиль
ному венозному кровотечению.
Диагностика варикозного расширения вен производится на
основании жалоб пациента, анамнестических данных и резуль
татов объективного исследования.
Д ля оценки состояния клапанного аппарата проводят функ
циональные пробы.
Проба Т роян ова—Тренделенбурга. Помогает оценить состо
яние клапанного аппарата поверхностных вен. Пациент, находясь
в горизонтальном положении, поднимает ногу кверху. Обследу
ющий, проводя по внутренней поверхности ноги от стопы к паху,
способствует опорожнению поверхностных вен. Затем сдавлива
ют большую подкожную вену у места впадения ее в бедренную
вену пальцем или жгутом и, не отнимая пальца, просят пациен
та подняться на ноги. Вначале ствол большой подкожной вены
остается пустым, но через 20—30 секунд варикозные узлы на
голени начинают заполняться кровью снизу вверх. После осво
бождения от сдавления вена быстро заполняется и набухает за
счет ретроградного тока крови. Это говорит о недостаточности
венозных клапанов поверхностных вен.
Д ля оценки состоятельности клапанного аппарата коммуни-
кантны х вен используют трехж гутовую пробу Ш ейниса. П а
циента укладывают на спину, просят поднять ногу кверху и
после спадения поверхностных вен накладывают три жгута: в
верхней трети бедра (ближе к паховой складке), на середине
бедра и сразу под коленным суставом. Затем предлагают паци
енту встать. Быстрое набухание вен на каком-либо участке ко
нечности, ограниченной жгутами, указывает на наличие в этом
отделе коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.
Быстрое наполнение вен на голени свидетельствует о наличии
измененных коммуникантных вен ниже жгута.
О состоянии проходимости глубоких вен судят с помощью
пробы Дельбе—Пертеса и пробы Пратта-1.
П роба Д ельбе—П ертеса (м ар ш ев ая проба): пациенту в по
лож ении стоя после максимального наполнения подкожных
вен на бедро накладывают жгут, сдавливающий только подкож
ные вены. Затем просят его походить или помаршировать на
месте в течение 3—5 минут. Если при этом подкожные вены спа
даются, значит, глубокие вены проходимы, в то же время отсут
ствие запустевания вен после ходьбы не всегда говорит о непро
ходимости глубоких вен, а может зависеть от неправильно про
веденной пробы (туго наложенный жгут, сдавливающий глубо
кие вены), склеротические изменения стенки вены, препятству
ющее их спадению.
П роба П ратта-1: измеряют пациенту окружность голени,
укладываю т его на спину и, поглаж ивая по ходу вен, опорожня
ют их от крови. На ногу, начиная снизу, туго накладываю т эла
стичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. П аци
енту предлагают ходить в течение 10 минут. Появление боли
указывает на поражение глубоких вен. Увеличение окружности
голени при повторном измерении такж е говорит о непроходи
мости глубоких вен.
И нст рум ент альны е методы исследования:
флебография по
зволяет судить о проходимости глубоких вен, оценить состояние
клапанного аппарата коммуникативных и глубоких вен; термо
графия помогает обнаружить невидимые глазом участки рас
ширенных вен, ультразвуковое исследование, магнито-резонанс-
ная томография.
При варикозном расширении вен обязательно проводят рек
тальное обследование у мужчин и вагинальное обследование у
женщ ин для исключения опухолей таза.
Лечение
неосложненных форм варикозного расширения вен
проводят в амбулаторных условиях. С целью достижения ради
кализма терапии варикозного расширения поверхностных вен и
максимального косметического эффекта совершенствуются ме
тоды склерозирования и оперативного лечения. В качестве скле-
розирующих препаратов используют гипертонический раствор
хлористого натрия 11,7% , тромбовар, тетрацилсульфат, вари-
глобин и др. Кроме распространенного пункционного метода скле
розирования, используют катетерное введение склерозанта в
варикозно расширенную большую поверхностную вену конеч
ности, приподнятой на 45 градусов от горизонтального уровня с
последующей эластической компрессией. Не рекомендуется при
менять лечение склерозирующими растворами у пациентов с
резко выраженным расширением просвета вен при наличии тром
бофлебита, облитерирующих и гнойничковых заболеваний. Един
ственно радикальным методом лечения пациентов с варикозным
расширением вен нижних конечностей является хирургическое
вмешательство — флебэктомия. Оно противопоказано у пациен
тов с тяж елы ми сопутствующими заболеваниями сердечно-со-
судистой системы, легких, печени и почек, беременным, а так
же пациентам с различными гнойными заболеваниями.
Подготовка пациента к операции включает ножные ванны с
мылом, удаление волосяного покрова на конечности. После опе
рации конечности придают возвышенное положение. Со второ
го дня на голень накладывают эластичный бинт и пациенту раз
решают ходить. На третьи сутки при отсутствии осложнений
пациента выписывают на амбулаторное лечение. Эластичный
бинт рекомендуют носить в послеоперационном периоде в тече
ние 8—12 недель.
При наличии противопоказаний к оперативному лечению
или отказе пациентов от оперативного лечения рекомендуют
бинтовать пораженную конечность эластическим бинтом или
носить специальный лечебный трикотаж (чулки, колготы), но
сить удобную обувь на невысоком каблуке, избегать длительно
го стояния, тяж елы х физических нагрузок. При длительном
сидении желательно придать ноге горизонтальное положение,
необходимо через каждые 1—1,5 часа походить или 10—15 раз
подняться на носки — это улучшает кровообращение, усиливая
венозный отток. Полезны занятия лечебной физкультурой, пла
ванием, проведение теплых (не выше 30—35 градусов) ножных
ванн из 5—10% раствора хлорида натрия.
22.2.2. Острый тромбофлебит поверхностных вен
Острый тромбофлебит
— это воспаление стенки вены, со
провождающееся образованием тромба в ее просвете. П ричина
ми, способствующими развитию этого заболевания, являю тся:
инфекция, травматические повреждения, злокачественные но
вообразования. Часто тромбофлебит осложняет течение варикоз
ного расширения вен.
К ли н и ка и диагностика:
основной жалобой пациентов я в л я
ются боли по ходу тромбированной вены, которые усиливаются
при физической нагрузке, движениях. При осмотре в области
тромба выявляют отек и гиперемию кожных покровов. При паль
пации по ходу вены отмечается болезненное уплотнение, отгра
ниченное от окружающих тканей, но иногда воспалительный
инфильтрат распространяется на окружающую клетчатку и
кожу. Может увеличиваться объем конечности в области пора
ж ения на 1—2 см.
Общее состояние пациентов страдает незначительно, темпе
ратура тела чаще субфебрильная. При гнойном расплавлении
тромба развивается септическое состояние. Тромб может попасть
в просвет бедренной вены, создавая реальную угрозу эмболии
легочной артерии.
Лечение
зависит от локализации заболевания. Если патоло
гический процесс ограничивается пределами голени, пациента
можно лечить амбулаторно. Ему назначаются антикоагулянты,
средства, улучшающие микроциркуляцию и регулирующие ад-
гезивно-агрегационную функцию тромбоцитов (ацетилсалици
ловая кислота, трентал, троксевазин, венорутон), нестероидные
противовоспалительные препараты — бутадион, реопирин и др.,
десенсибилизирующие препараты. Местно применяют гепари
новую мазь, обязательно бинтуют конечность эластическим бин
том, ограничивают пребывание на ногах.
Если создается угроза восходящего тромбоза бедренной вены,
показано срочное оперативное вмешательство.
22.2.3. Заболевания артерий нижних конечностей
Хронические облитерирующие заболевания аорты и арте
рий нижних конечностей составляют более 20% от всех видов
сердечно-сосудистой патологии. К этим заболеваниям относят
ся облитерирующий атеросклероз (наиболее частая причина об
литерации сосудов), облитерирующий эндартериит, болезнь Рей-
но и диабетическую ангиопатию.
Облитерирую щ ий эндартериит. В основе заболевания ле
жит дистрофическое поражение артерий, преимущественно ди
стальных отделов нижних конечностей, приводящее к стенозу
и облитерации сосудов с развитием ишемического симптомо-
комплекса. Заболевание чаще наблюдается у мужчин в возрас
те 20—30 лет.
Этиология.
Развитию эндартериита способствуют длитель
ные переохлаждения, отморожения, травмы ниж них конечно
стей, курение, психические травмы, инфекции и другие при
чины, вызывающие стойкий спазм сосудов.
К линика и диагностика.
Различают четыре стадии облите-
рирующего эндартериита. 1 стадия — стадия функциональной
компенсации. Пациентов беспокоит зябкость, покалывание или
жжение в кончиках пальцев, повышенная утомляемость, уста
лость. При охлаждении конечности становятся холодными на
ощупь, бледными. При прохождении расстояния около одного
километра пациенты начинают испытывать боли в икронож
ных мышцах или стопе, которые вынуждают их останавливать
ся и отдыхать (симптом перемежающейся хромоты). Пульс на
артериях стоп ослаблен или не определяется.
2 стадия — стадия субкомпенсации. Перемежающаяся хро
мота возникает уже после прохождения 200 метров (2а стадия)
или раньше (26 стадия). На стопах и голенях появляются трофи
ческие расстройства: сухость и шелушение кож и, гиперкератоз
подошв, ногти становятся тусклыми, ломкими, утолщаются,
плохо растут. Нарушается рост волос на пораженной конечнос
ти — конечность лысеет. Начинается атрофия подкожной клет
чатки и мелких мышц стопы. Пульсация на артериях стоп не
определяется.
3 стадия — стадия декомпенсации. Боли в пораженной конеч
ности появляются и в покое. Пациент может проходить без боли
25—30 метров. При подъеме кверху конечность становится блед
ной, при опускании кожа краснеет. Ушибы, потертости, стриж