ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.11.2021
Просмотров: 367
Скачиваний: 3
16
2.
Оценка
функции
почек
.
Суммарную
функцию
почек
оценивают
по
СКФ
.
Скорость
клубочковой
фильтрации
показывает
,
какой
объём
крови
в
миллилитрах
может
быть
полностью
очищен
от
креатинина
за
1
минуту
.
Снижение
СКФ
в
динамике
чётко
отражает
уменьшение
числа
действующих
нефронов
.
Причём
скорость
снижения
СКФ
у
каждого
больного
практически
постоянна
(
при
отсутствии
дополнительных
факторов
прогрессирования
).
Рассчитав
эту
скорость
по
нескольким
измерениям
,
можно
заранее
определить
время
начала
гемодиализа
.
Скорость
клубочковой
фильтрации
является
гораздо
более
чувствительным
показателем
функционального
состояния
почек
,
чем
сывороточный
креатинин
или
мочевина
.
Уровень
мочевины
не
соответствует
степени
тяжести
ХБП
,
поэтому
от
этого
параметра
отказались
.
Диагностическую
ценность
Cr
существенно
снижает
его
зависимость
от
многих
параметров
:
мышечной
массы
(
у
женщин
Cr
на
15%
ниже
),
диеты
(
у
вегетарианцев
уровень
Cr
ниже
),
приёма
некоторых
лекарств
и
пр
.
Оценить
СКФ
можно
при
помощи
расчётных
формул
или
путём
определения
клиренса
креатинина
(
таблица
5).
Креатинин
сыворотки
.
Исследование
концентрации
Cr
сыворотки
является
обязательным
методом
лабораторного
исследования
.
В
виду
зависимости
его
концентрации
от
ряда
факторов
,
определение
Cr
сыворотки
является
недостаточным
для
оценки
функции
почек
.
Таблица
5 –
Факторы
,
влияющие
на
концентрацию
креатинина
в
сыворотке
(K/DOQI, 2006)
Фактор
Эффект
Механизм
/
комментарий
Возраст
Снижает
Уменьшение
образования
креатина
вследствие
возрастного
снижения
мышечной
массы
Женский
пол
Снижает
Более
низкая
мышечная
масса
по
сравнению
с
мужчинами
Вегетарианская
диета
Снижает
Уменьшение
образования
креатина
Потребление
мяса
Увеличивает
Транзиторное
увеличение
образования
креатинина
,
как
правило
,
нивелирующееся
транзиторным
увеличением
СКФ
Развитая
мускулатура
Увеличивает
Большая
мышечная
массы
±
увеличение
потребления
белка
с
пищей
Недостаточное
питание
/
неразвитая
мускулатура
/
ампутации
Снижает
Сниженная
мышечная
масса
±
низкое
поступление
белка
с
пищей
Ожирение
Не
изменяет
Избыточное
количество
жировой
ткани
без
увеличения
мышечной
массы
не
увеличивает
продукцию
креатинина
Триметоприм
,
циметидин
,
фибраты
(
за
искл
.
гемфиброзила
)
Увеличивают
Снижение
канальцевой
экскреции
креатинина
Цефалоспорины
Увеличивают
Взаимодействие
с
солями
пикрата
Концентрация
Cr
сыворотки
зависит
от
продукции
,
секреции
,
внепочечной
экскреции
Cr.
Креатинин
представляет
собой
ангидрид
креатина
,
образующийся
в
организме
в
результате
отщепления
остатка
фосфорной
17
кислоты
от
креатинфосфата
;
является
одним
из
конечных
продуктов
азотистого
обмена
и
постоянной
составной
частью
мочи
.
Образование
креатинина
.
Креатинин
,
циркулирующий
в
крови
,
образуется
в
мышечной
ткани
.
Средняя
скорость
образования
Cr
выше
у
мужчин
,
у
молодых
.
Это
приводит
к
различиям
в
концентрациях
Cr
сыворотки
в
зависимости
от
возраста
,
пола
и
расы
.
Мышечное
истощение
сопровождается
снижением
образования
Cr,
что
приводит
к
более
низкой
концентрации
Cr
сыворотки
,
чем
можно
было
бы
ожидать
по
уровню
СКФ
,
у
пациентов
с
белково
-
энергетической
недостаточностью
при
ХБП
.
На
образование
Cr
влияет
также
употребление
мяса
,
так
как
в
процессе
приготовления
мяса
доля
креатина
переходит
в
Cr.
Поэтому
у
пациентов
на
низкобелковой
(
вегетарианской
)
диете
Cr
сыворотки
ниже
,
чем
можно
было
бы
ожидать
,
исходя
из
уровня
СКФ
.
Секреция
креатинина
.
Креатинин
свободно
фильтруется
в
клубочках
,
но
также
и
секретируется
в
проксимальных
канальцах
.
Следовательно
,
количество
Cr,
экскретированного
в
мочу
,
является
суммой
профильтрованного
и
секретированного
Cr.
Клиренс
Cr
систематически
завышает
СКФ
.
Это
завышение
составляет
примерно
от
10%
до
40%
у
здоровых
лиц
,
но
выше
и
более
непредсказуемо
у
пациентов
с
ХБП
.
Секреция
Cr
ингибируется
некоторыми
распространенными
лекарственными
препаратами
,
например
,
циметидином
и
триметопримом
.
Внепочечная
экскреция
креатинина
.
Хотя
у
лиц
с
нормальной
функцией
почек
внепочечная
экскреция
Cr
минимальна
,
у
пациентов
с
ХБП
она
увеличивается
из
-
за
деградации
Cr,
вызванной
избыточным
ростом
бактерий
в
тонком
кишечнике
.
У
пациентов
с
тяжелым
снижением
функции
почек
до
двух
третей
общей
суточной
экскреции
Cr
может
происходить
за
счет
его
внепочечной
элиминации
.
При
нормальном
сывороточном
Кр
возможны
значительные
колебания
СКФ
,
особенно
у
пожилых
.
По
мере
старения
уменьшаются
и
мышечная
масса
,
и
клиренс
Cr.
При
этом
сывороточный
уровень
остается
неизменным
,
что
не
означает
неизменную
функцию
почки
.
Скорость
клубочковой
фильтрации
и
клиренс
креатинина
Наиболее
точным
показателем
,
отражающим
функциональное
состояние
почек
,
является
СКФ
.
СКФ
может
измеряться
с
применением
эндогенных
(
инулин
)
и
экзогенных
маркеров
фильтрации
,
рассчитываться
по
клиренсу
эндогенных
маркеров
фильтрации
(Cr)
или
по
формулам
,
основанным
на
сывороточном
уровне
эндогенных
маркеров
(Cr,
цистатин
С
) (
таблица
6).
Определение
клиренса
эндогенных
и
экзогенных
маркеров
фильтрации
.
Золотым
стандартом
измерения
СКФ
является
клиренс
инулина
,
который
в
стабильной
концентрации
присутствует
в
плазме
,
физиологически
инертен
,
свободно
фильтруется
в
клубочках
,
не
секретируется
,
не
реабсорбируется
,
не
синтезируется
,
не
метаболизируется
в
почках
.
Определение
клиренса
инулина
,
также
как
и
клиренса
экзогенных
радиоактивных
меток
(
125
I-
иоталамата
и
99m
Tc-
DTPA)
дорогостояще
и
труднодоступно
в
рутинной
практике
.
Разработан
ряд
альтернативных
методов
оценки
СКФ
.
18
Таблица
6 –
Методы
измерения
и
расчета
СКФ
Методы
Комментарии
Измерение
СКФ
с
применением
эндогенных
(
инулин
)
и
экзогенных
маркеров
фильтрации
Сложно
Дорого
Труднодоступно
Вариабельность
5-20%
Расчет
СКФ
по
клиренсу
эндогенных
маркеров
фильтрации
(
креатинин
) -
проба
Реберга
-
Тареева
Обременительно
Высокая
вероятность
ошибок
В
настоящее
время
не
рекомендуется
для
оценки
функции
почек
Расчет
СКФ
по
формулам
,
основанным
на
сывороточном
уровне
эндогенных
маркеров
(
Кр
,
цистатин
С
)
Валидированы
Проба
Реберга
-
Тареева
.
Измерение
24-
часового
клиренса
Cr (
проба
Реберга
-
Тареева
)
требует
сбора
мочи
за
определенный
промежуток
времени
,
что
часто
сопровождается
ошибками
и
обременительно
для
пациента
.
Кроме
того
,
данный
метод
оценки
СКФ
не
имеет
преимуществ
в
сравнении
с
расчетом
СКФ
по
формуле
.
Исключением
является
определение
СКФ
у
лиц
с
необычной
диетой
или
отклонениями
в
мышечной
массе
,
поскольку
эти
факторы
не
принимались
во
внимание
при
разработке
формул
.
Кроме
того
,
использование
Cr
сыворотки
для
оценки
СКФ
предполагает
наличие
стабильного
состояния
пациента
.
Поэтому
результаты
будут
ненадежными
,
если
уровень
СКФ
быстро
меняется
(
при
острой
почечной
недостаточности
),
если
мышечная
масса
необычно
велика
или
мала
(
у
атлетов
или
истощенных
лиц
),
или
если
потребление
креатина
с
пищей
необычно
велико
или
мало
(
у
лиц
,
употребляющих
пищевые
добавки
с
креатином
или
у
вегетарианцев
).
Расчётные
формулы
оценки
СКФ
.
Расчет
СКФ
являются
лучшим
общим
показателем
уровня
функции
почек
.
Формулы
для
расчета
СКФ
учитывают
различные
влияния
на
продукцию
Cr,
они
просты
в
применении
,
валидированы
.
Стандартизация
СКФ
по
площади
поверхности
тела
полезна
у
детей
и
является
общепринятой
практикой
у
взрослых
.
Точность
всех
измерений
СКФ
,
основанных
на
сборе
мочи
зависит
от
его
точности
.
Неточности
могут
быть
связаны
с
неполным
опорожнением
мочевого
пузыря
перед
началом
периода
сбора
мочи
,
неполным
сбором
мочи
за
весь
период
и
отклонениями
в
продолжительности
сбора
.
В
теории
ошибки
можно
минимизировать
,
если
тщательно
проинструктировать
больного
и
повторить
сбор
дважды
.
Для
того
чтобы
избежать
этих
трудностей
на
практике
,
разработаны
формулы
для
оценки
СКФ
или
клиренса
креатинина
по
уровню
креатинина
плазмы
,
возрасту
,
полу
и
массе
тела
.
На
сегодняшний
день
широкое
распространение
получили
простые
расчётные
методы
оценки
СКФ
:
у
взрослых
-
формула
из
исследования
MDRD
и
формула
Кокрофта
-
Голта
(Cockcroft-Gault),
у
детей
-
формулы
Шварца
(Schwartz)
и
Кунаха
-
Барра
(Counahan-Barratt) (
таблица
7).
19
Цистатин
С
.
В
качестве
альтернативного
маркера
функционального
состояния
почек
и
сердечно
-
сосудистого
риска
в
последние
годы
рассматривается
цистатин
С
,
белок
с
низкой
молекулярной
массой
,
ингибитор
протеаз
.
Цистатин
С
характеризуется
свободной
клубочковой
фильтрацией
,
не
подвергается
канальцевой
секреции
.
Разрабатываются
формулы
для
расчета
СКФ
на
основании
уровня
цистатина
С
.
Таблица
7 –
Расчетные
формулы
оценки
СКФ
(K/DOQI, 2002)
Метод
расчёта
Формула
Cockroft-Gault
(
мл
/
мин
)
1,228 * [140 –
возраст
] *
вес
тела
(
кг
) * 0,85 (
для
женщин
)
креатинин
плазмы
(
мкмоль
/
л
)
MDRD (
мл
/
мин
/1,73
м
2
)
32788 * [
креатинин
плазмы
(
мкмоль
/
л
)]
–1,154
*
возраст
–0,203
* 0,742
(
для
женщин
)
Модификация
формулы
Кокрофта
-
Голта
(
Федеральная
программа
по
сахарному
диабету
)
[140 –
возраст
в
годах
] *
вес
тела
(
кг
) * 1,05 (
для
женщин
)
креатинин
плазмы
(
мкмоль
/
л
)
[140 –
возраст
в
годах
] *
вес
тела
(
кг
) * 1,23 (
для
мужчин
)
креатинин
плазмы
(
мкмоль
/
л
)
Упрощенная
формула
MDRD
186 x
[
креатинин
сыворотки
]
–1,154
x (
возраст
)
–0.203
x 0,742 (
для
женщин
)
Приблизительный
расчёт
СКФ
[140 –
возраст
в
годах
] *
вес
тела
(
кг
)
креатинин
плазмы
(
мкмоль
/
л
)
Для
мужчин
полученное
значение
умножают
на
1,2
Формула
Шварца
(
для
расчёта
СКФ
у
детей
,
мл
/
мин
/1,73
м
2
)
0,0484 *
рост
(
см
)
креатинин
плазмы
(
ммоль
/
л
)
Для
мальчиков
,
старше
13
лет
,
вместо
коэффициента
0,0484
используется
0,0616.
Модификация
формулы
Шварца
для
детей
40*
рост
(
см
)
креатинин
плазмы
(
мкмоль
/
л
)
При
интерпретации
изменений
показателя
СКФ
следует
делать
поправку
с
учетом
биологической
вариабельности
концентрации
креатинина
в
сыворотке
крови
и
аналитической
вариабельности
метода
(±5%).
Пациентам
следует
рекомендовать
не
употреблять
в
пищу
мясные
продукты
как
минимум
за
12
ч
перед
забором
крови
для
проведения
исследования
.
•
Если
показатель
СКФ
составляет
:
– < 60
мл
/
мин
/1,73
м
2
при
первом
измерении
,
следует
провести
повторное
тестирование
не
позднее
чем
через
2
нед
.
Необходимо
определить
значения
экскреции
альбумина
/
протеина
с
мочой
;
при
отклонениях
в
показателях
–
повторить
анализ
в
пробах
утренней
мочи
(
если
они
не
использовались
при
первом
измерении
);
–
≥
60
мл
/
мин
/1,73
м
2
: 1)
его
нужно
интерпретировать
с
осторожностью
,
поскольку
при
повышении
реальной
СКФ
ее
расчетное
значение
становится
20
менее
точным
.
При
подозрении
на
наличие
ХБП
следует
определить
показатели
экскреции
альбумина
/
протеина
с
мочой
; 2)
а
повышение
концентрации
Cr
а
крови
составляет
более
чем
20%,
можно
сделать
вывод
о
значительном
ухудшении
функции
почек
.
Эти
рекомендации
исходят
из
того
,
что
наиболее
часто
ХБП
сопровождается
снижением
СКФ
и
наличием
микроальбуминурии
.
Показанием
для
направления
пациента
к
нефрологу
является
уровень
креатинина
133-177
ммоль
/
л
(
или
СКФ
менее
60
мл
/
мин
.).
Основания
для
определения
СКФ
меньше
60
мл
/
мин
как
необратимого
снижения
СКФ
заключаются
в
следующем
:
Ø
наличие
СКФ
выше
отмеченных
цифр
оставляет
время
и
возможность
для
лечения
почечного
заболевания
и
предупреждения
ХБП
;
Ø
СКФ
ниже
60
мл
/
мин
.
очень
редко
имеет
место
в
норме
у
лиц
до
40
лет
;
Ø
уровни
СКФ
ниже
60
мл
/
мин
связанны
с
ростом
числа
осложнений
ХБП
;
Ø
СКФ
ниже
60
мл
/
мин
ассоциируется
с
ухудшением
прогноза
,
в
частности
кардиоваскулярных
событий
и
смертности
у
пациентов
с
/
без
СД
;
Ø
такой
граничный
уровень
и
более
низкие
значения
СКФ
могут
быть
определены
по
формулам
расчета
СКФ
,
принимающих
во
внимание
помимо
Cr
сыворотки
,
массу
,
пол
и
возраст
пациента
.
Рекомендуется
следующий
алгоритм
для
выявления
нарушения
функции
почек
(
рисунок
4):
1.
Определить
уровень
Cr
сыворотки
и
рассчитать
СКФ
по
формулам
.
Если
расчетная
СКФ
< 60
мл
/
мин
/1,73
м
2
-
повторить
исследование
через
3
месяца
или
ранее
.
2.
В
случайной
порции
мочи
определить
отношение
Al/Cr.
Если
отношение
Al/Cr> 30
мг
/
г
-
повторить
исследование
через
3
мес
.
или
ранее
.
3.
Выполнить
визуализирующие
исследования
для
уточнения
наличия
почечного
повреждения
.
4.
Если
значения
СКФ
< 60
мл
/
мин
/1,73
м
2
и
/
или
отношение
Al/Cr > 30
мг
/
г
сохраняются
,
по
крайней
мере
, 3
мес
.:
диагностируется
ХБП
и
показана
консультация
нефролога
,
лечение
в
соответствии
с
рекомендациями
.
5.
Если
оба
исследования
отрицательные
,
то
их
следует
повторять
ежегодно
.
6.
Если
СКФ
< 30
мл
/
мин
/1,73
м
2
или
быстро
снижается
или
отношение
Al/Cr>
300
мг
/
г
,
пациента
следует
направить
к
нефрологудля
решения
вопроса
ЗПТ
.