ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.11.2021
Просмотров: 364
Скачиваний: 3
11
заболеванию
.
Если
этиология
нарушения
функции
почек
неизвестна
,
то
основным
диагнозом
может
выставляться
«
Хроническая
болезнь
почек
»,
которая
кодируется
рубрикой
N18 (
где
N18.1 -
ХБП
,
стадия
1; N18.2 -
ХБП
,
стадия
2
и
т
.
д
.).
Хроническая
болезнь
почек
делится
на
5
стадий
по
величине
СКФ
(
таблица
1).
Таблица
1 –
Классификация
ХБП
(K/DOQI, 2002)
Стадии
Описание
СКФ
(
мл
/
мин
/
1.73
м
2
)
МКБ
-
10
1*
Повреждение
почек
с
нормальной
или
повышенной
СКФ
>=90
N18.1
2*
Повреждение
почек
с
лёгким
снижением
СКФ
60-89
N18.2
3
Умеренное
снижение
СКФ
30-59
N18.3
4
Выраженное
снижение
СКФ
15-29
N18.3
5
Почечная
недостаточность
<15
диализ
или
ТП
N18.5
Примечание
- * -
при
отсутствии
признаков
повреждения
почек
стадии
1-2
не
устанавливаются
•
Показатель
СКФ
на
уровне
90
мл
/
мин
принят
как
нижняя
граница
нормы
.
•
Значение
СКФ
< 60
мл
/
мин
. (
для
диагностики
ХБП
)
выбрано
ввиду
соответствия
гибели
более
50%
нефронов
.
Система
классификации
,
направлена
на
уточнение
и
выявление
ранних
стадий
поражения
почек
.
Первая
и
вторая
стадии
ХБП
лучше
определяются
при
ассоциации
с
отклонениями
(
например
,
протеинурия
,
гематурия
,
структурные
аномалии
),
тогда
как
более
прогрессивные
стадии
(3-5)
характеризуются
серьезным
ухудшением
почечного
клиренса
.
Кроме
того
,
нормальный
уровень
СКФ
у
детей
изменяется
с
возрастом
и
величиной
массы
тела
и
увеличивается
,
начиная
с
младенчества
,
приближаясь
к
взрослым
в
среднем
приблизительно
в
возрасте
2
лет
(
таблица
2).
Таблица
2 –
Норма
СКФ
у
детей
и
подростков
(K/DOQI, 2002)
Возраст
Средняя
СКФ
±
СО
(
мл
/
мин
/1.73 m
2
)
1
неделя
(
мальчики
и
девочки
)
41
±
15
2-8
неделя
(
мальчики
и
девочки
)
66
±
25
>
8
недель
(
мальчики
и
девочки
)
96
±
22
2-12
лет
(
мальчики
и
девочки
)
133
±
27
13-21
лет
(
мальчики
)
140
±
30
13-21 (
девочки
)
126
±
22
В
свою
очередь
,
диапазоны
СКФ
,
которые
определяют
пять
стадий
ХБП
,
применяют
только
к
детям
от
2-
х
лет
и
старше
.
Пороговая
величина
СКФ
,
где
снижение
начинается
с
хронического
повреждения
почек
до
ТПН
-
вопрос
спорный
,
так
как
большинство
регистров
определили
это
как
снижение
СКФ
<
75
мл
/
мин
/1,73
м
2
.
Несмотря
на
это
предлагаемая
классификация
стадий
ХБП
12
унифицирует
подход
к
оценке
тяжести
поражения
почек
,
базируясь
при
этом
на
наиболее
адекватной
оценке
степени
сохранности
массы
почечной
паренхимы
.
Такая
унификация
позволяет
разработать
далее
единую
,
оптимальную
стратегию
и
тактику
нефропротекции
.
Диагностические
критерии
ХБП
у
детей
Неблагоприятные
исходы
ХБП
часто
можно
предотвратить
или
отсрочить
путем
раннего
их
выявления
и
лечения
.
Ранние
стадии
ХБП
можно
выявить
обычными
лабораторными
тестами
.
Ø
Наличие
ХБП
следует
устанавливать
,
основываясь
на
признаках
поражения
почек
и
уровня
почечной
функции
(
СКФ
)
независимо
от
диагноза
.
Ø
Среди
больных
с
ХБП
стадию
заболевания
следует
определять
на
основании
уровня
почечной
функции
независимо
от
диагноза
в
соответствии
с
классификацией
хронической
болезни
почек
K/DOQI.
Обследование
пациентов
с
целью
выявления
ХБП
следует
проводить
при
наличии
следующих
факторов
риска
:
Ø
структурные
изменения
мочевыводящих
путей
и
почек
,
мочекаменная
болезнь
;
Ø
мультисистемное
заболевание
с
потенциальным
вовлечением
мочевыделительной
системы
(
например
,
системная
красная
волчанка
);
Ø
появление
гематурии
или
протеинурии
;
Ø
сахарный
диабет
;
Ø
артериальная
гипертензия
;
Ø
сердечно
-
сосудистые
заболевания
(
ишемическая
болезнь
сердца
,
хроническая
сердечная
недостаточность
,
патология
периферических
сосудов
или
цереброваскулярное
заболевание
);
Ø
ХБП
5
стадии
в
семейном
анамнезе
или
наследственная
ХБП
.
Опрос
и
физикальное
исследование
на
ранних
стадиях
ХБП
малоинформативны
-
диагностика
в
этот
период
целиком
основана
на
инструментальных
исследованиях
и
лабораторных
тестах
.
Для
оценки
функции
почек
применяют
определение
креатинина
(Cr)
сыворотки
,
СКФ
,
оценку
экскреции
альбумина
(
А
l)
с
мочой
.
1.
Маркёры
повреждения
почек
Ø
Лабораторные
:
исследовать
уровень
креатинина
крови
для
последующего
расчета
СКФ
;
тестировать
анализ
мочи
на
наличие
альбуминурии
/
протеинурии
(>30
мг
/
сут
).
Ø
УЗИ
:
изменение
размеров
почек
,
повышение
эхогенности
,
объемные
образования
,
камни
,
нефрокальциноз
,
кисты
.
Ø
КТ
:
обструкция
,
опухоли
,
кисты
,
камни
пузыря
и
мочеточников
,
стеноз
а
.
renalis.
Ø
Изотопная
сцинтиграфия
:
асимметрия
функции
,
размеров
почек
.
Лабораторные
маркёры
К
лабораторным
маркёрам
относят
:
снижение
относительной
плотности
мочи
,
протеинурия
,
гематурия
,
лейкоцитурия
,
цилиндрурия
.
13
Снижение
относительной
плотности
мочи
отражает
концентрационную
функцию
почек
(
канальцы
).
Данный
метод
вообще
можно
использовать
в
качестве
скрининга
для
определения
заболеваний
почек
при
массовых
осмотрах
населения
.
Для
поражения
канальцев
почек
характерны
изостенурия
и
гипостенурия
,
в
то
время
как
значения
относительной
плотности
мочи
1018
и
выше
исключают
его
.
Оценка
протеинурии
.
Протеинурия
также
является
ранним
и
чувствительным
маркёром
почечного
повреждения
.
При
этом
основным
белком
мочи
,
как
правило
,
является
альбумин
.
Учитывая
,
что
протеинурия
наряду
со
снижением
относительной
плотности
мочи
является
самым
неблагоприятным
прогностическим
компонентом
нефротического
синдрома
,
её
выявлению
уделяется
огромное
значение
.
Экскреция
белка
с
мочой
.
В
норме
экскреция
общего
белка
с
мочой
у
взрослых
составляет
50
мг
/
сут
,
А
l - 10
мг
/
сут
.
Персистирующая
повышенная
экскреция
белка
обычно
является
маркером
почечного
повреждения
.
В
моче
можно
обнаружить
как
фильтруемые
белки
(
α
1
-,
α
2
-,
β
2
-
микроглобулины
,
лизоцим
),
так
и
образующиеся
в
мочевом
тракте
(
белок
Тамм
-
Хорсфала
).
Экскреция
определенных
типов
белка
зависит
от
типа
почечного
повреждения
.
Увеличенная
экскреция
А
l
является
чувствительным
маркером
почечного
повреждения
при
сахарном
диабете
(
СД
),
гломерулярных
болезнях
и
артериальной
гипертензии
.
При
отсутствии
инфекции
мочевыводящих
путей
и
лихорадки
повышенная
экскреция
А
l
с
мочой
,
как
правило
,
отражает
патологию
клубочкового
аппарата
почек
(
таблица
3).
Таблица
3 –
Типичные
причины
ложных
результатов
рутинного
измерения
общего
белка
или
альбумина
в
моче
Ложноположительные
Ложноотрицательные
Баланс
жидкости
Дегидратация
↑
концентрацию
белка
в
моче
Избыточная
гидратация
↓
концентрацию
белка
в
моче
Гематурия
↑
количество
белка
в
моче
**
Физические
упражнения
↑
экскрецию
белка
(
особенно
альбумина
)
с
мочой
Инфекции
Инфекция
мочевых
путей
может
вызвать
продукцию
белка
микроорганизмом
и
в
результате
реакции
на
него
Белки
помимо
альбумина
Обычно
не
взаимодействуют
так
сильно
как
альбумин
с
реагентами
на
тест
-
полосках
Лекарства
*
Крайне
щелочная
реакция
мочи
(pH>8)
может
окрашивать
реагенты
на
тест
-
полоске
,
ложно
указывая
на
белки
Примечание
- *
или
другие
обстоятельства
,
значимо
ощелачивающие
мочу
** -
гематурия
связана
с
присутствием
белков
,
которые
можно
выявить
чувствительными
методами
.
Тест
-
полоски
с
несколькими
зонами
реагентов
измеряют
гемоглобин
,
тем
самым
,
указывая
на
гематурию
как
причину
альбуминурии
/
протеинурии
14
Скорость
экскреции
А
l
с
мочой
значительно
возрастает
в
вертикальном
положении
,
после
физической
нагрузки
,
при
повышенном
потреблении
белков
с
пищей
,
при
беременности
,
лихорадке
,
у
больных
с
инфекцией
мочевыводящих
путей
и
сердечной
недостаточностью
,
а
также
некоторыми
другими
заболеваниями
.
Распространенность
альбуминурии
варьирует
в
зависимости
от
возраста
,
наличия
или
отсутствия
СД
.
Для
всех
возрастов
распространенность
выше
у
лиц
с
диабетом
.
Диагностические
критерии
микроальбуминурии
(
МАУ
)
и
протеинурии
.
В
зависимости
от
метода
определения
,
диагностическими
считаются
следующие
уровни
белка
(
таблица
4).
Таблица
4 –
Определения
альбуминурии
и
протеинурии
Показа
-
тели
Метод
определения
Норма
Микро
-
альбуминурия
Альбуминурия
или
клиническая
протеинурия
Протеин
-
урия
Суточная
экскреция
Тестовые
полоски
Отношение
белок
/
креатинин
<
300
мг
/
сут
<
30
мг
/
дл
<
200
мг
/
г
>
300
мг
/
сут
>
30
мг
/
дл
>
200
мг
/
г
Альбумин
-
урия
Суточная
экскреция
Тестовые
полоски
Отношение
альбумин
/
креатинин
(
в
зависимости
от
пола
*)
<
30
мг
/
сут
<
3
мг
/
дл
<
17
мг
/
г
(
М
)
<
25
мг
/
г
(
Ж
)
30-300
мг
/
сут
>
3
мг
/
дл
17-250
мг
/
г
(
М
)
25-355
мг
/
г
(
Ж
)
>
300
мг
/
сут
>
250
мг
/
г
(
М
)
>
355
мг
/
г
(
Ж
)
*
Использование
одинаковых
значений
для
мужчин
и
женщин
приводит
к
гипердиагностике
поражений
почек
у
женщин
.
Рекомендации
Американской
ассоциации
диабета
определяют
разграничивающие
значения
между
нормой
,
МАУ
и
протеинурией
30
и
300
мг
/
г
независимо
от
пола
Поскольку
экскреция
Cr
у
мужчин
выше
,
чем
у
женщин
,
уровни
отношения
А
l/Cr
в
моче
у
мужчин
ниже
,
чем
у
женщин
.
Прогностическое
значение
МАУ
в
отношении
развития
сердечно
-
сосудистых
осложнений
позволило
предложить
термин
«
альбуминурия
низкой
степени
»,
нацеливающий
на
необходимость
определения
уровня
экскреции
А
l
с
мочой
.
Рекомендации
для
взрослых
и
детей
:
Ø
В
большинстве
случаев
для
выявления
и
мониторинга
протеинурии
у
детей
и
взрослых
следует
использовать
собранный
в
произвольное
время
(“spot”)
образец
мочи
.
Ø
Обычно
нет
необходимости
получать
собранный
за
определенное
время
образец
мочи
(
в
течение
ночи
или
за
24
часа
)
для
этой
оценки
,
как
у
взрослых
,
так
и
у
детей
.
Ø
Предпочтительным
является
первый
утренний
образец
мочи
,
но
и
случайный
образец
приемлем
,
если
первый
утренний
недоступен
.
Ø
В
большинстве
случаев
для
выявления
протеинурии
приемлем
скрининг
с
помощью
мочевых
полосок
(urine dipsticks):
стандартные
полоски
приемлемы
для
выявления
повышения
общего
белка
в
моче
.
Ø
Альбуминовые
полоски
приемлемы
для
выявления
альбуминурии
.
15
Ø
У
пациентов
с
положительным
тестом
(1+
или
более
)
следует
подтверждать
протеинурию
количественными
методами
(
соотношение
белок
/Cr
или
А
l/Cr)
в
течение
3
месяцев
.
Ø
Мониторинг
протеинурии
у
пациентов
с
ХБП
следует
осуществлять
количественными
измерениями
.
Специфические
рекомендации
для
детей
без
сахарного
диабета
:
При
скрининге
детей
на
наличие
ХБП
общий
белок
мочи
следует
измерять
в
произвольном
образце
мочи
,
используя
:
Ø
стандартные
мочевые
полоски
;
Ø
соотношение
общий
белок
/
креатинин
.
Ø
Ортостатическую
протеинурию
следует
исключать
повторными
измерениями
в
первом
утреннем
образце
мочи
,
если
первоначально
протеинурия
была
выявлена
в
случайном
образце
.
Ø
При
мониторировании
протеинурии
у
детей
с
ХБП
соотношение
общий
белок
/
креатинин
следует
измерять
в
произвольном
образце
мочи
.
Маркеры
почечного
повреждения
,
помимо
протеинурии
,
включают
в
себя
отклонения
в
осадке
мочи
и
отклонения
при
визуализирующих
исследованиях
.
Совокупность
маркеров
определяет
клинические
проявления
некоторых
типов
ХБП
.
Для
выявления
почечного
повреждения
до
снижения
СКФ
при
других
типах
ХБП
требуются
новые
маркеры
.
Ø
У
пациентов
с
ХБП
и
у
лиц
с
повышенным
риском
развития
ХБП
следует
проводить
исследование
осадка
мочи
или
применять
тест
-
полоски
(dipstick)
на
эритроциты
и
лейкоциты
.
Ø
У
пациентов
с
ХБП
и
у
некоторых
лиц
с
повышенным
риском
развития
хронического
заболевания
почек
следует
проводить
визуализирующие
исследования
почек
.
Ø
Хотя
применение
нескольких
новых
мочевых
маркеров
(
таких
как
тубулярные
и
низкомолекулярные
белки
и
специфические
мононуклеарные
клетки
)
продемонстрировало
обнадеживающие
результаты
,
в
настоящее
время
их
не
следует
использовать
для
принятия
клинических
решений
.
Визуальные
маркеры
повреждения
почек
определяются
при
инструментальном
исследовании
:
ультразвуковое
исследование
,
компьютерная
томография
,
изотопная
сцинтиграфия
,
контрастная
урография
.
Существенное
значение
придают
уменьшению
размеров
почек
(
в
отличие
от
острой
почечной
недостаточности
,
при
которой
размеры
почек
увеличены
).
Ультразвуковое
исследование
почек
Ø
Целесообразно
у
всех
пациентов
с
ХБП
в
таких
случаях
как
:
прогрессирование
заболевания
;
явная
или
хроническая
скрытая
гематурия
;
симптомы
обструкции
мочевыводящих
путей
;
поликистозная
болезнь
почек
в
семейном
анамнезе
;
ХБП
в
стадии
4
или
5
и
перед
проведением
биопсии
почек
.
Ø
Лицам
с
врожденными
заболеваниями
почек
в
семейном
анамнезе
перед
проведением
исследования
следует
разъяснить
значение
результатов
,
отклоняющихся
от
нормы
.