Файл: ссылка ╣1 Клиническая морфология и физиология почек.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.11.2021
Просмотров: 282
Скачиваний: 2
21
осмотического
концентрирования
мочи
.
У
детей
грудного
возраста
в
отличие
от
взрослых
снижена
функция
по
осмотическому
концентрированию
и
разведению
мочи
.
У
них
компенсаторная
реакция
на
дегидратацию
и
гипергидратацию
осуществляется
в
основном
клубочками
,
а
не
канальцевым
аппаратом
почек
.
Примерно
к
концу
первого
года
жизни
заканчивается
формирование
осморегулирующей
функции
почек
.
В
сохранении
высокой
осмоляльности
интерстиция
мозгового
вещества
также
играют
роль
прямые
артериолы
(vasa recta).
Они
работают
как
противоточные
обменники
.
Кислотно
-
щелочное
равновесие
и
его
регуляция
В
процессе
метаболизма
в
организме
образуется
некоторые
количество
кислот
(
рис
.14),
часть
ионов
Н
+
поступает
с
пищей
,
в
связи
с
чем
возникает
необходимость
выведения
избытка
кислот
из
организма
.
2
+
2
2
+
2
2 4
2
+
2
2
S
4
L
Рисунок
14.
Кислоты
,
образующиеся
в
процессе
метаболизма
органических
веществ
Кислота
–
это
вещество
,
которое
может
отдать
протон
(
Н
+
),
щелочь
–
вещество
,
которое
может
связаться
с
протонами
.
Кислоты
могут
быть
летучими
и
нелетучими
.
Главная
летучая
кислота
–
угольная
кислота
внеклеточной
жидкости
,
которая
выделяется
легкими
в
виде
углекислого
газа
.
Другие
нелетучие
кислоты
(
серная
,
фосфатная
)
выделяются
почками
.
Кислотно
-
щелочное
равновесие
и
нормальный
рН
играют
важную
роль
для
функционирования
ферментных
систем
и
стабильности
мембран
.
Любой
сдвиг
рН
может
приводить
к
тяжелой
патологии
,
включая
дыхательную
недостаточность
,
кому
и
смерть
.
Поэтому
существует
сложный
механизм
защиты
от
нарушений
кислотно
-
щелочною
равновесия
.
Постоянная
регуляция
рН
достигается
двумя
механизмами
элиминации
:
выведением
угольной
кислоты
легкими
и
выведением
других
кислот
почками
.
В
поддержании
рН
внеклеточной
жидкости
в
узком
диапазоне
(7,35-7,45)
участвуют
буферные
системы
.
Буфер
–
это
любая
система
,
которая
стремится
противостоять
изменению
рН
после
сдвига
в
кислотную
или
щелочную
сторону
.
Они
присутствуют
внутри
и
вне
клеток
.
Основная
буферная
система
внеклеточных
сред
–
бикарбонатная
система
,
внутри
клеток
–
фосфаты
натрия
(Na
2
HPO
4
↔
NaH
2
PO
4
)
и
белки
.
Легкие
–
первая
линия
защиты
в
поддержании
кислотно
-
щелочного
гомеостаза
,
поскольку
они
обеспечивают
почти
немедленную
регуляцию
выделения
кислоты
.
Несмотря
на
образование
в
организме
большого
количества
угольной
кислоты
,
благодаря
высокой
растворимости
и
способности
к
диффузии
в
воде
СО
2
превращается
в
НСО
3
-
,
который
из
эритроцитов
быстро
переносится
в
плазму
крови
.
Кроме
этого
,
СО
2
связывается
с
гемоглобином
и
в
легких
быстро
выводится
из
организма
.
Регуляция
выделения
СО
2
достигается
изменениями
скорости
и
объема
легочной
вентиляции
.
К
почечным
механизмам
поддержания
кислотно
-
щелочного
равновесия
относятся
основные
три
механизма
.
Во
-
первых
,
секретируемые
ионы
водорода
22
участвуют
в
реабсорбции
бикарбоната
.
Важным
местом
реабсорбции
НСО
3
-
является
проксимальный
каналец
,
где
90%
профильтровавшегося
НСО
3
-
всасывается
обратно
.
Это
осуществляется
не
за
счет
прямого
транспорта
,
а
посредством
специального
механизма
,
в
котором
участвует
карбоангидраза
и
Na
+
/H
+
-
обменник
. (
рис
. 15).
Таким
образом
,
интенсивная
секреция
Н
+
используется
для
возвращения
профильтровавшихся
бикарбонатов
.
3-
3-
H
+
H
+
+ HCO
3-
Na
+
Na
+
H
2
CO
3-
H
2
CO
3
KA
KA
CO
2
+H
2
O
H
2
O+CO
2
15.
Реабсорбция
бикарбоната
в
клетках
проксимального
канальца
(
КА
-
карбоангидраза
)
На
данном
этапе
ионы
Н
+
находятся
в
постоянном
круговороте
,
обеспечиваемом
карбоангидразой
,
и
элиминаций
Н
+
с
мочой
не
происходит
.
Ионы
водорода
секретируются
на
всем
протяжении
канальцев
.
Далее
в
дистальных
участках
нефрона
экскреция
кислот
осуществляется
двумя
механизмами
:
за
счет
связывания
Н
+
с
фосфатами
и
с
аммиаком
(NH
3
).
Ближе
к
собирательным
трубочкам
к
Na
+
/H
+
обменнику
подключается
(
а
затем
превалирует
)
Н
+
-
АТФ
-
аза
.
Эти
процессы
происходят
во
вставочных
клетках
собирательных
трубок
.
Фосфаты
и
органические
кислоты
связываются
с
водородным
ионом
и
экскретируется
с
мочой
.
Работают
системы
Н
+
+
НРО
4
²
-
→
Н
2
РО
4
или
Н
+
+
органическая
кислота
.
Их
экскреция
определяет
так
называемую
титруемую
кислотность
.
В
регуляции
кислотно
-
щелочного
состояния
участвуют
несколько
гормонов
.
Паратиреоидный
гормон
подавляет
реабсорбцию
фосфатов
в
проксимальном
канальце
и
косвенно
участвует
в
регуляции
кислотно
-
щелочного
равновесия
.
На
уровне
собирательных
трубок
в
регуляции
участвует
альдостерон
:
стимулирует
реабсорбцию
Na
+
и
действие
Н
+
-
АТФазы
.
Экскреция
Н
+
с
титруемыми
кислотами
ограничена
.
Поэтому
наиболее
эффективной
системой
экскреций
Н
+
является
аммонийный
механизм
,
составляющий
60%
от
суммарной
экскреции
Н
+
почками
.
В
проксимальном
и
дистальном
канальцах
из
глутамина
непрерывно
образуется
аммиак
(NH
3
).
Связывая
Н
+
,
он
превращается
в
аммоний
(NH
4
)
и
с
мочой
выделяется
в
виде
NH
4
Cl.
Доля
экскретируемых
с
мочой
свободных
(
незабуференных
)
водородных
ионов
незначительна
.
У
новорожденных
23
функция
почек
по
регуляции
кислотно
-
основного
равновесия
недоразвита
,
в
связи
с
чем
для
его
сохранения
важно
сбалансировать
питание
.
ДРУГИЕ
ФУНКЦИИ
ПОЧЕК
Функции
почек
многообразны
.
Они
обладают
не
только
экскретирующей
,
но
и
секретирующей
функцией
.
В
почках
синтезируются
ряд
гормонов
и
другие
активные
вещества
.
В
почечной
ткани
происходит
катаболизм
ряда
биологически
активных
веществ
(
инсулин
,
АДГ
,
ПТГ
и
др
.),
поступающих
в
просвет
канальца
в
составе
ультрафильтрата
.
При
почечной
недостаточности
катаболическая
способность
почек
снижается
,
что
приводит
к
избыточному
накоплению
их
в
крови
.
В
почечной
ткани
происходит
синтез
глюкозы
(
глюконеогенез
),
окисление
жирных
кислот
.
Благодаря
многочисленным
функциям
,
почки
участвуют
в
регуляции
АД
,
гемопоэзе
,
поддержании
костно
-
минерального
обмена
.
Нарушение
названных
функций
имеет
место
при
потере
функционирующей
паренхимы
почек
.
Поэтому
при
развитии
конечных
стадий
хронических
болезней
почек
(
ХБП
)
клинические
симптомы
болезни
включают
не
только
уремическую
интоксикацию
и
нарушения
водно
-
солевого
баланса
,
но
и
анемию
,
гипертензию
с
сердечно
-
сосудистыми
осложнениями
и
костные
нарушения
.
ГОРМОНЫ
И
ПОЧКИ
Почки
и
эндокринная
система
тесно
взаимосвязаны
.
В
почках
синтезируется
ряд
гормонов
(
ренин
,
витамин
Д
3
,
эритропоэтин
и
др
.)
Для
некоторых
гормонов
почки
служат
органом
-
мишенью
,
другие
же
гормоны
активно
метаболизируются
и
выводятся
ими
(
табл
. 2).
Именно
комплексность
функций
почек
обусловливает
комплекс
гормональных
нарушений
,
наблюдающихся
при
хронической
почечной
недостаточности
(
ХПН
).
Таблица
2.
Почки
как
эндокринный
орган
.
1.
Гормоны
,
образующиеся
в
почках
:
−
Ренин
−
1,25-
дигидрооксихолекальциферол
1,25(
ОН
)
2
Д
3
−
Эритропоэтин
−
Калликреин
−
Простагландины
2.
Экстраренальные
гормоны
,
действующие
на
почки
:
−
Альдостерон
и
стероиды
−
Вазопрессин
(
АДГ
)
−
Паратиреоидный
гормон
(
ПТГ
)
−
Кальцитонин
−
Натрийуретический
пептид
предсердий
−
Катехоламины
−
Эндотелин
3.
Гормоны
,
метаболизируемые
и
выводимые
почками
:
−
Пептидные
гормоны
−
Стероиды
−
Катехоламины
24
ГОРМОНЫ
,
ОБРАЗУЮЩИЕСЯ
В
ПОЧКАХ
Ренин
-
ангиотензин
-
альдостероновая
система
(
РААС
).
Ренин
вырабатывается
в
юкстагломерулярном
аппарате
почек
(
ЮГА
),
находящемся
в
тесном
контакте
со
специальной
частью
дистальных
канальцев
– macula densa.
Ренин
действует
на
ангиотензиноген
(
α
-
глобулин
,
синтезируемый
печенью
)
с
образованием
неактивного
ангиотензина
I,
который
под
действием
ангиотензинпревращающего
фермента
(
АПФ
)
переходит
в
активный
ангиотензин
II.
АПФ
содержатся
во
многих
тканях
(
почках
,
мозге
,
в
сосудах
легких
и
др
.,
во
всех
эндотелиальных
клетках
) (
табл
.3).
Таблица
3.
Биологическое
действие
ангиотензина
II.
1.
Вазоконстрикция
2.
Стимуляция
секреции
альдостерона
3.
Реабсорбция
натрия
в
почечных
канальцах
4.
Активация
симпатической
нервной
системы
и
выделения
катехоламинов
5.
Центральное
действие
(
жажда
,
центральное
прессорное
действие
,
высвобождение
АДГ
)
Следует
отметить
,
что
в
настоящее
время
к
действию
ангиотензина
на
ЦНС
приковано
повышенное
внимание
в
связи
с
его
влиянием
на
АД
,
симпатическую
нервную
систему
,
чувство
жажды
,
на
АДГ
и
натриевый
аппетит
.
Самым
важным
действием
ангиотензина
II
является
непосредственное
сокращение
сосудов
,
стимуляция
образования
альдостерона
в
клубочковой
зоне
коры
надпочечников
и
регуляция
транспорта
натрия
в
почках
.
РААС
важна
для
поддержания
гомеостаза
натрия
:
при
потере
соли
(
диарея
,
рвота
)
стимулируется
выделение
ренина
и
увеличение
уровня
ангиотензина
,
что
в
свою
очередь
приводит
к
выбросу
альдостерона
,
который
способствует
сохранению
натрия
в
организме
.
Также
ангиотензин
II
вызывает
сокращение
сосудов
,
поддерживая
кровяное
давление
,
несмотря
на
уменьшение
объема
крови
и
внеклеточной
жидкости
(
при
кровопотере
,
диарее
,
рвоте
).
Напротив
,
накопление
натрия
ингибирует
РААС
.
Витамин
Д
.
Витамин
Д
3
(
холекальциферол
)
вместе
с
парат
-
гормоном
(
ПТГ
)
является
важным
регулятором
минерального
обмена
,
и
представляет
собой
жирорастворимую
молекулу
,
подобную
холестерину
.
Он
поступает
в
организм
с
пищей
(
молочные
продукты
)
и
образуется
в
коже
под
действием
ультрафиолетовых
лучей
.
В
печени
витамин
Д
3
превращается
в
25-
гидроксивитаминД
3
(25-
ОН
Д
3
).
Основной
процесс
биоактивации
протекает
с
участием
фермента
1
α
-
гидроксилаза
только
в
почках
,
где
синтезируется
1,25-
дигидроксивитаминД
3
(1,25(
ОН
)
2
Д
3
),
являющийся
активным
гормоном
,
оказывающим
действие
на
кости
,
почки
и
желудочно
-
кишечный
тракт
.
Он
увеличивает
всасывание
кальция
и
фосфатов
в
кишечнике
,
взаимодействуя
с
ПТГ
,
способствует
высвобождению
кальция
из
костей
и
стимулирует
реабсорбцию
кальция
из
проксимальных
канальцев
почек
.
Нарушение
25
метаболизма
и
действия
витамина
Д
3
характерно
для
следующих
заболеваний
почек
:
1.
При
конечных
стадиях
ХБП
(
ХПН
)
отмечается
снижение
превращения
неактивного
25-
ОН
Д
3
в
активный
метаболит
1,25(
ОН
)
2
Д
3
٫
что
ведет
к
развитию
почечной
остеодистрофии
,
вторичному
гиперпаратиреозу
.
Поэтому
при
ХБП
3-5
стадии
определяют
уровень
1,25(
ОН
)
2
Д
3
,
Са
,
Р
и
применяют
препараты
Д
3.
2.
При
синдроме
Фанкони
(
нарушение
канальцевой
реабсорбции
глюкозы
,
фосфатов
,
бикарбанотов
,
аминокислот
,
изменения
костей
)
наблюдается
снижение
способности
почек
активировать
витамин
1,25(
ОН
)
2
Д
3
.
3.
При
заболевании
,
характеризующимся
резистентностью
рецепторов
к
витамину
Д
3
(
витамин
Д
-
зависимый
рахит
II
типа
)
имеет
место
мутация
генов
этих
рецепторов
,
в
связи
с
чем
почки
не
отвечают
на
физиологические
концентрации
витамина
Д
3
.
4.
Д
-
зависимый
рахит
1
типа
возникает
в
результате
мутации
гена
1
α
-
гидроксилазы
и
дефицита
1,25(
ОН
)
2
Д
3.
Для
его
лечения
используют
большие
дозы
1,25(
ОН
)
2
Д
3.
5.
Идиопатическая
гиперкальциемия
,
вероятно
,
связана
с
избыточным
образованием
в
почках
1,25(
ОН
)
2
Д
3.
Эритропоэтин
синтезируется
почками
и
регулирует
образование
и
развитие
эритроцитов
,
выход
ретикулоцитов
в
кровь
.
Как
синтез
,
так
и
высвобождение
эритропоэтина
регулируется
концентрацией
кислорода
в
тканях
.
Активность
почечного
эритропоэтина
также
стимулируется
андрогенами
(
что
обусловливает
более
высокий
уровень
гемоглобина
у
мужчин
),
тиреоидными
гормонами
,
простагландинами
Е
.
Ренальная
анемия
,
обусловленная
ХПН
,
вызвана
уменьшением
синтеза
эритропоэтина
.
Успешная
трансплантация
почек
обычно
повышает
его
синтез
и
устраняет
анемию
.
Для
коррекции
анемии
при
ХПН
применяетя
рекомбинантный
эритропоэтин
.
Почечные
простагландины
.
Почки
–
место
образования
всех
основных
простаноидов
:
простагландина
Е
2
(PGE
2
),
простациклина
и
тромбоксана
. PGE
2
–
преобладающий
простагландин
,
синтезируемый
в
мозговом
слое
почек
.
Синтез
тромбоксана
,
обладающего
сосудосуживающим
и
агрегирующим
действием
,
резко
увеличивается
при
обструкции
мочеточников
.
Аспирин
и
нестероидные
противовоспалительные
препараты
(
НПВП
)
блокируют
образование
простагландинов
.
Этим
объясняется
как
их
противовоспалительный
эффект
,
так
и
неблагоприятное
действие
на
почки
.
Так
,
индометацин
может
вызвать
падение
почечного
кровотока
и
СКФ
,
задержку
солей
и
воды
.
Аспирин
и
анальгетики
могут
быть
причиной
папиллярного
некроза
и
нефропатии
,
поскольку
,
блокируя
выработку
простагландинов
и
их
сосудорасширяющее
действие
,
уменьшают
почечный
медуллярный
кровоток
.
Простагландины
оказывают
разнообразное
действие
на
почки
:
1.
Улучшают
почечный
кровоток
и
регулируют
СКФ
.
2.
Оказывают
противоположное
вазопрессину
действие
на
собирательные
трубки
,
снижая
их
проницаемость
для
воды
.
Поэтому
аспирин
и
НПВП
,