ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.11.2021
Просмотров: 1512
Скачиваний: 1
46
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПЛОДА
ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ
1. Наблюдение за состоянием плода во время беременности и в родах
2. Код (коды) по МКБ-1
Z34
– наблюдение за течением нормальной беременности:
Z34.0 – наблюдение за течением нормальной первой беременности;
Z34.8 – наблюдение за течением другой нормальной беременности;
Z34.9 – наблюдение за течением нормальной беременности неуточненной.
Z35
– наблюдение за течением беременности, подверженной высо
-
кому риску:
Z35.0 – наблюдение за течением беременности у женщины с беспло
-
дием в анамнезе;
Z35.1 – наблюдение за течением беременности у женщины с абортив
-
ными выкидышами в анамнезе;
Z35.2 – наблюдение за течением беременности у женщины с другим
отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских
проблем;
Z35.3 – наблюдение за течением беременности у женщины с недоста
-
точной предродовой помощью в анамнезе;
Z35.4 – наблюдение за течением беременности у многорожавшей жен
-
щины;
Z35.5 – наблюдение за старой первородящей;
Z35.6 – наблюдение за очень юной первородящей;
Z35.7 – наблюдение за беременностью у женщины, подверженной вы
-
сокому риску вследствие социальных проблем;
Z35.8 – наблюдение за течением беременности у женщины, подвер
-
женной другому высокому риску;
Z35.9 – наблюдение за течением беременности, подверженной высо
-
кому риску неуточненного характера.
Z36
– дородовое обследование с целью выявления патологии у пло
-
да (антенатальный скрининг):
Z36.0 – антенатальный скрининг для выявления хромосомных аномалий;
Z36.1 – антенатальный скрининг для выявления повышенного уровня
альфафетопротеина в амниотической жидкости;
Z36.2 – другой вид антенатального скрининга, основанный на амнио
-
центезе;
Z36.3 – антенатальный скрининг с помощью УЗИ или других физиче
-
ских методов для выявления аномалий развития;
Z36.4 – антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других
физических методов для выявления задержки роста плода;
Z36.5 – антенатальный скрининг для выявления изоиммунизации;
47
Z36.8 – другой вид антенатального скрининга;
Z36.9 – неуточнённый
Цель этапа:
Своевременное выявление нарушений состояния плода
3. Определение
: наблюдение за состоянием плода во время беремен
-
ности и в родах
4. Классификация
: не существует
5. Факторы риска:
нет
6. Первичная профилактика:
нет
7. Критерии диагностики: функциональные и клинические мето-
ды наблюдения
Методы наблюдения за состоянием плода во время беременности
1. Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ)
В клинической практике применяются два показателя, по которым
можно судить о размерах, а значит, о динамике развития плода:
ВДМ
•
– расстояние от верхнего края симфиза до дна матки;
ОЖ
•
– окружность живота на уровне пупка.
Оба показатели – субъективны.
Прогностическая ценность
ВДМ
увеличивается при использова
-
нии серии исследований и при графическом изображении показателей
в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к
каждой обменной карте.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низ
-
кой массы плода для данного срока беременности.
Гравидограмма
ВДМ (см)
Недели беремености
48
2. Оценка качества шевелений плода
проводится с 28 недели бере
-
менности
Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным сим
-
птомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей мате
-
ри на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она
могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью.
При изменении качества шевеления плода рекомендуется использовать
методику подсчета шевелений плода –
Sadovsky.
В течение одного часа
после приема пищи женщина должна лежа, концентрироваться на дви
-
жениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей
следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа паци
-
ентка не ощутила 4 движений, она должны обратиться к специалисту.
3. Оценка состояния плода проводится по показаниям:
КТГ, нестрессовый тест (НСТ)
•
Проводится с 32 недель беременности только по показаниям, так как
при рутинном использовании высока частота ложноположительных
результатов. (см. приложение А)
Показания для проведения НСТ
– ситуации, требующие незамедли
-
тельной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода,
преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.
Антенатальная кардиотокография при сроке беременности свыше 32
недель
Знание основных параметров кардиотокограммы и их характеристи
-
ки позволяют произвести визуальную или рутинную оценку кардиото
-
кографической кривой, которая применима для определения состояния
плода после 32 недели беременности. Только к этому сроку заканчи
-
вается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла
“активность-покой” плода. Чем меньше срок беременности, тем из
-
менения на кардиотокограмме менее типичны и, соответственно, тем
труднее их интерпретировать.
Для анализа кардиотокографической кривой с 26 недель беременности
необходимо использовать автоматический анализ, который позволяет оце
-
нивать такие параметры кардиотокографической кривой, которые невоз
-
можно учесть при визуальной интерпретации. Эта особенность компью
-
терной обработки дает возможность расширить сроки проведения иссле
-
дования. Компьютерный анализ параметров, недоступных при визуальной
оценке кардиотокограмм, позволяет исключить субъективную интерпрета
-
цию записи и добиться высокой воспроизводимости результатов.
Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное со
-
кращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).
49
Необходимо продолжать запись КТГ первоначально не менее 20 ми
-
нут, если по истечению этого промежутка акцелераций не было, про
-
должить еще 20 мин.
УЗИ (во второй половине беременности)
•
проводится по скринингу
требующих оценки состояния плода в 20-24 недели беременности
Показания для УЗИ (сроки определяются индивидуально):
подозрение на ВЗРП;
•
преэклампсия;
•
диабет;
•
хронические декомпенсированные болезни матери;
•
антенатальное кровотечение;
•
многоплодие;
•
подозрение на маловодие или многоводие;
•
переношенная беременность4
•
резус-конфликт;
•
и др. состояния;
•
Биофизический профиль плода (БПП)
имеет более высокую
прогностическую ценность, чем нестрессовый тест. (см. приложение Б)
Техника проведения полного БПП:
оценка состояния плода проводится при помощи УЗИ + НСТ;
•
продолжительность УЗИ не менее 30 минут;
•
результаты оцениваются в баллах по специальной таблице (см.
•
приложение В), которые суммируются;
в зависимости от суммы баллов делается прогноз о состоянии пло
-
•
да и предлагается то или иное изменение в протокол ведения конкрет
-
ной беременности.
Выполнение полного протокола исследования БПП требует значи
-
тельных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного спе
-
циалиста. Поэтому в последние годы предложено использование
«мо-
дифицированного (сокращенного)» протокола БПП
Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП),
имеет
равнозначную прогностическую ценность, что и БПП
,
который включает
в себя определение амниотического индекса (
АИ)
и результаты
НСТ.
Определение объема амниотической жидкости/амниотического
индекса (АИ):
Уменьшение количества амниотической жидкости является косвенным
признаком уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением
объема почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообра
-
щения) в ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение
АИ или маловодие может быть признаком угрожающего состояния плода.
50
В настоящее время используются 2 основные техники для измере
-
ния количества амниотической жидкости:
Индекс амниотической жидкости
1
(АИ)
– сумма наибольших
карманов жидкости, определяемых в каждом из 4-х квадрантах матки.
< 5 см – маловодие;
•
>20 см – многоводие;
•
Более точное определение возможно при использовании специаль
-
ных таблиц изменений ИАЖ с гестационным сроком и учетом 5-ой и
95-ой процентилей;
Максимальная глубина вертикального кармана
2
- определение
объема самого большого кармана жидкости, свободного от мелких ча
-
стей плода и петель пуповины, измеряемого в 2-х перпендикулярных
друг другу плоскостях, является более специфичным.
2-8 см - норма;
•
1-2 см - пограничный;
•
< 1 см – маловодие;
•
8 см – многоводие.
•
Допплерография (ДГ)
ДГ является более информативной, для объективной оценки состоя
-
ния плода, принятия решения о пролонгировании беременности и вы
-
бора метода родоразрешения.
Показания для проведения допплерографии
:
возраст 38 лет и более
1.
в анамнезе ЗВРП или гестоз
2.
перинатальные потери
3.
Соматические заболевания:
1.гипертоническая болезнь
2. заболевание почек
3. эндокринные заболевания
Лабораторные тесты:
антифосфолипидный синдром
1.
волчаночные тесты
2.
Стандартизация проведения допплерографических исследований
:
минимальный обязательный объем – обе маточные артерии, арте
-
•
рии пуповины;
диагностические критерии - переход на процентильные кривые
•
ИР маточных артерий и артерий пуповины.
При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах
плода наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость
кровотока (S), максимальную конечную диастолическую скорость кро
-