ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.11.2021
Просмотров: 3105
Скачиваний: 169
дефицит
должна
быть
назначена
более
высокая
доза
до
4000
МЕ
по
меньшей
мере
на
1
месяц
.
Кальцитриол
и
1-
альфа
гидроксивитамин
D
наиболее
часто
используются
у
детей
для
компенсации
сниженной
активности
1-
а
-
гидроксилазы
и
предотвращения
и
контроля
вторичного
гиперпаратиреоидизма
.
Европейские
рекомендации
по
приему
от
5
до
нг
/
кг
в
день
не
основаны
на
твердых
доказательствах
.
Действительно
,
нет
подтверждения
,
что
кальцитриол
должен
дозироваться
в
соответствии
с
массой
тела
.
Наиболее
вероятно
,
что
маленькие
дети
нуждаются
примерно
в
такой
же
абсолютной
дозе
кальцитриола
,
что
и
старшие
дети
.
Для
избежания
гиперкальциемии
представляется
обоснованной
низкая
доза
кальцитриола
(125
нг
в
день
или
через
день
(
у
маленьких
детей
)).
В
случае
нарастающего
гиперпаратиреоидизма
могут
быть
использованы
более
высокие
дозы
под
контролем
сывороточного
кальция
и
фосфата
.
Кальцитриол
усиливает
кишечную
абсорбцию
не
только
кальция
,
но
и
фосфата
(
с
60
до
90%!).
Для
того
чтобы
снизить
кишечную
абсорбцию
кальция
и
фосфата
,
сохранив
потенциал
в
отношении
подавления
ПТГ
,
были
разработаны
синтетические
аналоги
витамина
D:
22-
оксикальцитриол
,
19-
нор
-1,25-
дигидроксивитамин
D
2
(
парикальцитриол
)
и
1-
а
-
гидроксивитамин
D
2
(
доксеркальциферол
).
Опыт
их
применения
в
педиатрии
сильно
ограничен
.
Кальцимиметики
Кальцимиметики
представляют
собой
новый
класс
препаратов
,
связывающихся
с
кальцийчувствительными
рецепторами
паращитовидных
желез
,
повышая
их
чувствительность
к
ионизированному
кальцию
и
за
счет
этого
вызывая
снижение
плазменных
уровней
ПТГ
почти
на
80%.
Этот
эффект
в
большой
степени
независим
от
базальных
уровней
ПТГ
и
фосфата
,
что
позволяет
контролировать
функцию
паращитовидной
железы
даже
у
пациентов
с
рефрактерным
к
другим
воздействиям
гиперпаратиреоидизмом
.
Единственным
одобренным
на
сегодняшний
день
кальцимиметиком
является
синакальцет
.
Синакальцет
также
снижает
сывороточные
уровни
кальция
и
фосфата
,
вероятно
за
счет
усиления
депозиции
минералов
в
костной
ткани
.
В
настоящее
время
изучается
,
способны
ли
кальцимиметики
оказывать
влияние
на
такие
конечные
точки
наблюдений
,
как
костная
и
сердечно
-
сосудистая
заболеваемость
.
Основными
побочными
эффектами
этих
препаратов
являются
тошнота
,
рвота
и
гипокальциемии
.
Используемые
у
детей
дозы
варьируют
от
0,25
до
1,50
мг
/
кг
в
день
.
До
сих
пор
не
наблюдалось
негативных
воздействий
препарата
на
рост
.
Паратироидэктомия
Несмотря
на
интенсивное
лечение
витамином
D
и
фосфат
-
биндерами
,
некоторые
дети
с
ХБП
могут
развить
рефрактерный
гиперпаратиреоидизм
,
особенно
когда
почечная
трансплантация
не
может
быть
выполнена
в
течение
длительного
времени
.
Неотложными
показаниями
к
паратироидэктомии
являются
переистирующая
и
рецидивирующая
гиперкальциемия
и
прогрессирующая
внекостная
кальцификация
.
До
сих
пор
неизвестно
,
снижает
ли
адекватное
лечение
25(
ОН
) D
3
и
/
или
кальцимиметиками
необходимость
пара
тироидэктомии
.
Тотальная
паратироидэктомия
с
аутотрансплантацией
(
фрагментов
ткани
железы
в
подкожный
слой
передней
брюшной
стенки
предпочтительней
субтотальной
паратироидэктомци
,
поскольку
оставленные
на
месте
части
железы
имеют
тенденцию
к
повторному
росту
,
в
то
время
как
аутотрансплантат
более
доступен
для
диагностических
и
лечебных
целей
.
Тотальная
паратироидэктомия
без
аутотрансплантации
может
привести
к
трудностям
в
контроле
кальциевого
гомеостаза
,
а
особенно
после
трансплантации
почки
.
В
качестве
альтернативной
хирургической
тактики
была
предложена
абляция
ткани
паращитовидной
железы
этанолом
,
но
подобный
опыт
в
педиатрии
отсутствует
.
Послеоперационный
уровень
ионизированного
кальция
сыворотки
требует
тщательного
мониторирования
из
-
за
возможности
развития
синдрома
«
голод
-
ной
кости
».
За
счет
быстрого
снижения
ПТГ
резко
возрастает
захват
кальция
костями
скелета
.
Большинству
детей
в
период
нескольких
часов
после
операции
требуются
инфузии
препаратов
кальция
.
Они
могут
быть
начаты
со
скоростью
0,05
ммоль
/
кг
/
ч
(2
мг
/
кг
/
ч
)
элементарного
кальция
,
но
должны
постоянно
корректироваться
согласно
изменениями
уровня
ионизированного
кальция
сыворотки
.
Инфузии
кальция
могут
оказаться
необходимыми
в
течение
нескольких
дней
с
последующим
пероральным
назначением
кальция
в
течение
многих
недель
.
В
дополнение
к
этому
пациенты
должны
получать
высокие
дозы
кальцитриола
(
до
2
мкг
в
день
)
и
получать
диализ
с
высоким
содержанием
кальция
в
диализирующем
растворе
.
Заключение
Профилактика
должна
начинаться
рано
,
состоять
в
снижении
потребления
фосфата
(
и
белка
),
назначении
витамина
D(2000 ME
в
день
)
и
/
или
кальцитриола
и
фосфат
-
биндеров
.
332
PDF created with pdfFactory trial version
22.4.
Рост
при
ХБП
О
ТТО
М
ЕЛС
По
современным
представлениям
,
задержка
роста
при
ХБП
может
быть
следствием
комбинации
нескольких
факторов
:
•
генетические
факторы
:
■
рост
родителей
;
■
пол
;
■
синдромальное
заболевание
(
с
поражением
почек
как
частью
синдрома
);
•
возраст
начала
ХПН
;
ш
продолжительность
ХПН
;
•
остаточная
почечная
функция
;
•
методы
лечения
ХПН
;
•
недостаток
энергии
и
питания
;
•
водные
и
электролитные
нарушения
;
•
метаболический
ацидоз
;
•
гормональные
нарушения
:
■
нарушения
паратгормона
и
витамина
D(
ренальная
остеодистрофия
);
■
нарушения
оси
соматотропного
гормона
;
■
нарушения
оси
гонадотропного
гормона
;
■
нарушения
метаболизма
инсулина
/
глюкозы
;
■
нарушения
других
гормонов
.
С
раннего
возраста
ХБП
сопровождается
потерей
аппетита
.
Это
особо
значимо
в
свете
тесной
взаимосвязи
между
нарушением
питания
и
задержкой
роста
в
младенчестве
.
Обеспечение
адекватного
поступления
калорий
может
способствовать
росту
младенцев
.
Вместе
с
тем
бывает
трудно
принципиально
выяснить
,
является
ли
низкое
потребление
энергии
(
калорий
)
причиной
или
последствием
нарушенного
роста
у
детей
.
Потребление
энергии
коррелирует
со
скоростью
роста
,
если
оно
составляет
менее
80%
от
рекомендованного
содержания
в
диете
.
Однако
увеличение
потребления
энергии
выше
этого
уровня
приводит
скорее
ожирению
,
чем
к
дальнейшей
стимуляции
роста
.
В
дополнение
к
этому
прогрессирующая
потеря
воды
и
/
или
электролитов
,
наблюдаемая
при
врожденных
болезнях
почек
,
ассоциируется
с
прочими
нару
-
шениями
роста
.
Нарушение
экскреции
аммиака
за
счет
почечной
дисфункции
вызывает
метаболический
ацидоз
.
Последствием
этого
является
выраженное
воздействие
на
гормон
роста
(
ГР
)
и
инсулинподобный
фактор
роста
I (IGI-I),
что
может
вызвать
нечувствительность
к
ГР
.
Неясно
,
в
какой
степени
влияет
на
нарушение
роста
развитие
у
детей
с
ХБП
прогрессирующей
анемии
.
Как
уже
под
-
черкивалось
,
почечная
остеодистрофия
может
привести
к
тяжелым
скелетным
деформациям
,
способным
участвовать
в
механизме
задержки
роста
.
По
видимо
му
,
лечение
нарушений
со
стороны
витамина
D
и
паратгормона
при
уже
развив
-
шейся
почечной
остеодистрофии
не
способно
существенно
улучшить
рост
.
Нарушение
эндокринной
функции
при
ХБП
представляется
основной
при
-
чиной
задержки
роста
.
Ведущую
роль
в
возникновении
катаболических
про
цессов
и
задержки
роста
у
детей
с
ХБП
играют
расстройства
со
стороны
оси
соматотропного
гормона
.
Нечувствительность
к
ГР
у
пациентов
с
X
БП
может
быть
следствием
снижения
циркулирующих
уровней
свободного
(
биоактивного
) IGF-I
и
ГР
-
связывающего
протеина
,
нарушения
сигнальной
функции
рецептора
ГР
,
так
же
как
и
прогрессирующего
повышения
уровней
IGF-
связывающих
протеинов
.
Терапия
препаратами
ГР
осуществляет
большинство
своих
стимулирующих
воздействий
на
рост
посредством
повышения
сывороточного
уровня
IGF-I,
а
также
изменения
относительных
количеств
отдельных
IGF-
связывающих
протеинов
.
Дозы
ГР
,
превышающие
физиологические
,
приводят
к
быстрому
и
персистирующему
повышению
уровней
IGF.
Препараты
ГР
также
могут
противодействовать
подавляющему
рост
эффекту
длительной
высокодозной
терапии
глюкокортикоидами
,
приводя
не
только
к
улучшению
роста
,
но
и
к
снижению
катаболизма
белков
и
остеопороза
.
Эффективная
дневная
доза
гормона
роста
составляет
0,035-0,05
мг
/
кг
подкожно
.
Поскольку
самым
сильным
предиктором
ответа
на
гормон
роста
и
конечный
рост
больного
является
ранний
возраст
,
терапия
ГР
для
улучшении
показателя
стандартного
отклонения
роста
(SDS)
должна
начинаться
рано
,
до
начала
ЗПТ
.
Этот
принцип
имеет
чрезвычайно
важное
значение
,
поскольку
в
терминальной
стадии
почечной
недостаточности
и
лечения
диализом
чувствительность
к
гормону
роста
ниже
,
чем
в
более
ранних
стадиях
ХБП
.
После
т
pa
HI
плантации
почки
лечение
ГР
обычно
не
проводится
,
поскольку
не
известно
,
влияет
ли
ГР
на
иммуносуппрессию
.
PDF created with pdfFactory trial version
Глава
22.5.
Дозы
лекарств
при
снижении
функции
почек
Эрнст
Лойманн
Основные
положения
Уремия
является
состоянием
эндогенной
интоксикации
,
поражающей
многие
функции
,
в
частности
абсорбцию
,
метаболизм
и
экскрецию
многих
лекарств
.
В
клинической
практике
должны
быть
учтены
две
основные
проблемы
,
а
именно
:
изменение
а
)
кишечной
абсорбции
и
б
)
дозы
медикаментов
.
А
)
Изменение
биодоступности
и
кишечной
абсорбции
:
примером
являются
препараты
,
связывающие
фосфор
.
Эти
вещества
одновременно
могут
образовывать
с
бикарбонатом
натрия
или
железом
соединения
,
которые
при
уремии
плохо
всасываются
в
кишечнике
.
Поэтому
у
больных
с
тяжелым
хроническим
поражением
почек
(
ХПП
)
и
пациентов
на
диализе
препараты
железа
обычно
вводят
внутривенно
.
Это
особенно
важно
при
одновременном
назначении
тритропоэтина
,
когда
во
избежание
дефицита
железа
необходимо
поддерживать
уровень
ферритина
> 300
мг
/
л
.
Б
)
Изменение
доз
препаратов
.
Необходимо
учесть
следующие
факторы
.
•
Почечная
экскреция
.
Многие
препараты
выделяются
путем
клубочковой
фильтрации
и
,
часто
в
дополнение
—
канальцевой
секреции
.
При
нарушении
функции
почек
во
избежание
аккумуляции
в
организме
их
дозы
должны
быть
снижены
.
Другие
лекарства
метаболизируются
и
выводятся
печенью
и
поэтому
не
нуждаются
в
уменьшении
дозы
.
•
Токсичность
лекарств
.
Важно
знать
,
является
ли
препарат
или
его
мета
-
болиты
токсичными
.
Например
,
в
связи
с
небольшой
токсичностью
,
нет
необходимости
в
существенном
снижении
дозы
пенициллина
,
несмотря
на
то
,
что
он
выводится
путем
клубочковой
фильтрации
и
канальцевой
секреции
.
Аминогликозиды
(
гентамицин
и
др
.)
выводятся
подобно
пенициллину
,
однако
они
токсичны
и
имеют
очень
узкий
терапевтический
диапазон
.
В
связи
с
этим
их
доза
должна
быть
значительно
уменьшена
.
•
Объем
распределения
и
связывание
с
белками
.
Реальный
объем
распреде
-
ления
(
доза
/
концентрация
в
крови
)
увеличивается
при
наличии
отеков
и
асцита
.
Многие
препараты
связываются
с
белками
крови
в
различной
сте
-
пени
.
При
этом
фармакологически
активным
является
только
свободная
фракция
.
При
гипопротеинемии
и
ацидозе
степень
связывания
с
белками
изменяется
.
•
Взаимодействие
лекарств
.
Пациенты
с
почечной
недостаточностью
часто
получают
множество
препаратов
,
что
увеличивает
вероятность
взаимодейс
-
твия
между
ними
.
Эта
проблема
особенно
остро
стоит
у
трансплантирован
-
ных
больных
.
Так
,
кетоконазол
,
нифедипин
,
циметидин
,
сок
грейпфрута
и
др
.
повышают
уровень
циклоспорина
,
в
то
время
как
кларитромицин
и
фенитоин
снижают
его
,
что
может
привести
к
отторжению
(
см
.
главу
25).
Кроме
сказанного
,
ситуация
еще
более
осложняется
тем
,
что
у
детей
и
у
взрослых
отдельные
препараты
метаболизируются
по
-
разному
.
Данные
относи
-
тельно
детского
возраста
в
литературе
весьма
ограничены
.
Учитывая
сложные
взаимоотношения
различных
параметров
,
перед
назначением
новых
препаратов
необходимо
подробно
изучить
инструкцию
или
найти
необходимую
информацию
в
специальных
руководствах
.
Следует
учесть
,
что
эта
информация
обычно
основана
на
опыте
лечения
взрослых
.
При
клубочковой
фильтрации
(
КФ
) >50%
от
нормы
,
как
правило
,
нет
необходимости
в
уменьшении
доз
препаратов
.
Исключение
составляют
аминогликозиды
,
дозу
которых
снижают
уже
при
КФ
<75%
от
нормы
.
Если
КФ
<10
мл
/
мин
/1,73
м
2
,
вводят
только
10%
от
обычной
дозы
аминогликзидов
1
раз
в
сутки
.
До
начала
терапии
очень
важно
иметь
информацию
о
функции
почек
.
К
сожалению
,
на
практике
нарушение
функции
почек
(
иногда
весьма
существенное
)
часто
остается
незамеченным
.
Это
в
основном
происходит
у
детей
с
острыми
проблемами
,
такими
как
дегидратация
,
сопровождающаяся
снижением
КФ
в
результате
гипоперфузии
или
у
пациентов
с
еще
нераспознанным
ГУС
.
Дозировка
лекарств
у
больных
со
сниженной
функцией
почек
Практические
шаги
Оценка
функции
клубочков
.
КФ
можно
рассчитать
по
формуле
на
основании
уровня
креатинина
(
см
.
главу
4).
Однако
,
это
только
приблизительная
оценка
.
Значительные
ошибки
могут
произойти
,
если
почечная
функция
не
стабильна
,
например
,
в
дебюте
ОПН
и
или
в
стадии
ее
разрешения
.
КФ
может
быть
переоценена
,
если
I
уровень
креатинина
быстро
растет
.
Наоборот
,
при
снижении
уровня
кроеатинина
в
динамике
КФ
обычно
бывает
выше
значения
,
рассчитанного
по
формуле
.
Поэтому
,
при
нестабильной
функции
почек
,
дозу
препарата
необходи
-
мо
определять
в
соответствии
с
предполагаемым
уровнем
КФ
и
адаптировать
ее
ежедневно
.
Изучите
правила
применения
препарата
или
информацию
о
нем
в
руководствах
или
интернете
.
Определите
,
есть
ли
необходимость
в
снижении
дозы
при
КФ
<
75%
от
нормы
.
В
большинстве
случаев
дозу
адаптируют
только
при
КФ
<
50%
от
нормы
.
Избегайте
по
мере
возможности
назначения
нефро
-
и
ототокси
-
ческих
препаратов
,
ищите
альтернативные
варианты
терапии
.
Особого
внимания
требуют
аминогликозиды
.
Первую
дозу
не
снижают
.
Она
должна
соответствовать
размерам
ребенка
.
Снижениее
дозы
при
последующих
приемах
.
В
случае
необходимости
снижения
дозы
,
например
на
50%,
либо
а
)
назначают
только
половину
дозы
,
либо
б
)
вдвое
удлиняют
интервал
между
приемами
.
Проблема
с
методом
а
)
заключается
в
том
,
что
при
этом
никогда
не
достигается
терапевтический
уровень
препарата
.
При
варианте
б
)
концентрация
препарата
может
быть
слишком
низкой
перед
очередным
введением
.
Во
избежание
этих
недостатков
обычно
оба
метода
комбинируют
.
Пример
.
Ганцикловир
рассчитывают
соответственно
КФ
.
Если
КФ
состав
-
ляет
25%
от
нормы
,
назначают
только
четверть
дозы
,
то
есть
вместо
3
мг
/
кг
каждые
12
часов
вводят
только
1,5
мг
/
кг
каждые
24
часа
.
Концентрация
препаратов
.
Иногда
невозможно
избежать
назначения
определенных
токсичных
препаратов
.
Часто
это
бывает
с
аминогликозидами
(
гентамицином
,
тобрамицином
,
амикацином
).
Помимо
рекомендаций
по
адаптации
PDF created with pdfFactory trial version
дозы
(
см
.
выше
),
в
этих
случаях
необходимо
определение
концентрации
препаратов
в
крови
,
особенно
пиковой
,
которая
для
гентамицина
не
должна
превышать
10
мг
/
л
.
Диализ
.
Во
время
гемодиализа
водорастворимые
препараты
часто
удаляются
в
такой
степени
,
что
появляется
необходимость
введения
дополнительной
дозы
по
окончании
процедуры
.
В
эту
группу
входят
аминоликозиды
,
введение
которых
целесообразно
планировать
по
окончании
диализа
.
Препараты
с
большим
объемом
распределения
обычно
являются
жирорастворимыми
и
ограниченно
выводятся
при
гемодиализе
.
Ситуация
с
перитонеалъным
диализом
более
сложна
.
Непрерывность
про
-
цедуры
обусловливает
необходимость
повышения
дозы
отдельных
препаратом
.
Некоторые
лекарства
могут
быть
введены
интраперитонеально
вместе
с
рас
-
твором
для
диализа
.
Преимуществом
является
стабильная
концентрация
препарата
в
плазме
.
При
введении
препарата
в
контейнер
с
жидкостью
необходимо
строгое
соблюдение
правил
асептики
.
Так
вводят
антибактериальные
препара
ты
при
перитоните
.
Начальная
доза
гентамицина
составляет
40
мг
/
л
диализата
во
время
первого
цикла
,
далее
6
мг
/
л
диализата
в
последующих
контейнерах
.
Еще
более
сложнее
дозировка
препаратов
при
непрерывной
гемофильтрации
.
Существуют
специальные
таблицы
с
рекомендациями
по
адаптации
доз
и
необ
-
ходимости
дополнительного
введения
препаратов
у
пациентов
на
гемодиализе
,
перитонеальном
диализе
и
непрерывной
гемофильтрации
.
Применение
отдельных
препаратов
при
почечной
недостаточности
А
)
Избегать
.
Некоторые
препараты
при
почечной
недостаточности
противопоказаны
.
К
ним
относятся
метотрексат
,
нитрофурантоин
и
НСПВП
.
Б
)
Начинать
с
малых
доз
и
контролировать
действие
:
ингибиторы
АПФ
,
бета
-
блокаторы
,
диазепам
.
В
)
Препараты
,
дозы
которых
необходимо
снизить
.
Противоинфекционные
препараты
:
ацикловир
,
ганцикловир
,
амоксициллин
/
клавулановня
кислота
,
ципрофлоксацин
,
котримоксазол
,
меропенем
,
ванкомицин
(
пациентам
на
диализе
дозу
вводят
1
раз
каждые
5-7
дней
).
Другие
.
Клоназепам
,
фенобарбитал
;
аллопуринол
,
колхицин
,
циклофосфамид
.
Г
)
Препараты
,
не
требующие
изменения
дозы
.
Клонидин
,
лабеталол
,
нифедипин
;
циклоспорин
,
такролимус
,
микофенолат
,
парацетамол
,
дипиридамол
;
фонитоин
,
валпроат
.
Дозу
пенициллина
и
цефалоспоринов
3-
го
поколения
уменьшают
только
при
выраженной
почечной
недостаточности
.
Глава
23.
Острая
почечная
недостаточность
(
острое
повреждение
почек
)
Маркус
Кемпер
Определение
Острое
повреждение
почек
(
ОПП
)
характеризуется
острым
,
в
основном
обратимым
снижением
уровня
клубочковой
фильтрации
.
Оно
проявляется
повышением
азотистых
шлаков
в
сыворотке
крови
(
креатинина
и
мочевины
)
на
более
чем
60%
от
возрастной
нормы
и
олигурией
(
уменьшением
количества
мочи
<0,5
мл
/
кг
/
ч
у
детей
относительно
старшего
возраста
и
<1
мл
/
кг
/
ч
у
младенцев
),
табл
.
28
.1.
У
отдельных
пациентов
количество
мочи
может
быть
нормальным
или
даже
отмечаться
полиурия
.
ОПП
является
редким
состоянием
,
с
распространенностью
4 :
1
млн
населения
в
год
.
Риск
его
развития
у
госпитализированных
детей
намного
выше
,
особенно
с
врожденными
пороками
сердца
или
после
трансплантации
органов
.
При
этом
резко
повышается
смертность
.
Объективным
методом
оценки
факторов
риска
развития
ОПП
,
необходимости
заместительной
почечной
терапии
и
смертности
является
модифицированная
детская
шкала
RIFLE (risk, injury, failure,
loss, end stage).
Таблица
23.1
Определение
ОПП
Олигурия
<1
мл
/
кг
/
ч
у
младенцев
< 0,5
мл
/
кг
/
ч
у
детей
и
Повышение
уровня
Креатинина
или
мочевины
на
>50%
возрастной
нормы
Причины
острой
почечной
недостаточности
.
Различают
преренальные
,
ренальные
и
постренальные
причины
развития
ОПП
(
табл
.23.2).
При
пререналъном
ОПП
снижение
перфузии
почки
приводит
кактивации
ренин
-
ангиотензиновой
системы
и
уменьшению
количества
мочи
из
за
задержки
натрия
.
Примерами
являются
диарея
,
кровотечения
,
септи
-
Ческий
шок
и
т
.
д
.
Почечные
причины
ОПП
включают
в
себя
паренхиматозные
заболевания
,
такие
как
гломерулонефрит
,
интерстициальный
нефрит
,
токсическое
поражение
.
Наиболее
частой
почечной
причиной
ОПП
у
детей
в
Западной
Европе
и
США
является
гемолитико
-
уремический
синдром
(
ГУС
;
см
.
главу
12).
Пост
ренальными
причинами
ОПП
являются
обструкции
,
которые
имеют
существенное
значение
в
неонатальном
периоде
(
клапан
задней
уретры
),
но
могут
отмечаться
и
в
более
старшем
возрасте
в
связи
с
мочекаменной
болезнью
и
или
внутрибрюшинными
новообразованиями
.
Этиология
ОПП
может
различаться
в
различных
медицинских
учреждениях
в
зависимости
от
их
направленности
,
а
также
обращаемости
.
Так
,
например
,
в
большом
детском
отделении
грудной
хирургии
,
куда
госпитализируют
детей
со
сложными
пороками
сердца
,
следует
ожидать
ОПП
постоперативного
характера
.
PDF created with pdfFactory trial version
Анамнез
и
симптомы
В
диагностике
ОПП
анамнез
имеет
большое
значение
.
История
гиповолемии
(
диарея
,
кровотечение
,
большие
операции
на
сердце
)
может
указать
на
пре
-
ренальную
причину
.
Кровавая
диарея
характерна
для
энтеропатического
ГУС
.
Важна
точная
информация
о
приеме
медикаментов
,
способных
привести
к
почечной
дисфункции
,
таких
как
ингибиторы
АПФ
,
анальгетики
(
ибупро
-
фен
и
др
.),
другие
нефротоксические
лекарства
(
ингибиторы
кальцинейрина
используемые
для
иммуносупрессии
).
Обширные
повреждения
мышц
или
наличие
метаболических
заболеваний
могут
указывать
на
ОПП
,
индуциро
ванное
миоглобином
.
При
остром
гломерулонефрите
часто
развиваются
отеки
с
нарастанием
массы
тела
,
в
то
время
как
при
синдроме
лизиса
опухоли
или
злокачественных
опухолях
отмечается
потеря
массы
тела
.
Почечная
колика
,
предшествующая
ОПП
,
является
симптомом
уролитиаза
или
кровотечения
в
мочевой
системе
.
Семейный
анамнез
важен
для
выявления
генетических
заболеваний
с
вовлечением
почек
.
В
отдельных
случаях
отмечается
острая
декомпенсация
хронического
почечного
заболевания
:
типичным
при
этом
является
хронически
!
задержка
роста
и
развития
,
остеопатия
,
анемия
и
др
.
Важной
может
оказитьн
информация
о
наличии
аллергий
,
недавнее
путешествие
,
инфекции
и
др
.
Симптомы
и
результаты
исследований
К
основным
(
неспецифическим
)
симптомам
ОПП
относятся
недомогание
,
сла
-
бость
,
бледность
,
а
также
,
в
случае
уменьшения
количества
мочи
,
одутловатости
и
отеки
.
Необходимо
обратить
внимание
на
лихорадку
и
септические
симптомы
(
теплые
конечности
,
тахикардия
).
В
случае
гипертензии
и
гипертензионного
криза
может
отмечаться
неврологическая
симптоматика
.
В
результате
отека
легких
и
плеврального
выпота
может
нарушиться
дыхание
.
При
этом
отмечи
ются
хрипы
и
ослабленное
дыхание
.
Возможно
наличие
признаков
сердечной
недостаточности
.
Необходимо
обратить
внимание
на
гепатоспленомсгалию
.
Оценка
состояния
сердечно
-
сосудистой
системы
проводится
с
помощью
прощупывания
пульса
(
прерывная
дуги
аорты
у
новорожденных
(
interrupted aortia arch)
и
аускультации
живота
(
стеноз
почечной
артерии
).
Периферические
отеки
с
асцитом
и
плевральным
выпотом
характерны
для
гипоальбуминемии
при
нефротическом
синдроме
;
в
случае
нормального
уровня
белка
при
гломерулонефрите
отеки
появляются
редко
.
Офтальмологическое
обследование
может
выявить
увеит
,
который
отмечается
при
тубулоинтерстициальном
нефрите
с
увеитом
(
см
.
глава
13).
Осмотр
глазного
дна
важен
для
выявления
изменений
связанных
с
продолжительной
гипертензией
.
Необходимо
исследование
жизненных
показателей
,
особенно
артериального
давления
и
пульса
,
которые
дают
возможность
дифференцировать
гипо
-
и
гиперволемию
.
Учащенное
дыхание
является
признаком
отека
легких
,
плеврального
выпота
или
асцита
.
Для
документации
нарастания
веса
(
отеки
)
или
потери
выса
(
кахексия
,
дегидратация
)
необходимо
регулярное
взвешивание
.
Лабораторные
и
инструментальные
обследования
Лабораторные
исследования
позволяют
определить
степень
почечной
дисфункции
,
которая
лежит
в
основе
окончательного
выбора
тактики
лечения
(
табл
.
23.3).
Таблица
23.3.
Лабораторные
исследования
при
ОПП
Примечание
:
ЛДГ
-
лактатдегидрогеназа
;
КК
—
креатинкиназа
,
AHA-
антинуклеарные
антитела
,
АНЦА
антинейтрофильные
цитоплазматические
антитела
,
ГБМ
—
гломерулярная
базальная
мембрана
.
Ультразвуковоее
исследование
почек
и
мочевой
системы
способно
обнаружить
постренальную
обструкцию
,
дифференцировать
острую
и
хроническую
почечную
недостаточность
(
ОПН
,
ХПН
) (
большие
или
маленькие
почки
).
Повышение
эхогенности
характерно
для
гломерулонефрита
или
нефритического
синдрома
,
нефрокальциноз
может
быть
признаком
первичной
гипероксалурии
.
При
PDF created with pdfFactory trial version