ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.11.2021
Просмотров: 3103
Скачиваний: 169
подозрении
на
сосудистую
патологию
(
двусторонний
стеноз
почечных
артерий
)
необходимо
проведение
допплеровскогоисследования
.
Рентгенологическое
обследование
:
на
снимке
грудной
клетки
могут
быть
выявлены
признаки
гиперволемии
(
отек
легкого
,
плевральный
выпот
,
увеличение
сердца
).
На
снимке
кисти
можно
обнаружить
признаки
ХПН
(
остеодисгрофия
,
отставание
костного
возраста
).
На
обзорном
снимке
живота
видны
нефрокальциноз
,
уролитиаз
,
непроходимость
кишечника
,
объемные
образования
и
костные
изменения
.
Эхокардиография
и
ЭКГ
могут
выявить
сопутствующую
патологию
и
дис
-
функцию
сердца
,
а
также
перикардиальный
выпот
.
Электроэнцефалография
и
визуализация
головного
мозга
показаны
при
неврологических
симптомах
.
В
неясных
случаях
биопсия
почки
является
последним
и
наиболее
важным
диагностическим
методом
.
Основными
показаниями
являются
быстропрогрес
сирующий
гломерулонефрит
,
возможность
интерстициального
нефрита
,
а
также
ОПП
трансплантированной
почки
.
Необходимость
в
проведении
внутривен
ной
урографии
(
потенциально
опасной
),
микционной
цистографии
,
изотопного
сканирования
(
при
подозрении
на
инфаркт
почки
или
обструкцию
),
так
же
кик
и
КТ
брюшной
полости
и
ЯМР
возникает
редко
.
Этиология
Этиологическая
структура
ОПП
зависит
от
географического
региона
,
обраща
-
емости
и
специализации
местной
клиники
.
Наиболее
частой
причиной
O
ПП
в
Западной
Европе
является
энтеропатический
гемолитико
-
уремический
синд
-
ром
(
см
.
главу
12),
который
часто
сопровождается
кровавой
диареей
в
результате
инфицирования
веротоксинпродуцирующей
энтеропатогенной
кишечной
палочкой
.
Клиническими
проявлениями
являются
почечная
недостаточность
,
гемолитическая
анемия
и
тромбоцитопения
.
Некоторые
варианты
ГУС
являются
следствием
инфекции
St.
Pneumonia
или
наследственных
(
генетических
)
нарушений
регуляции
комплемента
,
таких
как
дефицит
фактора
Н
(
см
.
главу
12).
ГУС
может
отмечаться
у
пациентов
с
почечным
трансплантатом
.
Диарея
другой
этиологии
также
может
привести
к
ОПП
,
особенно
в
случаях
тяжелой
дегидратации
,
при
которой
назначается
нефротоксический
препарат
.
Обычно
при
этом
не
бывает
анемии
и
тромбоцитопении
.
Признаком
бактериальной
инфекции
может
быть
лейкоцитоз
.
Иногда
ОПП
наслаивается
на
имеющуюся
и
не
распознанную
ранее
почечную
патологию
.
Интерстициальный
нефрит
является
относительно
частой
причиной
O
ПП
,
нередко
связанной
с
передозировкой
лекарств
(
в
основном
анальгетиков
).
Заболевание
иногда
сочетается
с
передним
увеитом
,
который
обнаруживается
при
офтальмологическом
обследовании
(
см
.
главу
13).
В
больничных
условиях
разнообразные
состояния
могут
привести
к
O
ПП
.
Оно
чаще
всего
является
осложнением
хирургии
сердца
или
пересадки
костного
мозга
и
печени
,
ОПП
может
отмечаться
также
посло
ожогов
,
хирургических
вмешательств
,
больших
потерь
крови
в
результате
травм
и
тяжелого
рабдомиолиза
.
Последний
,
хотя
и
редко
,
может
быть
также
следствием
метаболических
заболеваний
.
При
этом
креатинкиназа
бывает
значительно
повышенной
(>10 000
Ед
/
л
).
Необходимо
оговорить
,
что
небольшое
повышение
креатинкиназы
и
п
гемоглобинурия
per se
не
приводят
к
почечной
дисфункции
.
Лечение
Различают
специфическую
и
поддерживающую
терапию
.
Подходы
различны
при
олигурической
,
неолигурической
и
даже
полиурической
ОПП
.
Специфическая
терапия
включает
в
себя
замещение
жидкости
при
дегидратации
,
антибиотики
при
сепсисе
,
соответствующую
коррекцию
сердечных
дефектов
,
иммуносупрессию
при
гломерулонефрите
или
выявление
и
отмену
токсического
препарата
.
При
олигурическом
варианте
проводится
осторожная
попытка
с
помощью
диуретика
обратить
острую
почечную
дисфункцию
.
В
случае
неэффективности
указанных
мероприятий
необходимо
обсудить
про
in
и
нмг
(
вместительной
почечной
терапии
.
Поскольку
почечная
недостаточность
может
продолжаться
долго
и
потребовать
транспортировки
пациента
в
специализированный
центр
,
приобретают
особую
важность
поддерживающие
мероприятия
.
Необходимо
обратить
внимание
на
следующие
аспекты
:
•
жидкости
.
При
подозрении
на
дегидратацию
необходимо
введение
жидкости
,
например
10
мл
/
кг
физиологического
раствора
или
,
если
пациент
в
шоке
, 5%
альбумина
.
Клиническими
признаками
дегидратации
являются
и
низкое
артериальное
давление
,
холодные
конечности
(
разница
между
центральной
температурой
и
температурой
пальцев
ног
> 2°
С
)
и
тахикардия
.
Помочь
диагностике
может
обнаружение
низкого
уровня
натрия
в
моче
(< 20
ммоль
/
л
в
порционной
моче
или
FE
Na
<1%).
При
отсутствии
гиповолемии
жизненно
важным
является
тщательный
расчет
равновесии
жидкостей
путем
мониторинга
объема
мочи
и
введения
.
При
анурии
количество
жидкости
должно
быть
сокращено
до
300-400
мл
/
м
2
поверхности
тела
(
возмещение
невидимых
потерь
).
По
мере
увеличения
диуреза
количество
должно
быть
перерассчитано
(
к
примеру
, 100%
замещение
объема
мочи
физиологическим
раствором
);
•
диуретики
применяют
для
стимулирования
мочи
.
Чаще
назначаются
петлевые
диуретики
,
иногда
в
комбинации
с
другими
препаратами
(
последовательная
блокада
канальцев
тиазидами
и
спиронолактоном
).
Дозы
должны
быть
выше
таковых
,
используемых
при
нормальной
функции
почек
.
Так
,
разовая
доза
фуросемида
может
достигать
2-5
мг
/
кг
.
Иногда
удается
олигурическое
ОПП
трансформировать
в
неолигурическое
,
которое
легче
контролировать
.
Роль
допамина
и
теофиллина
в
увеличении
объема
мочи
не
доказана
;
•
к
электролитным
нарушениям
при
ОПП
относит
гиперкалиемию
,
мета
-
болический
ацидоз
,
гиперфосфатемию
(
с
или
без
гипокальциемии
)
и
гипо
-
или
гипернатриемию
.
-
Гиперкалиемия
требует
неотложной
теряпии
,
см
.
табл
.
23.4.
Необходим
ЭКГ
мониторинг
.
Методы
перемещении
калия
из
вне
-
во
внутриклеточное
пространство
включают
инсулин
(
разведенный
в
растворе
глюкозы
)
и
/
или
вета
2
-
симпатомиметики
.
Кальций
внутривенно
вводят
только
при
наличии
изменений
на
ЭКГ
.
Обязательна
коррекция
ацидоза
бикарбонатом
.
Дополнительными
вариантами
терапии
(
кроме
PDF created with pdfFactory trial version
диализа
)
являются
: 1)
ограничение
жидкости
(
контроль
инфузии
!), 2)
связывание
калия
с
помощью
ионообменных
смол
, 3)
увеличение
мочевой
экскреции
(
фуросемид
)
и
4)
предотвращение
запоров
.
-
Коррекция
метаболического
ацидоза
также
имеет
жизненно
важное
значение
,
поскольку
нормализует
баланс
калия
и
патологические
био
-
химические
изменения
.
-
Гиперфосфатемия
:
потребление
фосфора
должно
быть
существенно
ограничено
.
Возможно
назначение
препаратов
,
связывающих
фосфор
(
карбонат
кальция
,
севеламер
),
однако
их
эффективность
при
остром
поражении
ограничена
.
В
случае
симптоматической
гипокальциемии
в
условиях
гиперфосфатемии
необходимо
незамедлительное
проведение
диализа
.
Коррекция
путем
внутривенного
введения
кальция
противопоказана
и
должна
быть
проведена
только
по
жизненным
пока
-
заниям
(
судороги
).
При
этом
возможно
образование
кальций
-
фосфорных
комплексов
с
тканевым
кальцинозом
.
Типичным
клиническим
примером
является
синдром
лизиса
опухоли
,
при
котором
в
организме
накапливается
большое
количество
фосфора
.
-
Гипонатриемия
часто
является
результатом
задержки
жидкости
(
чрезмерное
накопление
свободной
воды
)
и
редко
—
потерь
натрия
.
Синдром
неадекватной
секреции
антидиуретического
гормона
(
СНСАДГ
)
является
другой
причиной
гипонатриемии
,
особенно
в
практике
интенсивной
терапии
новорожденных
.
При
этом
уровень
сывороточного
креатинина
остается
в
норме
.
Поэтому
СНСАДГ
не
следует
относить
к
ОПП
.
-
Гипернатриемия
чаще
всего
сочетается
с
дегидратацией
и
нуждается
в
тщательно
контролируемом
замещении
изотоническим
раствором
(0,9% NaCl
или
раствор
Рингера
).
В
случае
необходимости
введения
гипертонического
раствора
натрия
(
повторные
введения
бикарбоната
натрия
),
его
количество
следует
ограничить
,
применить
альтернатив
ный
подход
.
-
Гиперурикемия
:
в
случае
тяжелой
гиперурикемии
в
результате
синдрома
лизиса
опухоли
необходимы
ощелачивание
и
интенсивная
гидратация
.
В
дополнение
допустимо
назначение
аллопуринола
и
,
при
возможности
,
уриказы
.
Небольшое
или
умеренное
повышения
уровня
мочевой
кислоты
коррекции
не
требует
;
•
Гипертензия
может
осложнить
ОПП
,
особенно
в
случае
задержки
жидкости
,
гломерулонефрита
.
Терапевтическая
тактика
аналогична
таковой
при
хроническом
заболевании
почек
.
Препаратами
первого
выбора
часто
являются
антагонисты
кальция
.
Блокаторы
ренин
-
ангиотензиновой
системы
обычно
не
применяются
;
•
необходимо
избегать
назначения
нефротоксических
препаратов
.
Если
это
неизбежно
,
необходим
,
по
возможности
,
мониторинг
их
концентрации
в
плазме
(
гентнмицнн
,
тобрамицин
,
ванкомицин
,
тейконланин
и
др
.).
Дозы
должны
быть
рассчитаны
в
соответствии
с
уровнем
клубочковой
фильтрации
(
см
.
главу
22.5);
■
питание
необходимо
для
предотвращения
катаболизма
.
Проводится
сне
циальный
расчет
калорийности
,
содержания
калия
и
фосфора
.
Показания
к
заместительной
почечной
терапии
(
см
.
главу
24)
Абсолютными
показаниями
к
заместительной
почечной
терапии
(
ЗПТ
)
при
ОПП
являются
опасные
для
жизни
электролитные
нарушения
(
особенно
гиперкалиемия
с
изменениями
ЭКГ
,
симптоматическая
гипокальциемия
при
наличии
гиперфосфатемии
)
и
задержка
жидкости
(
отек
мозга
и
/
или
легких
,
плевральный
и
перикардиальный
выпот
).
Нет
абсолютной
границы
повышения
сывороточного
креатинина
и
мочевины
,
однако
уровень
мочевины
выше
60
ммоль
/
л
обычно
сопровождается
тяжелой
метаболической
декомпенсацией
.
Более
того
,
в
условиях
,
когда
электролитные
нарушения
не
могут
быть
корригированы
консервативными
методами
,
и
/
или
при
значительной
задержке
жидкости
(
неконтролируемая
гипертензия
)
необходимо
обсудить
начало
ЗПТ
и
подготовить
ее
,
особенно
в
случаях
,
когда
у
меленьких
детей
невозможно
длительно
ограничить
поступление
жидкости
из
-
за
необходимости
кормления
.
Вариантами
ЗПТ
являются
перитоненльный
диализ
,
гемодиализ
,
продленная
вено
-
венозная
гемофильтрация
.
Перитонеальный
диализ
не
требует
сосудистого
доступа
,
поэтому
может
быть
проведен
без
сложностей
во
всех
возрастных
группах
.
Следует
учесть
,
что
его
эффект
не
является
немедленным
,
особенно
в
начале
,
когда
вводятся
малые
объемы
.
Поэтому
при
тяжелой
острой
интоксикации
и
метаболических
кризах
методом
выбора
является
гемодиализ
,
который
более
эффективен
в
этом
отношении
.
Часто
из
-
за
плохой
переносимости
сеансы
PDF created with pdfFactory trial version
гемодиализа
приходится
прерывать
раньше
запланированного
времени
,
что
ограничивает
возможность
удаления
достаточного
количества
жидкости
.
Этого
недостатка
нет
у
продленной
(
артериовенозной
или
чаще
вено
-
венозной
)
гемофильтрации
,
которая
намного
лучше
переносится
пациентами
из
-
за
более
низкого
уровня
ультрафильтрации
за
единицу
.
Литература
1.
PlotzF.B.,
Во
u
та
А
.
В
., van Wijk J.A., et al.
Pediatric acute kidney injury in the
ICU: an independent evaluation of pRIFLE criteria. Intensive Care Med 31: 1713-
7, 2008
2.
Andreoli S.P.
Acute kidney injury in children. Pediatr Nephrol 24: 253-63, 2009.
3.
Kemper M.J., Harps E., Muller-Wiefel D.E.
Hyperkalemia: therapeutic options in
acute and chronic renal failure. Clin Nephrol 46: 67-69, 1996.
4.
Helfrich E., de Vries T.W., van
Roon E.N. Salbutamol for hyperkalemia in
children. Acta Paediatr 90: 1213-6, 2001.
345
Глава
24.
Заместительная
почечная
терапия
I:
Диализ
Томас
Нойхауз
Виды
заместительной
почечной
терапии
(
ЗПТ
)
при
остром
почечном
повреждении
(acute kidney injury) (
ОПП
)
и
хронической
почечной
недостаточности
(X
ПН
)
•
перитонеальный
диализ
(
ПД
:
острый
,
хронический
);
•
гемодиализ
(
ГД
:
острый
,
хронический
);
•
непрерывная
вено
-
венозная
гемофильтрация
(
ГФ
).
Основные
аспекты
диализа
у
детей
Диализ
осуществляется
многопрофильной
командой
в
детском
диализном
центре
на
основе
индивидуализированного
и
интегрированного
подхода
.
Коллектив
центра
должен
состоять
из
детских
врачей
,
в
том
числе
нефролога
,
урологи
,
психиатра
,
психолога
,
радиолога
и
патолога
,
а
также
нефрологических
и
диализных
медсестер
,
диетолога
,
учителей
и
социальных
работников
.
Необходимо
также
тесное
сотрудничество
с
отделениями
интенсивной
терапии
и
неонатологии
.
Вопросы
питания
,
роста
и
развития
,
образования
,
а
также
социальная
поддержка
имеют
особую
важность
.
Поскольку
трансплантация
почки
является
методом
выбора
в
лечении
терминальной
ХПН
(
тХПН
)
у
детей
,
сотрудничество
с
хирургом
-
трансплантологом
(
обычно
взрослых
)
очень
важно
.
Детское
диализное
отделение
должно
располагать
возможностью
проведения
острого
и
хронического
перитонеального
диализа
,
гемодиализа
,
а
при
необходимости
(
острое
почечное
повреждение
)
и
непрерывной
гемофильтрации
.
Необходимость
расчета
адекватности
диализа
была
неоднократно
продемонстрирована
у
взрослых
.
Между
тем
нет
работ
,
посвященных
этой
проблеме
у
детей
,
в
том
числе
с
учетом
клинического
исхода
.
Все
диализные
центры
должны
регистрировать
и
сообщать
о
результатах
,
включая
частоту
различных
осложнений
.
Показания
к
заместительной
почечной
терапии
при
остром
почечном
повреждении
В
связи
с
тем
,
что
многие
случаи
почечной
недостаточности
лечатся
консервативно
,
персоналом
педиатрических
отделений
интенсивной
терапии
,
частоту
ее
встречаемости
трудно
определить
.
За
исключением
новорожденных
,
ОПП
у
детей
встречается
редкое
странах
Запада
однако
остается
существенной
проблемой
во
многих
странах
.
ОПП
может
проявляться
исключительно
недостаточностью
при
нормальной
функции
других
органов
и
систем
или
быть
в
составе
мультиорганной
недостаточности
.
Смертность
во
втором
случае
значительно
выше
.
Различают
преренальную
почечную
недостаточность
(
например
кардиогеииый
шок
после
открытой
операции
на
сердце
и
септический
шок
),
ренальную
недостаточность
в
результате
поражении
почек
(
гемолитико
-
уремический
синдром
,
острый
гломерулонефрит
,
инфекции
,
синдром
лизиса
опухоли
)
и
,
реже
,
постренальную
недостаточность
.
Показания
к
проведению
ЗПТ
при
ОПП
определяются
степенью
PDF created with pdfFactory trial version
нарушения
электролитного
баланса
(
натрий
,
калий
,
кальций
,
фосфор
),
тяжестью
метаболического
ацидоза
,
уремией
(
например
,
быстрое
повышение
уровня
сывороточной
мочевины
либо
уровень
мочеиины
> 40
ммоль
/
л
)
и
задержкой
жидкости
.
Тем
не
менее
даже
значительная
гиперкреатининемия
per se
не
является
показанием
к
ЗПТ
.
Следует
отметить
,
что
консервативная
терапия
,
включающая
строгий
водно
-
электролитный
контроль
,
диуретики
,
коррекцию
кислотно
-
щелочного
состояния
и
др
.,
является
методом
первого
выбора
,
особенно
у
новорожденных
и
у
детей
с
неолигуричес
кой
почечной
недостаточностью
.
В
каждом
случае
преимущества
и
опасности
ЗП
T
должны
быть
тщательно
взвешены
Показания
к
заместительной
почечной
терапии
при
терминальной
хронической
почечной
недостаточности
тХПН
встречается
среди
детей
значительно
реже
,
чем
у
взрослых
,
и
составляет
приблизительно
1,0-1,4
новых
случаев
на
1
млн
населения
в
год
.
тХПН
может
выступать
как
изолированно
,
так
и
в
сочетании
с
заболеваниями
других
орга
-
нов
и
систем
,
являющимися
независимыми
причинами
задержки
роста
и
отставания
развития
.
Наследственные
моногенные
пороки
,
врожденные
аномалии
развития
почек
и
мочевой
системы
(
ВАПМС
)
и
приобретенные
почечные
заболевания
составляют
примерно
по
1/3
в
структуре
причин
тХПН
у
детей
.
В
литературе
продолжаются
дискуссии
в
отношении
оптимальных
сроков
начала
диализной
терапии
при
тХПН
.
Считается
,
что
диализ
должен
быть
начат
при
уровне
клубочковой
фильтрации
< 10
мл
/
мин
на
1,73
м
2
поверхности
тела
.
Однако
не
существует
пограничного
уровня
креатинина
либо
другого
вещества
,
валяющегося
сигналом
к
началу
ЗПТ
.
Показаниями
являются
биохимические
нарушения
(
электролитный
дисбаланс
,
ацидоз
),
гипергидратация
или
гипертензия
,
не
поддающиеся
оптимальной
консервативной
терапии
.
Наконец
ЗПТ
показана
при
выраженных
признаках
уремии
(
тошнота
,
рвота
,
анорексия
,
головная
боль
,
потеря
веса
,
летаргия
,
отставание
роста
).
Перитонеальный
диализ
Перитонеальный
диализ
(
ПД
) (
рис
. 24.1).
Принцип
.
Брюшина
представляет
собой
полупроницаемую
мембрану
,
обеспечивющую
диффузию
растворенных
веществ
в
соответствии
с
концентра
-
ционным
градиентом
.
Ультрафильтрация
(
выведение
жидкости
)
и
конвекция
(
перемещение
растворенных
веществ
)
осуществляются
с
помощью
гиперосмо
-
лярного
диализного
раствора
.
Основным
преимуществом
ПД
является
непрерывность
терапии
,
отсутствие
необходимости
антикоагуляции
и
сосудистого
доступа
,
что
делает
его
оптимальным
у
пациентов
с
нестабильной
гемодинамикой
.
Кроме
того
,
сама
техника
ПД
оченьпроста
и
не
требует
сложного
и
дорогостоящего
оборудования
.
В
то
же
время
применение
большого
объема
жидкости
(
особенно
у
новорожденных
),
может
нарушить
рспираторную
функцию
.
Проведение
ПД
иногда
затруднено
у
детей
с
кишечными
заболеваниями
.
В
целом
,
контролируемая
ультрафильтрация
и
детоксикация
легче
достигаются
с
помощью
экстракорпоральных
диализных
методов
.
Катетер
и
техника
введения
.
В
случае
необходимости
проведения
острого
ПД
может
быть
введен
обычный
катетер
(
ригидный
(Cook)
или
мягкий
(peel
а
way)
на
фоне
седации
у
постели
больного
методом
Сельдингера
либо
установлен
специальный
катетер
типа
Tenckhoff
для
ПД
хирургом
в
операционной
.
Первый
вариант
незаменим
при
необходимости
ургентного
ПД
.
Однако
осложнения
,
такие
как
закупорка
дренажа
,
подтекание
диализного
раствора
или
инфекции
,
при
ним
наблюдаются
намного
чаще
.
Обзорный
рентгеновский
снимок
для
определения
локализации
катетера
проводится
редко
.
Рекомендуется
антибактериальная
профилактика
.
При
хроническом
ПД
используются
мягкие
катетеры
типа
Tenckhoff.
Нет
единого
мнения
в
отношении
ряда
технических
аспектов
его
имплантация
(
число
манжеток
,
направление
выхода
:
вниз
,
вверх
или
латерально
;
варианта
подкожного
туннеля
:
прямой
или
изогнутый
по
типу
лебединой
шеи
).
Причиной
тому
является
отсутствие
достаточных
сведений
о
сроках
действия
катетера
и
частоте
возможных
осложнений
,
в
особенности
перитонита
.
Катетер
обычно
устанавливают
на
животе
справа
,
тем
самым
в
последующем
не
мешая
формированию
при
необходимости
перкутанной
гастростомы
.
Используется
катетеры
двух
размеров
,
один
для
детей
<1
года
,
другой
—
для
детей
более
старшего
возраста
.
Мы
предпочитаем
катетеры
с
одной
манжеткой
,
поскольку
выведение
второй
манжетки
двухманжеточного
катетера
может
быть
проблематичным
.
Мы
сохраняем
дистанцию
между
наружной
манжет
-
кой
и
местом
выхода
4
см
и
5
см
у
детей
<1
года
и
>1
года
,
соответственно
.
Внутренную
манжетку
фиксируют
на
брюшине
с
помощью
нерастворимых
швов
.
В
отдельных
протоколах
рекомендуется
выход
катетера
ориентировать
вниз
.
Наличие
извитого
внутрибрюшного
сегмента
(
поросячий
хвост
— pig-tail)
и
продвижение
катетера
до
полости
малого
таза
значительно
продлевают
сроки
его
использования
у
детей
.
Сальник
частично
удаляют
только
в
случае
опасности
блокирования
дренажа
.
Антибактериальную
профилактику
проводят
путем
введения
,
по
меньшей
мере
,
одной
внутривенной
дозы
цефалоспорина
I
поко
-
ления
(
цефазолин
20
мг
/
кг
)
за
1
ч
до
имплантации
катетера
.
Предполагается
,
что
в
будущем
лапароскопия
может
стать
альтернативной
методикой
как
менее
инвазивная
хирургическая
техника
.
Новорожденные
и
дети
грудного
возраста
на
хроническом
ПД
часто
нуждаются
в
обеспечении
питания
через
зонд
.
Наложение
перкутанной
гастростомы
имеет
ряд
преимуществ
,
однако
сама
процедура
ее
формирования
у
ребенка
на
ПД
не
лишена
опасностей
и
осложнений
.
Возможно
развитие
бактериального
либо
грибкового
перитонита
,
а
также
нарушение
процесса
диализа
.
Осложнения
могут
отмечаться
даже
несмотря
на
уменьшение
объема
вводимого
диализата
и
профилактики
перитонита
н
послеоперационном
периоде
.
Поэтому
перкутанную
гастростому
накладывают
,
по
возможности
,
до
начала
ПД
.
В
заключение
:
наилучшие
результаты
ПД
достигаются
при
постановке
пери
-
тонеалного
катетера
типа
Tenckhoff
опытным
хирургом
с
применением
техники
на
его
усмотрение
и
в
кооперации
и
в
присутствии
сами
нефролога
.
PDF created with pdfFactory trial version
Острый
перитонеальный
диализ
ПД
считается
наиболее
оптимальным
вариантом
терапии
ОПП
,
особенно
а
слу
-
чаях
изолированной
почечной
недостаточности
.
Режим
ПД
и
выбор
диализного
раствора
.
ОПД
следует
начинать
сразу
после
имплантации
катетера
.
Циклы
проводят
вручную
в
течение
первых
2-3-
х
дней
.
Далее
,
в
случае
нормального
функционирования
,
возможен
переход
на
автома
-
тизированный
ПД
.
До
ликвидации
примеси
крови
в
диализат
следует
добавлять
гепарин
(500-1000
Ед
/
л
).
В
течение
24-48
ч
вводятся
небольшие
объемы
(10-20
мл
/
кг
или
300-600
мл
/
м
2
)
с
1-
часовой
экспозицией
.
В
последующем
,
если
нет
протекания
,
объем
увеличивается
до
40
мл
/
кг
или
1000-1200
мл
/
м
2
,
экспозицию
продлевают
.
В
основном
используют
растворы
,
основанные
на
бикарбонате
,
по
возможности
с
низким
содержанием
глюкозы
(1,36-1,5%)
в
начале
терапии
.
Далее
,
при
необходимости
,
ультрафильтрация
постепенно
может
быть
увеличена
.
При
использовании
растворов
с
высокой
концентрацией
глюкозы
(3,86-4,25%)
необходимо
учитывать
следующие
факторы
: 1)
возможность
гипергликемии
; 2)
быструю
ультрафильтрацию
; 3)
гиперосмолярный
эквилибриум
,
который
ведет
к
уменьшению
и
даже
прекращению
ультрафильтрации
.
Последний
можно
предотвратить
путем
последовательного
использования
растворов
с
высоким
и
низким
содержанием
глюкозы
.
Оценка
.
Пациенты
с
ОПП
,
будучи
на
ПД
,
нуждаются
в
постоянном
наблюю
-
дении
.
Оценку
адекватности
проводят
на
основании
клинического
состоянии
,
уровня
достигнутой
ультрафильтрации
и
биохимических
параметров
с
учетом
дозы
диализа
.
При
выраженной
гиперволемии
ультрафильтрация
может
быть
недостаточной
,
даже
при
применении
растворов
с
высокой
концентрацией
глюкозы
.
Это
является
показанием
к
переводу
на
экстракорпоральные
методы
очищения
.
Осложнения
.
Протекание
диализата
может
оказаться
сложной
проблемой
.
Если
повторное
введение
фибринового
клея
в
туннель
не
приводит
к
прекра
-
щению
протекания
,
объем
введения
должен
быть
уменьшен
.
Недостаточный
и
медленный
слив
диализата
из
брюшной
полости
является
следствием
обструкции
.
При
этом
рекомендуется
промыть
катетер
,
осторожно
меняя
позицию
ребенка
,
а
также
увеличить
концентрацию
гепарина
и
/
или
добавить
уроки
пазу
(10 000
Ед
/
л
диализата
).
Риск
перитонита
особенно
высок
у
детей
в
отделении
интенсивной
терапии
.
Причинами
являются
плохое
общее
состояние
пациентов
,
повторные
манипуляции
с
системой
ПД
,
участие
в
манипуляциях
многочисленных
работников
отделения
.
Грыжа
не
является
частым
осложнением
ПД
у
больных
,
за
исключением
новорожденных
мальчиков
.
Хронический
перитонеальный
диализ
Основными
преимуществами
хронического
ПД
являются
возможность
его
при
-
менения
у
детей
любого
возраста
,
непрерывность
терапии
,
проводимой
дома
,
отсутствие
антикоагуляции
и
лучшая
сохранность
остаточной
почечной
функ
-
ции
.
Имеютси
единичные
медицинские
противопоказания
,
например
,
пупочная
грыжа
.
К
недосткам
относятся
технические
осложнения
,
в
особенности
риск
перитонита
,
постоянная
ответственность
пациента
и
родителей
,
косметические
неудобства
у
детей
школьного
возраста
и
подростков
,
определенные
ограничении
и
повседневной
жизни
(
курение
,
плавание
,
спортивная
активность
).
Инициация
ПД
.
До
полного
очищения
диализата
от
примесей
крови
прово
-
дятся
повторные
«
промывочные
циклы
» (10
мл
/
кг
с
гепарином
500-1000
Ед
/
л
).
В
случае
необходимости
безотлагательного
начала
ПД
после
постановки
кате
-
тера
в
течение
недели
используются
небольшие
объемы
с
постепенным
увеличением
до
1200-1400
мл
/
м
2
(
или
>40
мл
/
кг
)
в
зависимости
от
переносимости
.
В
различных
центрах
постельный
режим
,
способствующий
заживлению
операционной
раны
,
назначается
в
течение
1-5
дней
.
Режим
ПД
и
выбор
диализного
раствора
.
Хронический
ПД
можно
проводить
в
режиме
постоянного
амбулаторного
ПД
(CAPD)
с
4-5
циклами
в
день
с
предварительным
промыванием
перед
заполнением
системы
(Y-double bags)
либо
и
режимее
автоматизированного
ПД
(
АПД
; automatedPD— APD)
с
5-10
циклами
в
течение
1
сеанса
.
АПД
в
основном
проводят
ночью
(
ночной
прерывистый
ПД
НППД
;
— nocturnal intermittent PD:NIPD).
Длительность
сеанса
9-12
ч
(
д о
1 4
ч
у
маленьких
детей
).
НППД
предоставляет
детям
независимость
,
важную
для
школьной
и
социальной
активности
в
течение
дня
.
ПД
проводят
ежедневно
,
однако
у
детей
с
достаточным
количеством
мочи
при
социальной
необходимости
возможны
пропуски
в
течение
отдельных
ночей
.
Оптимизация
ПД
в
каждом
конкретном
случае
проводится
с
помощью
теста
перитонеального
равновесия
(peritoneal equilibration test — PET)
и
измерением
внутрибрюшного
давления
(
до
12
см
Н
2
0
для
маленьких
детей
;
до
16
мм
Н
2
О
для
детей
старшего
возраста
).
АПД
позволяет
проводить
так
называемые
приливно
-
отливной
(tidal)
ПД
:
преднамеренно
неполное
дренирование
с
сохранением
остаточной
внутрибрюшинной
жидкости
.
Его
основным
преимуществом
является
отсутствие
боли
при
опорожнении
без
существенного
нарушения
кинетики
перитонеальной
жидкости
.
Обычный
раствор
для
ПД
содержит
натрий
(132-134
ммоль
/
л
),
кальций
(1,75
ммоль
/
л
),
лактат
с
кислым
рН
(5,5).
Современные
растворы
содержат
бикарбонат
(
в
сочетании
с
лактатом
в
меньших
количествах
)
и
расфасованы
в
двух
камерные
пакеты
.
Растворы
с
нейтральным
рН
существенно
изменяют
кинетику
перитонеальной
жидкости
,
при
этом
уменьшается
боль
при
их
введении
и
сливе
.
При
вторичном
гиперпаратиреоидизме
и
гиперфосфатемии
.
K
огда
необходимо
назначение
высоких
доз
активных
аналогов
витамина
Д
(
например
,
кальцитриола
)
и
кальций
содержащих
препаратов
,
связывающих
фосфор
,
рекомендуются
применение
растворов
с
более
низкой
концентрациейкальция
(1,25
ммоль
/
л
)
для
предотвращения
гиперкальциемии
.
Наоборот
у
маленьких
детей
,
предрасположенных
к
развитию
гипофосфатемии
,
на
фоне
ПД
с
исходом
в
гипофосфатемический
рахит
,
рекомендуются
пищевые
добавки
фосфора
.
Для
обеспечения
питания
у
детей
проведены
попытки
использования
растворов
,
содержащих
аминокислоты
,
без
отчетливого
эффекта
.
Обычно
используются
растворы
с
наименьшей
концентрацией
глюкозы
.
В
случае
необходимости
ультрафильтрации
добавляется
гипертонический
раствор
глюкозы
.
Цели
ночной
интермиттирующий
(
автомнтизированпый
)
ПД
(
НИПД
)
не
обеспечивает
достаточной
эффективности
,
может
возникнуть
необходимость
замены
жидкости
также
и
днем
с
удлинением
экспозиции
.
Использование
раствора
,
содержащего
полимер
глюкозы
икодекстрин
(icodextrin),
PDF created with pdfFactory trial version