Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 515
Скачиваний: 6
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Закрытый родовой перелом правой бедренной кости. Показано обезболивание, иммобилизация и перевод в хирургическое отделение. Выполняется рентгенография бедренной кости. Показано наложение липкопластырного вытяжения по Шеде на 10-14 дней.
Задача № 22
Ребенок родился в срок с массой 2800. С первых суток срыгивает кишечным содержимым, меконий не отходил.При осмотре на 2-е сутки состояние ребенка средней тяжести, кожные покровы и слизистые розовые, тургор тканей несколько снижен. Со стороны легких и сердца отклонений не выявлено. Живот вздут, мягкий, безболезненный. При зондировании желудка удалено до 40мл. застойного содержимого буро-коричневого цвета. Из прямой кишки получены слизистые пробки серого цвета. Вес ребенка 2600.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.
ОТВЕТ: Атрезия тонкой кишки, низкая кишечная непроходимость. Показана обзорная рентгенография брюшной полости. Необходима оценка степени тяжести больного по данным лабораторных анализов. После предоперационной подготовки показано оперативное вмешательство.
Атрезия тонкой кишки – одна из частых форм врожденной КН. Для тонкой к-ки более хар-ны формы атрезии в виде фиброзного тяжа или полного разобщения слепых концов с дефектом брыжейки. Клиника. Симптомы низкой полной обтурационной КН – с рождения большой живот, мягкий, б/б, при аускультации перистальтика усилена, при промывании жел-ка застойное кишечное содержимое. Диагностика: рентген (обзорный снимок) – в верхнем этаже брюшной полости множественные ур-ни жидкости, нижние отделы живота затемнены. Дифф. диагностика: паретическая динамическая КН (возникает на фоне инфекционного токсикоза, хар-но ослабление перистальтики, на Rg – множественные ур-ни жидкости, кол-во газа превышает кол-во жидкости, динамическое Rg-контрастное обследование выявляет пассаж контрастного в-ва и позволяет снять диагноз: механическая КН). Лечение. Предпочтительно верхняя поперечная лапаротомия, которая позволяет обнаружить атрезированные концы к-ки и провести тщательную ревизию всего к-ка с целью исключения множественной атрезии. Обычно проводят резекцию примерно 10-12 си приводящей к-ки --> межкишечный анастомоз «конец в конец» и «конец в ¾», либо накладывают Т-образный анастомоз однорядными П-образными швами атравматическими иглами.
Диспансерное наблюдение до 3 лет.
Задача № 23
Ребенок родился в срок с массой 2500. С рождения срыгивает с примесью зелени, меконий не отходил.При осмотре на 2 сутки состояние ребенка тяжелое, вял, кожные покровы бледные, акроцианоз, тургор тканей снижен. В легких дыхание пуэрильное хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, до 130 в мин. Живот запавший, мягкий, безболезненный. Из прямой кишки отошли слизистые пробки серого цвета. Вес ребенка 2200.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.
ОТВЕТ: Атрезия двенадцатиперстной кишки. Показана обзорная рентгенография брюшной полости в двух проекциях. Необходима оценка степени тяжести больного по данным лабораторных анализов. После предоперационной подготовки показано оперативное лечение.
См задачу № 2.
Задача № 24
Ребенок родился в срок с массой 3200. Состояние после рождения расценено как удовлетворительное. На 3 сутки состояние ребенка резко ухудшилось, появились приступы беспокойства, рвота с желчью. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, до 120 в мин. Живот запавший, умеренно напряженный, болезненный при пальпации. Перистальтика кишечника усилена. Из прямой кишки получена слизь с кровью. Вес ребенка 3000.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.
ОТВЕТ: Синдром Ледда. Показана рентгенография брюшной полости в двух проекциях обзорная и с контрастным веществом через 40 минут после приема его через рот. Необходима оценка степени тяжести больного по данным лабораторных анализов. После кратковременной подготовки показано экстренное оперативное вмешательство.
Синдром Ледда – сочетание 2-х врожденных патологических состояний: 1) сдавление 12-ти п. к-ки эмбриональными тяжами брюшины; 2) врожденный заворот тонкой и правой половины толстой кишки вследствие незавершенного поворота кишечника. Клиника: симптомы высокой странгуляционной КН. Диагностика: рентген (затемнение брюшной полости с единственным ур-нем жидкости и газовым пузырем в проекции жел-ка). Лечение: оперативное – направлено на устранение заворота и рассечение эмбриональных тяжей брюшины – операция Ледда.
Задача № 25
У ребенка рожденного от беременности, протекавшей с угрозой выкидыша, преждевременных родов, обнаружено расширение пупочного кольца Эмбриональная грыжа. Состояние тяжелое за счет нарушений микроциркуляции, полицитемии. Показано УЗИ сердца, почек- исключить сочетанные пороки развития. Контроль сахара крови – исключить синдром Видемана-Беквита (врожд. Гипогликемия). После предоперационной подготовки Гемодиллюция с замещшение крови одногрупной плазмой и инфузионной терапии показано оперативное вмешательство.
Эмбриональная грыжа пупочного канатика (OMPHALOCELE) - это — врожденный дефект передней брюшной стенки с выпячиванием покрытых беловатой прозрачной оболочкой внутренностей: желудка, петель кишечника, части печени.
Угрожает механическая непроходимость, разрыв оболочки и перитонит. Нередко сопутствуют другие аномалии развития органов брюшной полости: недоразвитие кишечника, неправильности поворота кишечника и т. п. Ребенок без операции почти всегда погибает от названных осложнений.
Консервативное лечение, рекомендуемое некоторыми авторами (Н. В. Шварц), особенно зарубежными (М. Гроб), ненадежно.
Оперативное лечение эмбриональной грыжи пупочного канатика показано в первые часы после рождения. В один этап производится ушивание небольших грыж, когда бее труда удается вправить внутренности и без особого натяжения зашить рану брюшной стенки. В большинстве случаев размеры грыжи не позволяют сразу ушить дефект брюшной стенки. Двухэтапная операция разрешает исправить дефект без насильственного вправления внутренностей и ушивания. В первом этапе грыжевой мешок не удаляют, а погружают под кожу, которую над ним сшивают. Второй этап производят через 6—12 месяцев, когда достаточно развилась брюшная полость.
Прогноз ухудшают нередко сопутствующие другие аномалии развития органов брюшной полости.
Задача № 26
У ребенка рожденного от беременности, протекавшей с угрозой выкидыша, преждевременных родов обнаружен дефект брюшной стенки слева от пуповины. Гастрошизис . Показан комплекс противошоковых мероприятий, нормализация диуреза, показателей гемодинамики и экстренное оперативное вмешательство. Гастрошизис— внутриутробная эвентрация внутренних органов через небольшой дефект, расположенный справа от пуповины.
Клиническая картина. Эвентрирует короткий отдел средней кишки, заполненный меконием.Грыжевого мешка нет. Неизменённая пуповина отходит из обычного места. Выпавшая петля кишечника отёчна с признаками внутриутробного перитонита. Кишечные петли часто спаяны друг с другом. Возможна дополнительная травматизация выпавших органов при влагалищном родоразрешении. Болевой перинатальный шок и анурия.
Лечениетолько хирургическое .Операцию выполняют после выведения ребёнка из шока и восстановления диуреза (общее обезболивание, новокаиновая блокада брыжейки, инфузионная и антибактериальная терапия). Из-за частого несоответствия объёма брюшной полости и эвентрировавшей петли кишки приходится формировать вентральную грыжу из лоскутов кожи или используя синтетические ткани. В послеоперационном периоде — лечение перитонита (парентеральное питание и интенсивная терапия). Вентральную грыжу иссекают в возрасте 2–5 лет.
Задача № 27
У ребенка с рождения в поясничной области определяется опухолевидное образование на тонкой ножке. Спинно-мозговая грыжа. Спинномозговая грыжа — тяжелый порок развития, характеризующийся врожденным незаращением позвоночника с одновременным грыжевым выпячиванием твердой мозговой оболочки, покрытой кожей. Содержимое грыжи — спинномозговая жидкость либо спинной мозг. В основе возникновения этого заболевания лежит тяжелый порок развития спинного мозга, возникающий как результат нарушения закладки и замыкания медуллярной пластинки в мозговую трубку. Нарушаются также развитие и замыкание дужек позвонков, которые в норме вместе с образовавшимися из эктодермы мягкими тканями и оболочками мозга, получившими начало из мезодермы, закрывают центральный (спинномозговой) канал. Незаращение центрального канала может наблюдаться в различных отделах позвоночника. Наиболее часто спинномозговые грыжи встречаются в пояснично-крестцовой области, где замыкание центрального канала происходит в последнюю очередь. Значительно реже спинномозговая грыжа встречается в грудном и шейном отделах. Дифференциальную диагностику проводят главным образом с тератомами крестцово-копчиковой области, для которых характерны дольчатость строения, наличие плотных включений и асимметричное расположение опухоли. Поставить правильный диагноз помогает рентгенологическое исследование, выявляющее при спинномозговой грыже расщелину позвоночника. Необходимо учитывать, что незаращение дужек позвонков у детей до 10—12 лет является возрастным вариантом развития. Лечение. Единственно правильным и радикальным является хирургическое лечение. Оно показано сразу по установлении диагноза.
Перед оперативным вмешательством показано УЗИ поясничного отдела позвоночника, почек, мочевого пузыря, нейросонография, рентгенография позвоночника в двух проекциях. КТ .
Ситуационные задачи по торакальной хирургии.
Задача № 1
Вы врач неотложной помощи вызваны к ребенку 1,5 лет, который двенадцать часов назад случайно сделал глоток кипятка. Состояние больного тяжелое. Выражено слюнотечение. Отказывается от еды, мало пьет, мочится редко малыми порциями. Температура 38.5. На слизистой полости рта массивные фибринозные наложения.