Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 514
Скачиваний: 6
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Ваш предварительный диагноз. Первая помощь на догоспитальном этапе. План обследования и лечения.
ОТВЕТ: Ожог слизистой полости рта, подозрение на ожог пищевода кипятком. На догоспитальном этапе показана противошоковая терапия, профилактика отека подсвязочного пространства гортани. Госпитализация, консультация отоларинголога и внутриносовая новокаиновая блокада. Инфузионная терапия, мероприятия по снижению температуры тела, обезболивание. Фиброгастроскопию выполняют через 3-4 дня.
Задача № 2
Ребенок 1,5 лет сделал глоток уксусной эссенции 30 минут назад. Вы врач скорой помощи осматриваете ребенка дома.
Какие неотложные мероприятия необходимо провести. Какова дальнейшая тактика обследования и лечения.
ОТВЕТ: Необходимо провести промывание желудка через зонд. Ввести обезболивающие и антигистаминные препараты, провести внутриносовую блокаду. Госпитализировать. Необходима консультация токсиколога, контроль диуреза и адекватности дыхания. Назначается инфузионная терапия. Фиброгастроскопия проводится через 4-5 дней. Тактика зависит от степени ожога.
Ожоги пищевода в детском возрасте возникают после случайного проглатывания концентрированных растворов кислот или щелочей. Наиболее часто страдают дети в возрасте от 1 до 3 лет. Т.к. дети редко проглатывают большое количество прижигающего вещества => отравления возникают не очень часто; главной проблемой бывают не столько отравления и ожоги, сколько их последствия — рубцовые сужения пищевода. Ожоги верхних отделов ЖКТ м.б. вызваны многочисленными веществами, однако к стенозам приводит лишь часть из них: концентрированная уксусная к-та (70% раствор), технические к-ты и нашатырный спирт, кристаллы перманганата калия. Если ребёнок случайно взял в рот кипяток, ожог локализуется только в полости рта, а поражения пищевода не возникают. Наибольшие трудности встречают при лечении ожогов, вызванных серной, азотной или концентрированной соляной к-тами, когда даже при правильно проводимом лечении не удаётся избежать рубцового стеноза пищевода. Классификация. Различают три степени ожога пищевода: I ст. – легкая - сопровождается катаральным воспалением слизистой оболочки, проявляющимся отёком и гиперемией с повреждением поверхностных слоев эпителия; отёк спадает на 3-4 сутки, а эпителизация ожоговой поверхности заканчивается через 7-8 дней после травмы. II ст. – средняя - хар-ется более глубоким повреждением слизистой оболочки, некрозом её эпителиальной выстилки и образованием легко снимающихся негрубых фибринозных наложений; заживление происходит в течение 1,5-3 нед путём полной эпителизации или образования нежных рубцов, не суживающих просвет пищевода.
III ст. – тяжелая - проявляется некрозом слизистой оболочки, подслизистого слоя, а порой и мышечной стенки пищевода с образованием грубых, долго не отторгающихся (до 2 нед и больше) фибринозных наложений; по мере их отторжения появляются язвы, на 3-4 нед заполняющиеся грануляциями с последующим замещением рубцовой тканью, суживающей просвет пищевода. Клиника. В первые часы после травмы клиника обусловлена болью и острым воспалительным процессом. У больных повышается температура тела, возникают беспокойство и сильное слюнотечение, т.к. ребёнку больно проглатывать даже слюну. При ожоге глотки, надгортанника и входа в гортань, а также при ожоге дыхательных путей летучими веществами или при аспирации прижигающей жидкости развивается дыхательная недостаточность, обусловленная отёком гортани => стридорозное дыхание и одышка смешанного типа. В остром периоде могут проявиться признаки отравления, выражающиеся в сердечно-сосудистой недостаточности, угнетении сознания, гематурии и острой почечной недостаточности. Из наиболее частых осложнений острого периода следует отметить аспирационную пневмонию. С 5-6-го дня даже у больных с тяжёлыми ожогами пищевода состояние улучшается: температура тела снижается, слюнотечение и дисфагия исчезают, становится возможным полноценное питание через рот. При ожогах I-II степени клиническое улучшение сопровождается восстановлением нормальной структуры пищевода. При нелеченых ожогах III степени такое улучшение бывает временным (период мнимого благополучия). С 4-6 недели у этих больных опять появляются признаки нарушения проходимости пищевода, обусловленные начинающимся рубцеванием и формированием сужения пищевода. При приёме сначала твёрдой, а затем и полужидкой пищи появляются дисфагия и пищеводная рвота. В запущенных случаях ребёнок не может глотать даже слюну. Развиваются дегидратация и истощение. В редких случаях при тяжёлых ожогах, например серной или азотной кислотой, периода мнимого благополучия не бывает, что связано с глубоким повреждением пищевода, резким отёком, воспалительным процессом вокруг очага и медиастинитом. У этих больных длительно сохраняются высокая лихорадка и дисфагия. Диагностика: 1) рентген - расширение средостения; 2) ФЭГДС - при отсутствии или слабой выраженности клинических признаков первую ФЭГДС можно выполнить в первые сутки после травмы, часто даже амбулаторно => позволяет исключить те случаи, когда ожога пищевода и желудка нет или произошёл ожог I степени, не требующий специального лечения. При клинических признаках ожога пищевода первую диагностическую ФЭГДС выполняют в конце первой недели после приёма прижигающего вещества => позволяет дифференцировать ожоги I степени, хар-щиеся гиперемией и отёком слизистой оболочки, от ожогов II-III степени, отличающихся наличием фибринозных наложений. Точно дифференцировать II степень от III степени в этот период по эндоскопической картине трудно. Дифференциация становится возможной через 3 нед с момента ожога во время второй диагностической ФЭГДС. При ожогах II степени наступает эпителизация ожоговой поверхности без рубцевания. При ожогах III степени в этот период при ФЭГДС можно видеть язвенные поверхности с остатками грубых фибринозных налётов и образование грануляций на ожоговой поверхности. Такие поражения при отсутствии профилактического бужирования приводят к формированию стеноза пищевода.
Лечение. В качестве первой помощи ребёнку дают выпить большое количество воды и вызывают рвоту (наилучший вариант — промывание желудка через зонд). Врач скорой помощи должен промыть желудок через зонд большим количеством воды. Чем раньше и квалифицированнее выполнено промывание желудка, тем меньше опасность развития отравления или тяжёлого ожога желудка. Кристаллы перманганата калия, способные плотно фиксироваться в ротоглотке, удаляют механически тампоном с р-ром аскорбиновой кислоты. В первые часы после происшествия ребёнку назначают наркотические анальгетики, особенно если выражена дисфагия, контролируют температуру тела. При развитии признаков отравления проводят инфузионную терапию. При развитии дыхательной недостаточности, связанной с отёком гортани, проводят внутриносовую новокаиновую блокаду, внутривенно вводят гидрокортизон, 10% раствор хлорида кальция, 20-40% раствор глюкозы, назначают ингаляции кислорода. Применяют отвлекающие средства, умеренную седативную терапию. При прогрессировании дыхательной недостаточности проводят продлённую назотрахеальную интубацию термопластическими трубками, обычно позволяющими избежать трахеостомии. При длительной лихорадке и развитии пневмонии назначают парентерально а/б. В первые 5-6 дней после приёма прижигающего вещества при выраженной дисфагии проводят парентеральное питание или ребёнок получает только жидкую пищу. Для уменьшения болевых ощущений детям дают оливковое или растительное масло, алгелдрат + магния гидроксид. На 5-8 день дисфагия обычно уменьшается, и ребёнка переводят на нормальную, соответствующую возрасту диету. Профилактическое бужирование - при правильно проведённом бужировании рубцовые сужения в детском возрасте формируются в исключительных случаях. Профилактическое бужирование начинают в конце первой недели после ожога пищевода, если при диагностической ФЭГДС в пищеводе обнаружены фибринозные наложения (II-III степень ожога). Для бужирования используют тупоконечные бужи, изготовленные из пластмассы. При нагревании такого бужа в горячей воде он становится мягким и гибким, сохраняя жёсткость при нагрузке по оси. Подбирают буж, по диаметру равный возрастному размеру пищевода. Размеры бужей для профилактического бужирования: до 6 мес № бужа по шкале Шарьеру = 28-30, от 6 до 1 года = 30-32, 1-2 года = 32-36, 2-5 лет = 36-38, 5-8 лет = 38-40, старше 8 лет = 40-42. Бужирование проводят в стационаре 3 раза в неделю. Количество сеансов бужирования определяют после повторной ФЭГДС через 3 нед после ожога пищевода. Если при этом происходит полная эпителизация (ожог II степени), бужирование прекращают, больного выписывают под диспансерное наблюдение с последующим эндоскопическим контролем через 2-3 мес. При глубоком ожоге (III степени) бужирование продолжают 3 раза в неделю ещё в течение 3 нед. Затем выполняют контрольную ФЭГДС и выписывают ребёнка на амбулаторное бужирование с частотой 1 раз в нед в течение 2-3 мес, затем 2 раза в месяц в течение 2-3 мес и 1 раз в месяц в течение полугода, контролируя течение ожогового процесса в пищеводе с помощью ФЭГДС каждые 3 мес. Проведение профилактического бужирования опасно лишь в редких случаях, например на фоне признаков чрезвычайно тяжёлого поражения (быстро развивающийся стеноз и ригидность пищевода, не позволяющие провести эндоскоп в желудок при ФЭГДС, особенно в сочетании с признаками параэзофагита, выраженной дисфагией и лихорадкой). Не следует
также начинать прямое бужирование больным, поступающим через 3-4 нед после ожога с первыми клиническими признаками формирующегося стеноза пищевода. В таких случаях вместо прямого бужирования следует применить бужирование по струне-проводнику или бужирование за нить.
Задача № 3
Вы педиатр поликлиники осматриваете ребенка 2 лет с жалобами на бледность, стойкое, не поддающееся коррекции снижение показателей гемоглобина до 90 г/л, периодические рвоты съеденной пищей. Ребенок родился с массой 3000г. С рождения часто срыгивал после еды, особенно в горизонтальном положении, плохо прибавлял в весе. На фоне консервативного лечения лечебными смесями срыгивания и рвоты стали редкими. После года несколько раз лечился по поводу анемии неясной этиологии.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.
ОТВЕТ: Желудочно-пищеводный рефлюкс-эзофагит. Показана фиброэзофагогастроскопия, рН–метрия и исследование желудочно-кишечсного тракта с бариевой взвесью на наличие рефлюкса. При халазии кардии показано консервативное лечение, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы – оперативное вмешательство.
Пищеводно-желудочный переход – основная анатомическая стр-ра, препятствующая забросу желудочного содержимого в пищевод. Антирефлюксный мех-м: 1) сжимающее действие диафрагмы – пищевод проходит через диафрагму в кольце, образованном волокнами правой ножки диафрагмы. Нижний отдел пищевода соед-ся с диафрагмой с помощью диафрагмально-пищеводной фасции (мембраны Лаймера); за счет этого мех-ма происходит увеличение давления в об-ти нижнего пищеводного сфинктера. 2) Достаточная длина брюшного отдела пищевода (в N – более 2 си) – чем длиннее брюшной отдел пищевода, тем выше эффективность замыкательного аппарата. Этот показатель необходимо учитывать при выборе хирургического метода леч-я. 3) Угол Гиса – образован дном желудка и стенкой пищевода; в N этот угол острый; если угол Гиса тупой (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или после операции по поводу атрезии пищевода), желудочное содержимое беспрепятственно попадает в пищевод. 4) Анатомический клапан Губарева – извилистые складки слизистой оболочки в форме розетки в обл-ти пищеводно-желудочного перехода (существуют только при N угле Гиса). 5) Зона высокого давления – в обл-ти желудочно-пищеводного перехода; ее длина составляет 1 см у новорожденных, 2-4 см – у взрослых.
6) Внутрибрюшное давление – в N 6-8 мм.водн.ст.; его снижение (при омфалоцеле, гастрошизисе или мышечной дистонии по гипотоническому типу) приводит к ГЭР. Клиника. 3 группы клинических проявлений: 1) пищеварительные (регургитация или рвота у детей младшей возрастной группы; в тяжелых случаях – рвота с примесью крови и анемия; у детей старшего возраста – изжога, загрудинные боли, дисфагия); 2) респираторные (аспираторная пневмония, ларингоспазм, синуситы и отиты, кашель, апноэ, удушье; чаще всего у детей младшего возраста встречают кашель и стридор; частая рвота может привести к аспирации желудочного содержимого и стать причинной возникновения пневмонии); 3) прочие (неврологические и метаболические). Нарушение проходимости пищевода в рез-те его стенозирования из-за рубцового процесса на почве язвенного эзофагита сопровождается симптомами дисфагии, пищеводной рвотой, быстрой потерей массы тела. Диагностика: 1) рентгенологическое исследование с контрастированием (сульфат бария) в положении лежа. Признаки: заброс бариевой смеси в пищевод, увеличение угла Гиса, колбовидное расширение части желудка. Провоцирующие приемы: положение Тренделенбурга, питье воды, умеренное давление на желудок. 2) эндоскопическое исследование (эзофагит, зияние кардии или смещение Z-линии выше пищеводного отверстия диафрагмы). 3) суточная рН-метрия; 4) манометрия; 5) гастроэзофагиальная сцинтиграфия. Осложнения: рубцовый стеноз; кровотечение. Лечение - направлено на создание условий, способствующих предупреждению заброса содержимого желудка в пищевод и трахею, а также устранению или уменьшению воспалительных изменений в пищеводе. Консервативная терапия: 1) немедикаментозные методы – а) поступальная терапия детей младшей возрастной группы включает создание постоянного возвышенного положения головного конца кроватки до 45°, а также вертикального положения реб-ка сразу после кормления в течение 20—30 мин. Для детей старшего возраста и взрослых этот вид лечения м.б. дополнен достаточно длительными прогулками после приема пищи, а также исключением физических нагрузок, связанных с наклонами туловища, особенно вскоре после приёма пищи. б) Диетотерапия - включает изменение режима питания и подбор оптимальной дозы и содержания пищевых ингредиентов, временных промежутков между приёмами пищи: для детей младшего возраста используют специальные лечебные смеси, такие как «Frisovom», «Нутрилон-Антирефлюкс», «Лемолак»; детям старшего возраста рекомендуют пищу с большим содержанием белков и меньшим содержанием жиров. Целесообразно воздержание от приёма продуктов, провоцирующих возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса - шоколад, цитрусовые соки, кофе, перец и томаты. Следует избегать назначения лекарственных средств до оценки эффективности немедикаментозных методов лечения. Необходимо помнить о возможности проведения в тяжёлых случаях парентерального питания, а также кормления через дуоденальный зонд.