Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 517
Скачиваний: 6
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Этиология. 1) Врожденная бронхоэктазия; 2) воспалительные заб-я органов дыхания; 3) инородные тела бронхов (органические и растительные предметы быстрее вызывают бронхоэктазию, чем пластмассовые, металлические, стеклянные). Обтурация => ателектаз => инфицирование => бронхоэктазия. Классификация: 1) по генезу: а) врожденная, б) приобретенная; 2) по форме: а) цилиндрические, б) мешотчатые, в) кистозные; 3) по распространенности: а) односторонние, б) двусторонние. Клиника. 1) Жалобы: вялость, слабость, быстрая утомляемость. 2) Симптомы: влажный кашель, больше по утрам с мокротой, которая м.б. слизистой, слизисто-гнойной и гнойной. М.б. кровохарканье при инородном теле. 3) Перкуторно: укорочение перкуторного звука над пораженной долей при ателектатической бронхоэктазии, границы сердца смещены в сторону поражения. 4) Аускультативно: в зоне поражения хрипы, чаще влажные, разнокалиберные, крупнопузырчатые; громкие хрипы могут выслушиваться как проводные и над здоровым уч-ком легкого даже с др. стороны, особенно у детей до 5 лет; ослабление дых-я или бронхиальный оттенок. Диагностика: 1) анамнез; 2) клиника; 3) бронхоскопия; 4) рентгенодиагностика: обзорная рентгенограмма и бронхография; 5) радиоизотопное исследование. Лечение: 1) радикальная трансторакальная операция с удалением пораженной части легкого; 2) резекция и экстирпация бронхов при поражении отдельных сегментов; 3) при деформирующем бронхите консервативное лечение; 4) санация трахеобронхиального дерева (ЛФ, активный кашель, постуральный дренаж); 5) дезинтоксикационная, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия; 6) санаторно-курортное лечение. Диспансерное наблюдение: 1) реабилитация; 2) контрольные исследования бронхиального дерева (бронхоскопия, бронхография); 3) санаторно-курортное лечение; 4) санация всех очагов хронического воспаления; 5) ЛФК; 6) Выбор профессии, не связанной с химическим производством и пылью.
Задача № 10
К Вам, участковому педиатру, обратились родители девочки 5 лет с жалобами на постоянный, влажный кашель с выделением гнойной мокроты.Родители рассказали, что в возрасте 1,5 лет девочка аспирировала инородное тело (орех), которое было удалено при бронхоскопии из нижнедолевого бронха слева через три месяца после аспирации. При аускультации слева в нижних отделах дыхание резко ослаблено, выслушиваются влажные хрипы.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.
ОТВЕТ: Бронхоэктазия нижнедолевого бронха слева. Ателектаз нижней доли. Показана рентгенография грудной клетки и бронхоскопия. Лечение оперативное.
См № 9
Задача № 11
Ребенок 1,5 лет болен в течение 7 дней правосторонней пневмонией. Внезапно состояние ухудшилось. Появилась одышка до 80 в мин., цианоз, кряхтящее дыхание. Температура 37,5. Правая половина грудной клетки вздута. Перкуторно справа – коробочный звук, аускультативно здесь же – дыхание не прослушивается.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.
ОТВЕТ: Деструктивная пневмония, осложненная пневмотораксом. Показана рентгенография грудной клетки и плевральная пункция
Классификация. I. Острая бактериальная деструкция: 1) по генезу: а) первичная (аэробронхогенная), б) вторичная (гематогенная); 2) по клинико-рентгенологическим формам: а) деструкция с внутрилегочными осложнениями (абсцессы, буллы); б) деструкция с плевральными осложнениями (пиоторакс, пиопневмоторакс, пневмоторакс); в) течение (острое, затяжное, септическое). II. Хронические формы (исходы острой деструкции): 1) хр. абсцесс, б) хр. эмпиема плевры, в) приобретенные кисты плевры. Клиника. В начальную стадию деструктивной пневмонии в субплевральном слое легочной паренхимы образуется инфильтрат (инфильтраты) => происходит быстрое ухудшение общего состояния, возникает высокая лихорадка, что обусловлено тяжелой интоксикацией. В периферической крови – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, увеличение СОЭ. Нередко присоединяются абдоминальный, нейротоксический или астмоидный синдромы. Физикальные данные скудные. Если полость абсцесса сообщается с мелкими бронхами в плевральную полость попадает воздух => пневмоторакс, чаще напряженный из-за наличия клапанного мех-ма. Воспалительный процесс в плевральной полости приводит к образованию спаек и отграничению патологического очага. К этому времени нормализуется общее состояние, лихорадка прекращается, лейкоцитарная ф-ла N. сохраняется увеличение СОЭ. Лечение. 1) Пункция в III-IV межреберье по передне-подмышечной линии для перевода закрытого напряженного пневмоторакса в открытый ненапряженный. 2) А/б, дезинтоксикационная терапия.
Задача № 12
К Вам, участковому педиатру, обратились родители ребенка 7 лет с жалобами на частые приступы кашля. Температура нормальная. За 6 месяцев до этого ребенок впервые сильно закашлялся, гуляя по ржаному полю.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.
ОТВЕТ: Инородное тело бронха. Показана ретгеноскопия грудной клетки и бронхоскопия
Задача № 13
У ребенка 6 лет при профилактическом рентгенологическом исследовании обнаружили в реберно-позвоночном углу справа интенсивную тень овальной формы. Жалоб нет.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.
ОТВЕТ: Нейрогенная опухоль заднего средостения. Показана рентгенография грудной клетки в двух проекциях, анализ мочи на катехоламины. Удаление опухоли.
Нейробластома – врожденная опухоль, развивающаяся из эмбриональных нейробластов симпатической НС. Клиника. Манифестация в возрасте около 2 лет. Выделяют 5 степеней злокачественности опухолей – в порядке убывания (4 злокачественных и 1 доброкачественную): 1) недифференцированная нейробластома; 2) низкодифференцированная нейробластома; 3) дифференцированная нейробластома; 4) ганглионейробластома; 5) ганглионеврома (доброкачественная). Особенность нейробластомы – способность спонтанно, а чаще под д-ем химиотерапии, «дозревать», превращаясь из более злокачественной в менее и даже в доброкачественную ганглионеврому. Нейробластома – гормон-продуцирующая опухоль, способная к секреции катехоламинов – адреналина, норадреналина и дофамина. Чаще гормональная активность ее тем больше, чем выше степень ее злокачественности. Гормоны вызывают специфические клинические симптомы: кризы повышения АД, диарею, потливость, эмоциональную лабильность, «мраморность» кожи, головную боль, периодический субфебрилитет. Нейробластома развивается в местах локализации ганглиев симпатической НС, расположенных паравертебрально, и из мозгового слоя надпочечников. Локализация: 1) забрюшинное пр-во внеорганно и в надпочечнике; 2) заднее средостение; редко: 3) полость малого таза, 4) шея. Метастазирование: гематогенное (легкие, костный мозг, кости, печень); лимфогенное. Диагностика. 1) морфологическая верификация диагноза; 2) УЗИ; 3) рентген; 4) КТ; 5) МРП; 6) экскреторная урография; 7) оценка гормональной активности (суточная моча на катехоламины). Лечение: 1) химиотерапия; 2) хирургическое удаление первичной опухоли и резектабельных метастазов; 3) лучевая терапия опухолей и метастазов. Метастазы в костях – маркер летального прогноза.
Задача № 14
У ребенка 2 лет появились явления трахеобронхита, сухой кашель, временами одышка. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки патологии не найдено. При трахео-бронхоскопии определяется некоторое сужение трахеи в средней трети за счет выбухания в просвет мембранозного отдела.
Ваш предварительный диагноз, дальнейший план обследования и лечения.
ОТВЕТ: Подозрение на двойную дугу аорты. Показано исследование пищевода с контрастным веществом. Лечение хирургическое.
Двойная дуга аорты – порочно развитая аорта, образующая сосудистое кольцо, охватывающее трахею и пищевод и сдавливающая их. На задней стенке пищевода определяют вдавление одного из стволов дуги аорты. Диагностика: 1) рентген пищевода с контрастом в боковой проекции; 2) бронхоскопия (вдавление передней стенки средней трети трахеи); 3) УЗИ дуги аорты; 4) аортография в сомнительных случаях. Лечение: пересечение сосудистого кольца. В месте наибольшего сдавления трахеи аортой определяются признаки трахеомаляции (расширения трахеи и размягчения хряща вследствие морфологической неполноценности) => операцию всегда следует дополнять фиксацией переднего ствола аорты к грудине (аортопексией) – это уменьшает проявления трахеомаляции в послеоперационном периоде.
Задача № 15
У ребенка 6 месяцев при рентгенологическом исследовании обнаружили в передне-верхнем отделе средостения тень округлой формы. Жалоб нет.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.
ОТВЕТ: Подозрение на бронхогенную кисту, тератому средостения. Показано УЗИ образования, рентгенография грудной клетки, томография. Анализ крови на альфа-фетопротеин. Лечение оперативное.
Бронхогенная киста – врожденный порок развития; располагается между трахеей и пищеводом. Сдавление трахеи происходит сзади. При трахеоскопии можно выявить пролабирование мембранозной части трахеи на ограниченном участке. Лечение – удаление кисты. Тератома – смешанная опухоль сложного строения. В ней набл-ся ткани, происходщие из всех зародышевых листков. Органоидные тератомы могут содержать части тела плода, а иногда и сам плод. Возможно озлокачествление с переходом в тератобластому. Чаще у девочек. Клиника. Локализуются в различных отделах грудной полости, яичниках, забрюшинном пр-ве. Часто встречаются крестцово-копчиковые тератомы между копчиком и прямой кишкой. Границы нечеткие. При наличии больших тератом возможны распространение опухоли в тазовую обл-ть, сдавление прямой кишки и мочевого пузыря. При пальпации уч-ки неравномерной плотности, кистозные образования и более плотные включения. Кожа не изменена, возможен рост волос, пигментация, кожные рудименты, расширенные сосуды. Наиболее тяжелое осложнение – озлокачествление с развитием метастазирования (положительная проба Абелева-Татаринова – в крови альфа-фетопротеин). Диагностика. 1) клиника; 2) рентген; 3) пальцевое ректальное исследование. Лечение. Хирургическое, по возможности до 6-месячного возраста пока не произошло озлокачествление. Постоянное диспансерное наблюдение для своевременного обнаружения рецидива или метастазов опухоли.
Задача № 16
У ребенка 6 месяцев появились явления трахеобронхита и дисфагии. При рентгенологическом исследовании пищевода с контрастным веществом определяется некоторое вдавление его передней стенки и некоторое разобщение трахеи и пищевода.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.
ОТВЕТ: Бронхогенная киста средостения. Показана компьютерная томография. Лечение оперативное.
Задача № 10
К Вам, участковому педиатру, обратились родители девочки 5 лет с жалобами на постоянный, влажный кашель с выделением гнойной мокроты.Родители рассказали, что в возрасте 1,5 лет девочка аспирировала инородное тело (орех), которое было удалено при бронхоскопии из нижнедолевого бронха слева через три месяца после аспирации. При аускультации слева в нижних отделах дыхание резко ослаблено, выслушиваются влажные хрипы.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.
ОТВЕТ: Бронхоэктазия нижнедолевого бронха слева. Ателектаз нижней доли. Показана рентгенография грудной клетки и бронхоскопия. Лечение оперативное.
См № 9
Задача № 11
Ребенок 1,5 лет болен в течение 7 дней правосторонней пневмонией. Внезапно состояние ухудшилось. Появилась одышка до 80 в мин., цианоз, кряхтящее дыхание. Температура 37,5. Правая половина грудной клетки вздута. Перкуторно справа – коробочный звук, аускультативно здесь же – дыхание не прослушивается.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.
ОТВЕТ: Деструктивная пневмония, осложненная пневмотораксом. Показана рентгенография грудной клетки и плевральная пункция
Классификация. I. Острая бактериальная деструкция: 1) по генезу: а) первичная (аэробронхогенная), б) вторичная (гематогенная); 2) по клинико-рентгенологическим формам: а) деструкция с внутрилегочными осложнениями (абсцессы, буллы); б) деструкция с плевральными осложнениями (пиоторакс, пиопневмоторакс, пневмоторакс); в) течение (острое, затяжное, септическое). II. Хронические формы (исходы острой деструкции): 1) хр. абсцесс, б) хр. эмпиема плевры, в) приобретенные кисты плевры. Клиника. В начальную стадию деструктивной пневмонии в субплевральном слое легочной паренхимы образуется инфильтрат (инфильтраты) => происходит быстрое ухудшение общего состояния, возникает высокая лихорадка, что обусловлено тяжелой интоксикацией. В периферической крови – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, увеличение СОЭ. Нередко присоединяются абдоминальный, нейротоксический или астмоидный синдромы. Физикальные данные скудные. Если полость абсцесса сообщается с мелкими бронхами в плевральную полость попадает воздух => пневмоторакс, чаще напряженный из-за наличия клапанного мех-ма. Воспалительный процесс в плевральной полости приводит к образованию спаек и отграничению патологического очага. К этому времени нормализуется общее состояние, лихорадка прекращается, лейкоцитарная ф-ла N. сохраняется увеличение СОЭ. Лечение. 1) Пункция в III-IV межреберье по передне-подмышечной линии для перевода закрытого напряженного пневмоторакса в открытый ненапряженный. 2) А/б, дезинтоксикационная терапия.
Задача № 12
К Вам, участковому педиатру, обратились родители ребенка 7 лет с жалобами на частые приступы кашля. Температура нормальная. За 6 месяцев до этого ребенок впервые сильно закашлялся, гуляя по ржаному полю.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.
ОТВЕТ: Инородное тело бронха. Показана ретгеноскопия грудной клетки и бронхоскопия
Задача № 13
У ребенка 6 лет при профилактическом рентгенологическом исследовании обнаружили в реберно-позвоночном углу справа интенсивную тень овальной формы. Жалоб нет.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.
ОТВЕТ: Нейрогенная опухоль заднего средостения. Показана рентгенография грудной клетки в двух проекциях, анализ мочи на катехоламины. Удаление опухоли.
Нейробластома – врожденная опухоль, развивающаяся из эмбриональных нейробластов симпатической НС. Клиника. Манифестация в возрасте около 2 лет. Выделяют 5 степеней злокачественности опухолей – в порядке убывания (4 злокачественных и 1 доброкачественную): 1) недифференцированная нейробластома; 2) низкодифференцированная нейробластома; 3) дифференцированная нейробластома; 4) ганглионейробластома; 5) ганглионеврома (доброкачественная). Особенность нейробластомы – способность спонтанно, а чаще под д-ем химиотерапии, «дозревать», превращаясь из более злокачественной в менее и даже в доброкачественную ганглионеврому. Нейробластома – гормон-продуцирующая опухоль, способная к секреции катехоламинов – адреналина, норадреналина и дофамина. Чаще гормональная активность ее тем больше, чем выше степень ее злокачественности. Гормоны вызывают специфические клинические симптомы: кризы повышения АД, диарею, потливость, эмоциональную лабильность, «мраморность» кожи, головную боль, периодический субфебрилитет. Нейробластома развивается в местах локализации ганглиев симпатической НС, расположенных паравертебрально, и из мозгового слоя надпочечников. Локализация: 1) забрюшинное пр-во внеорганно и в надпочечнике; 2) заднее средостение; редко: 3) полость малого таза, 4) шея. Метастазирование: гематогенное (легкие, костный мозг, кости, печень); лимфогенное. Диагностика. 1) морфологическая верификация диагноза; 2) УЗИ; 3) рентген; 4) КТ; 5) МРП; 6) экскреторная урография; 7) оценка гормональной активности (суточная моча на катехоламины). Лечение: 1) химиотерапия; 2) хирургическое удаление первичной опухоли и резектабельных метастазов; 3) лучевая терапия опухолей и метастазов. Метастазы в костях – маркер летального прогноза.
Задача № 14
У ребенка 2 лет появились явления трахеобронхита, сухой кашель, временами одышка. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки патологии не найдено. При трахео-бронхоскопии определяется некоторое сужение трахеи в средней трети за счет выбухания в просвет мембранозного отдела.
Ваш предварительный диагноз, дальнейший план обследования и лечения.
ОТВЕТ: Подозрение на двойную дугу аорты. Показано исследование пищевода с контрастным веществом. Лечение хирургическое.
Двойная дуга аорты – порочно развитая аорта, образующая сосудистое кольцо, охватывающее трахею и пищевод и сдавливающая их. На задней стенке пищевода определяют вдавление одного из стволов дуги аорты. Диагностика: 1) рентген пищевода с контрастом в боковой проекции; 2) бронхоскопия (вдавление передней стенки средней трети трахеи); 3) УЗИ дуги аорты; 4) аортография в сомнительных случаях. Лечение: пересечение сосудистого кольца. В месте наибольшего сдавления трахеи аортой определяются признаки трахеомаляции (расширения трахеи и размягчения хряща вследствие морфологической неполноценности) => операцию всегда следует дополнять фиксацией переднего ствола аорты к грудине (аортопексией) – это уменьшает проявления трахеомаляции в послеоперационном периоде.
Задача № 15
У ребенка 6 месяцев при рентгенологическом исследовании обнаружили в передне-верхнем отделе средостения тень округлой формы. Жалоб нет.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.
ОТВЕТ: Подозрение на бронхогенную кисту, тератому средостения. Показано УЗИ образования, рентгенография грудной клетки, томография. Анализ крови на альфа-фетопротеин. Лечение оперативное.
Бронхогенная киста – врожденный порок развития; располагается между трахеей и пищеводом. Сдавление трахеи происходит сзади. При трахеоскопии можно выявить пролабирование мембранозной части трахеи на ограниченном участке. Лечение – удаление кисты. Тератома – смешанная опухоль сложного строения. В ней набл-ся ткани, происходщие из всех зародышевых листков. Органоидные тератомы могут содержать части тела плода, а иногда и сам плод. Возможно озлокачествление с переходом в тератобластому. Чаще у девочек. Клиника. Локализуются в различных отделах грудной полости, яичниках, забрюшинном пр-ве. Часто встречаются крестцово-копчиковые тератомы между копчиком и прямой кишкой. Границы нечеткие. При наличии больших тератом возможны распространение опухоли в тазовую обл-ть, сдавление прямой кишки и мочевого пузыря. При пальпации уч-ки неравномерной плотности, кистозные образования и более плотные включения. Кожа не изменена, возможен рост волос, пигментация, кожные рудименты, расширенные сосуды. Наиболее тяжелое осложнение – озлокачествление с развитием метастазирования (положительная проба Абелева-Татаринова – в крови альфа-фетопротеин). Диагностика. 1) клиника; 2) рентген; 3) пальцевое ректальное исследование. Лечение. Хирургическое, по возможности до 6-месячного возраста пока не произошло озлокачествление. Постоянное диспансерное наблюдение для своевременного обнаружения рецидива или метастазов опухоли.
Задача № 16
У ребенка 6 месяцев появились явления трахеобронхита и дисфагии. При рентгенологическом исследовании пищевода с контрастным веществом определяется некоторое вдавление его передней стенки и некоторое разобщение трахеи и пищевода.
Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.
ОТВЕТ: Бронхогенная киста средостения. Показана компьютерная томография. Лечение оперативное.