Файл: МиДМ ¦1-2-2014 (1).pdf

76

MORPHOLOGY AND EVIDENCE - BASED MEDICINE

to  diverse  classes  of  growth  factors.Eur  J  Cell  Biol  1995, 

68:330-335.

101. Whittaker P, Boughner DR, Kloner RA. Role of 

collagen  inacute  myocardial  infarct  expansion.Circulation 

1991; 84:2123-2134.

102.  Hirohata  S.,  Kusachi  S.,  Murakami  M.  et  al.  // 

Heart. – 1997. – Vol. 78, N 3. – P. 278–284; 103. Volders 

P.G.A., Willems I.E.M.G., Cleutjens J.P.M. et al. // J. Mol. 

Cell. Cardiol. – 1993. – Vol. 25. – P. 1317–1323). 

104. Moore L, Fan D, Basu R, Kandalam V, Kassiri Z: 

Tissue inhibitor of metalloproteinases (TIMPs) in heart fail-

ure.Heart Fail Rev 2012, 17:693-706. 

105.  Spinale  FG:  Myocardial  matrix  remodeling  and 

the matrix metalloproteinases: influence on cardiac form and 

function.Physiol Rev 2007, 87:1285-1342

106. Mann DL, Spinale FG: Activation of matrix metal-

loproteinases in the failing human heart: breaking the tie that 

binds. Circulation 1998, 98:1699-1702.  

Spinale  FG,  Wilbur  NM:  Matrix  metalloproteinase 

therapy in heart failure.Curr Treat Options Cardiovasc Med 

2009, 11:339-346.  

107. Kelly D, Khan S, Cockerill G, Ng LL, Thompson 

M, Samani NJ, Squire IB: Circulating stromelysin-1 (MMP-

3): a novel predictor of LV dysfunction, remodelling and all-

cause mortality after acute myocardial infarction.Eur J Heart 

Fail 2008, 10:133-139.  

108. Ma Y, Chiao YA, Zhang J, Manicone AM, Jin YF, 

Lindsey ML: Matrix metalloproteinase-28 deletion amplifies 

inflammatory and extracellular matrix responses to cardiac 

aging.MicroscMicroanal 2012, 18:81-90.

109. Diez J, Querejeta R, Lopez B, Gonzalez A, Lar-

man M, Martinez Ubago JL: Losartan-dependent regression 

of  myocardial  fibrosis  is  associated  with  reduction  of  left 

ventricular chamber stiffness in hypertensive patients.Circu-

lation 2002, 105:2512-2517.

110. Zannad F, Rossignol P, Iraqi W: Extracellular ma-

trix fibrotic markers in heart failure.

Heart Fail Rev 2010, 15:319-329. 

111. Zannad F, Rossignol P, Iraqi W: Extracellular ma-

trix fibrotic markers in heart failure. Heart Fail Rev 2010, 

15:319-329.

112. Laviades C, Varo N, Fernandez J, Mayor G, Gil 

MJ,  Monreal  I,  Diez  J: Abnormalities  of  the  extracellular 

degradation of collagen type I in essential hypertension. Cir-

culation 1998, 98:535-540.

113.  Lindsay  MM,  Maxwell  P,  Dunn  FG:  TIMP-1:  a 

marker of left ventricular diastolic dysfunction and fibrosis 

in hypertension. Hypertension 2002, 40:136-141.

114. Zannad F, Alla F, Dousset B, Perez A, Pitt B: Limi-

tation of excessive extracellular matrix turnover may contrib-

ute to survival benefit of spironolactone therapy in patients 

with congestive heart failure: insights from the randomized 

aldactone  evaluation  study  (RALES).  Rales  Investigators. 

Circulation 2000, 102:2700-2706. 

115.Vantrimpont P., Rouleau J., Ciampi A. et al. // Eur. 

Heart J. – 1998. – Vol. 19. – P. 1552–1563).

116. Yousef Z.R., Redwood S.R., Marber M.S. // Car-

diovascular Drugs and Therapy. – 2000. – Vol. 14. – C. 243–

252).

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ 

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОГО 

АНАЛИЗА ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ 

ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ 

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ 

В ЮКО

Жуманазаров Н.А.,Камыспаев М.У.,

Омаралиев М.И.,Таскынова Г.Н.

МКТУ им.Х.А.Ясави, Туркестан, Казахстан

Система медицинского обслуживания населе-

ния в стране за последние годы претерпела кар ди-

нальные организационные изменения. 

Наряду с формированием новых экономичес-

ких, медико-правовых, медико-социальных и иных 

отно 

шений между производителем (меди 

цин-

ским учреждением) и потребителем (паци ентом) 

медицинских услуг новые требования предъ-

являются и к содержанию последних, в частности, 

к качеству оказания медицинской помощи[1,2].

Современный этап развития патологоана-

томической службы в нашей стране сопровождается 

высокими показателями смертности населения и 

повышенными требованиями общества к усилению 

контроля качества лечебно-диагностического 

про цесса. В связи с этим актуальными являются 

системный анализ внутрибольничной летальности, 

а также разработка методики прогнозирования 

дефектов оказания медицинской помощи и 

ятрогений [3,4].

Однако,несмотря на актуальность данной 

проблемы,исследования в этом направлении носят 

фрагментарный характер,протоколы патолого-

анатомических вскрытий и клинико-анатомический 

анализ летальных исходов не стандартизированы и 

не унифицированы,носят региональный, а зачастую 

и учрежденческий характер, что затрудняет 

накопление и анализ достоверной статистической 

информации,нивелируя основную функцию пато-

логоанатомической службы [5, 6].

Целью работы: является на основе оптимизации 

аутопсийной деятельности патологоанатомических 

отделений в составе лпу юко и совершенствования 

клинико-анатомического анализа летальных исхо-

дов с использованием интегральных оценок и 

прог ностического моделирования качества меди -

цинской помощи на догоспитальном и ста 

ци-

онарном этапах.

Материалы и методы

: для решения постав-

ленных задач использовались основные положе-

ния теории управления биологическими и 

меди цинскими системами, системного анализа, экс-

перт ного и интегрального оценивания, математи-

ческого моделирования.

77

МОРФОЛОГИЯ ЖӘНЕ ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНА

Результаты исследование и их обсуждение: 

Объект управления, которым является патолого-

анатомическая служба, имеет, прямую и обратную 

связь с департаментом здравоохранения Южно-

казахстанской  области, «вход» и «выход» из 

системы. 

Если на «входе» этой системы ведущими ха-

рактеристиками являются конституционные га-

рантии в области охраны здоровья населения, 

концепция развития здравоохранения, выделяемые 

на деятельность патологоанатомической службы 

ресурсы, потребность органов управления 

здравоохранением в качественной медицинской 

помощи.

  То на «выходе» - обеспечение органов управления 

здравоохранения достоверной аналитической 

информацией о качестве клинической диагностики 

в лечебно-профилактических учреждениях; струк-

туре дефектов оказания медицинской помощи, 

ятрогений и их причин, структуре госпита-

лизированной заболеваемости и внутрибольничной 

летальности, потребность патологоанатомической 

службы в ресурсах, объем выполненных работ и др.

Оптимизация управления патологоанатоми-

ческой службы требует использования современных 

информационных технологий, компьютерной 

техники, углубленного анализа аутопсийной дея-

тель ности, системного подхода к объекту управ-

ления, модификацию множества показателей 

про  зекторской деятельности, в том числе оценку 

качества клинической диагностики и их замену 

интегральными показателями позволяющими в 

конеч ном итоге на основе моделирования ситуа-

ций при ограниченных ресурсах и с меньшими 

затратами выйти на более эффективные решения, 

что повышает оперативность управления аутоп-

сийной деятельностью, а в конечном итоге лечебно-

диагностическим процессом.

Для достижения поставленной цели 

необходимо решить следующие задачи: 

• 

провести анализ современного состояния 

ауто псийной деятельности и путей по вы-

шения ее эффективности на основе совер-

шенствования методов оценки качества 

медицинской помощи с использованием 

современных и информационных техноло-

гий; 

• 

разработать комплексную программу 

для ис следования качества медицинской 

помощи на различных этапах и уровнях 

ее оказания по результатам аутопсийной 

деятельности патологоанатомического бю-

ро;  

• 

разработать прогностические модели 

для оценки вероятности ятрогении, рас-

хож дения диагнозов по основному забо-

леванию и смертельному осложнению, 

непредотвратимых случаев летального 

исхода при различных комбинациях фак-

торов, характеризующих лечебно-диаг-

ностический процесс; 

• 

сформировать комплекс интегральных 

пока зателей, позволяющих по результатам 

аутопсийной деятельности комплексно 

оценить качество медицинской помощи 

с учетом этапа и уровня ее оказания; 

разработать систему поэтапного монито-

ринга и управления качеством медицинской 

помощи с целью профилактики дефектов 

оказания медицинской помощи.

Таким образом, в условиях ограничен 

ного 

финансирования маломощных патологоанатоми-

ческих отделений в составе лечебно-профилакти-

ческих учреждений казенных предприятие районов 

Южно-Казахстанской области крайне затруднено 

управление качеством патологоанатомических ра-

бот и услуг, координация и интеграция деятельности 

этих подразделений.

Выводы

:

1.Недостаточное число вскрытий, неудовлет-

ворительный уровень анализа причин внутриболь-

ничной летальности и дефектов оказания меди-

цинской помощи снижают достоверность 

госу дар ст вен ной  статистики  причин  смерти. 

2. Отсутствие стандартизированного ведения 

документооборота и пренебрежение сроками 

выпол нения исследований не обеспечивают долж-

ного влияния патологоанатомической службы на 

повышение качества диагностики и лечения.

3. Для оперативного устранение причин дефек-

тов оказания медицинской помощи и для его 

развития предлагаем вариант структурно-функ-

циональной модели патологоанатомического бю-

ро в котором отражены современные направ-

ления развития, в частности централизация 

па то ло гоанатомической  службы  с  образованием 

межрайонных, и городских филиалов бюро, выде-

ление информационно-аналитического центра в 

составе организационно-методического отдела

Литература

:

1.Акопов  В.И.  Медицинское  право  в  вопросах  и 

ответах / В.И. Акопов. М.: Издательство ПРИОР, 2000. 

- 208 с.

2.Зайратьянц О.В. Анализ смертности, летальности, 

числа  аутопсий  и  качества  клинической  диагностики 

в  Москве  за  последнее  десятилетие  (1991-2000)  /  О.В. 

Зайратьянц.  Архив  патологии.  Приложение.  -  М.: 

Медицина, 2002. - 64 с.

78

MORPHOLOGY AND EVIDENCE - BASED MEDICINE

3.Дюк  В.  Информационные  технологии  в  медико-

биологических  исследованиях  /  В.  Дюк,  В.  Эмануэль. 

СПб.: Питер, 2003. - 528 с.

4.  Бойко  А.Т.  Здравоохранение  в  условиях 

медицинского  страхования  и  перехода  к  рыночным 

отношениям: методические материалы для руководителей 

(менеджеров) медицинских учреждений, подразделений, 

служб./ А.Т. Бойко. СПб.: Алан, 2004.- 249 с.

5.Алгоритм экспертного анализа качества оказания- 

медицинской  помощи  при  неблагоприятном  исходе 

заболевания или травмы / Е.И. Нестеренко и др. // Глав.

врач 2006. - №3. - С. 41-51.

6.  Голубева  А.П.  Методики  и  технология  в 

деятельности  экспертов:  учимся  составлять  «Карту 

экспертной оценки случая» / А.П. Голубева // Вопросы 

экспертизы и качества медицинской помощи. 2006. - №4. 

- С. 6-10.

РОЛЬ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ 

СЛУЖБЫ В УЛУЧШЕНИИ КАЧЕСТВА 

ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Жуманазаров Н.А.,Камыспаев М.У., 

Досжанов С.С., Сисенбина Д.А.

МКТУ им.Х.А.Ясави, Туркестан, Казахстан

В медицинской литературе содержится ряд 

определений термина «врачебная ошибка» и источ-

ников их возникновения. Считается, что вра-

чебные ошибки могут быть диагностические (не 

распознавание или ошибочное распознавание 

болезни), тактические (неправильное определение 

показаний к операции, ошибочный выбор объема 

операции, несвоевременный или непрофильный 

перевод больного с места оказания помощи или при 

стационарном лечении); лечебные (неправильное 

использование медицинской техники, инстру-

ментария, применение несоответствующих медика-

ментов), в введении медицинской документации и 

деонтологические (неумение врача найти контакт с 

больным, с его близкими, неосторожные замечания 

и высказывания в присутствие больного и его 

родственников)[1,2].

Клинико-анатомический анализ летальных 

исходов является одним из направлений деятель-

ности чпатологоанатомических учреждений в 

сис  т еме  прак тического  здравоохранения  и  имеет 

существенное значение в вопросах оцен 

ки и 

совершенствования организационной, диагнос-

тической и лечебно-профилактической работы 

[3,4].

В современных условиях процессам совер-

шенствования медицинской помощи может 

способ ствовать оптимизация анализа летальных 

исходов и использования ресурсов патологоана-

томических учреждений, внедрение алгоритма 

анализа летальных исходов как элемента стан-

дартизации прозекторской деятельности, повы-

шение эффективности организационных и мето-

дологических изменений анализа результатов 

патологоанатомических вскрытий [5,6].

 Совершенствование анализа неблагоприятных 

последствий медицинской деятельности по мате-

риалам патологоанатомических исследований 

способствует предупреждению «ятрогенной» пато-

логии .

Целью исследования:

 является выявление 

закономерности формирования дефектов в ка-

честве оказания медицинской помощи населению 

Южно-Казахстанской области и разработка научно-

обоснованных медицинской помощи совершенст-

вованию патологоанатомической службы при 

неблагоприятных исходах в медицинской практике.

Материалы и методы исследования.

  Нами 

изучены материалы 75 патологоанатомических и 

судебно-медицинских экспертиз, произведенных в 

южно-казахстанском патологоанатомическом бюро 

и южно-казахстанском филиале Центра судебной 

медицины Республики Казахстан в 2007-2013 годы.

Исследования проведены путем изучения 

различных медицинских документов (обменные 

карты, индивидуальные карты беременных, исто-

рии родов, истории болезней, амбулаторные карты), 

материалы архива протоколов патологоанато-

мического и аутопсийного исследования трупов, 

клинико-анатомических конференций, лечебно-

контрольных и клинико-экспертных комиссий.  

Результаты и их обсуждение.

 Анализ всего 

массива данных проведенных экспертиз показал, 

что в большинстве случаев  медицинской помощи 

осуществлялась ненадлежащим образом. В 

основ 

ном дефекты имели место при оказании 

медицинской помощи в педиатрической, хирур-

гической, акушерско-гинекологической  практике, 

в половине случаев которых была установлена 

прямая причинно-следственная связь между 

допущенными дефектами и неблагоприятным 

исходом.

 Рассмотрение представленной медицинской 

документации из лечебно-профилактических уч-

реж дений свидетельствует о низком качестве ее 

ведения и не всегда соответствует требованиям по 

ее заполнению, что не только затрудняет проведение 

экспертиз, но порой делает ее невозможной.

Нередко причиной неудовлетворенности 

пациентов, приводящей к конфликтным ситуациях, 

является нарушение со стороны медицинских 

работников этико-деонтологических норм и 

принципов.

79

МОРФОЛОГИЯ ЖӘНЕ ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНА

Исследования  показывают, что рост  числа та-

ких дел связан прежде всего с неудовлетворенностью 

пациентов оказываемой медицинской помощью 

(МП).  

Таким образом, проведение ежегодных анализов 

экспертиз по “врачебным” делам с обсуждением 

на коллегии департаменте здравоохранении об-

ласти и доведением до сведения медицинских 

работников  ЛПУ способствует возрастанию роли 

патологоанатомической службы в улучшении 

качества оказания МП населению и снижению 

неудовлетворенности пациентов, а соответственно 

– уменьшению числа уголовных и гражданских дел, 

связанных с ненадлежащим оказание медицинской 

помощи. 

А также, перечень дефектов должен быть 

унифицирован по отношению к анализу процессов 

и диагностики, лечения и по отношению к оценке 

«ятрогенной» патологии. 

Литература

1.Автандилов  Г.Г.  Оформление  диагноза:  учебное 

пособие  /  Г.Г.  Автандилов,  О.В.  Зайратьянц,  Л.B. 

Кактурский. М.: Медицина, 2004. - 304 с.

2.Александрова О.Ю. Правовая основа медицинской 

деятельности  по  оказанию  качественной  медицинской 

помощи 

/О.Ю.Александрова, 

И.Ю.Григорьев, 

Т.В.Тимошенкова // Здравоохранение. 2006 . - №10. - С. 

117-126.

3.  Зарубежный  опыт  учета  и  анализа 

неблагоприятных последствий лечения / Е.И. Вовк и др. 

// Архив патологии. 2007. - Т 69, №1. - С. 1624.

4.Актуальные  и  наиболее  перспективные  научные 

направления судебной медицины / В.А. Клевно и др. // 

Судебно-медицинская  экспертиза.  -2007.  -Т.50,  №1.  С. 

3-8.

5.Зайратьянц  0.В.  Формулировка  и  сопоставление 

клинического  и  патологоанатомического  диагнозов: 

методические  рекомендации  /  О.В.  Зай-ратьянц,  Л.В. 

Кактурский, Г.Г. Автандилов. М.: МАКС-Пресс, 2003. - 

45 с.

6.Валиуллина  С.А.  Экспертиза  и  управление 

качеством  оказания  медицинской  помощи  детскому 

населению:  автореф.  дис.  канд.  мед.  наук  /  С.А. 

Валиуллина; Казан, гос. мед. ун-т. Казань, 1999. - 23 с.

МОРФОЛОГИЯ ВИЛОЧКОВОЙ 

ЖЕЛЕЗЫ ПЛОДА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ 

ИНТОКСИКАЦИИ КАДМИЕМ 

И В УСЛОВИЯХ СОЧЕТАН-

НОГО ПОСТУПЛЕНИЯ ЦИНКА 

(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ 

ИССЛЕДОВАНИЕ)

Залавина C. В., Елясин П. А., Васильева О. В., 

Пушилина М. Ю., Лопушинская А. А.

ГБОУ ВПО НГМУ. Новосибирск, Россия

Тяжелые металлы при избыточном попадании 

в объекты окружающей среды ведут себя как 

токсиканты и экотоксиканты. При этом, оказывая 

вредное воздействие как на отдельный организм 

или группу организмов, так и на экосистему в 

целом. Специалистами по охране окружающей 

среды среди металлов-токсикантов выделена при-

оритетная группа. В нее входят кадмий, медь, 

мышьяк, никель, ртуть, свинец, цинк и хром 

как наиболее опасные для здоровья человека и 

животных. Из них ртуть, свинец и кадмий наиболее 

токсичны [7].   

Возросшая нагрузка на организм, обуслов-

ленная широким производством вредных для 

человека химических продуктов, попадаю щих в 

окружающую среду, изменила иммунобиологичес-

кую реактивность жителей городов, включая 

детское население. Это приводит к расстройствам 

основных регуляторных систем организма, спо-

собствуя массовому росту заболеваемости, гене-

тическим нарушениям и другим изменениям, 

объединенных понятием - экологическая патология 

[1]. [5,6]. Благодаря своим антикоррозионным, 

электрохимическим, фотохимическим свойствам 

кадмий широко применяется в современной тех-

нике и промышленности, что привело к значи-

тельному увеличению доли соединений кадмия в 

антропогенном загрязнении окружающей среды 

[4]. Состояние женского организма, особенности 

те-чения беременности и родов во многом зависят 

от эколого-производственных условий жизни и 

труда [8]. Известно, что загрязнители химической 

природы способны не только перестраивать 

реактивность организма, быть причиной предпа-

тологических состояний и заболеваний, но и 

индуцировать различные отдалённые эффекты – 

проявлять своё действие на потомстве в различных 

поколениях [2].

Цель работы

 – выявить морфофункциональные 

изменения в тимусе плода, воз-никающие в 

условиях пренатального поступления кадмия, а 

также в условиях соче-танного поступления цинка. 

80

MORPHOLOGY AND EVIDENCE - BASED MEDICINE

Методы исследования. 

В эксперименте лабораторным крысам Wistar 

с 1 по 16 день беременности внут-рибрюшинно 

вводили растворённый в физиологическом растворе 

сульфат кадмия в дозе 0,5 мг/кг. В контрольной 

группе крысам вводился физиологический раст-

вор в эк-вивалентном объёме. На 20 сутки 

беременности животных выводили из опыта. Для 

исследования использовали группы плодов: 1 гр. - 

плоды от интактной беременности, 2 гр. – плоды 

от беременности в условиях введения сульфата 

кадмия. Для морфологи-ческого исследования на 

светооптическом и электронномикроскопическом 

уровнях забрали тимусы 20-и дневных плодов. 

Тимус обрабатывался по стандартной мето-

дике. Зональный состав тимуса плода изу чался 

при увеличении в 32 раза. Методом точечного 

счёта определяли площадь коркового и мозгового 

вещества, соединительнотканных капсулы и 

перегородок. Кле-точный состав тимуса проводили 

при увеличении 1000 раз. Подсчитывали абсо-

лютное количество клеток на стандартной 

площади 2025 мкм². Все эксперименты выполнены 

в соответствии с «Правилами проведения работ с 

использованием экспериментальных животных», 

утвержденными приказом Минздрава СССР № 

577 от 12.08.77 г. Экспе-рименты выполнены с 

соблюдением принципов гуманности, изложенных 

в директиве Европейского Сообщества (86/609/ЕС). 

Полученные результаты. 

Поступление кадмия приводит к достоверному 

уменьшению общей площади ти-муса плода на 18 % 

по сравнению с контролем за счёт доли коркового 

вещества, пло-щадь которой снижается  на 23 %. 

Площадь мозгового вещества и соединитель-

нотканных компонентов тимуса зна чимых изме-

нений не проявляет. Происшедшие зональные 

перестройки приводят к уменьшению корково-

мозгового соотношения, которое составляет 5,573 

± 0,867 (в кон-троле 6,098 ± 0,743). 

Уменьшается количество всех форм лимфо-

цитов в субкапсулярной зоне тимуса плода на 

26,6 %. Происходит достоверное снижение доли 

незрелых лимфоцитов на 11 %. Количество малых 

лимфоцитов снижается на 55 % по сравнению с 

контролем. Ми-тотическая активность клеток 

достоверно снижается в 2 раза. Более чем в 2 

раза увели чивается количество дегенерирующих 

клеток. Снижение количества лимфоидных кле-ток 

сопровождается уменьшением на 80 % количества 

эпителиальных клеток по срав нению с контролем. 

Подобные клеточные перестройки приводят к 

значимому умень-шению суммарного количества 

клеток на 24 %. 

Рис.1. Субкапсулярная зона тимуса плода в 

контрольной группе. Окраска гематокси-лин-эозин. 

Увеличение 1000.

Рис.2. Субкапсулярная зона тимуса плода при 

введении кадмия. Окраска азуром-2-эозин. 

Увеличение 1000.

При микроскопии субкапсулярная зона ти-

муса выглядит опустошённой, между клетками 

определяются широкие межклеточные прост ран -

ства (рис. 1, 2). В ядрах лимфоцитов увеличи вается 

доля конденсированного хроматина. 

Выяв ляются признаки клазматоза цито плаз-

мы лимфоцитов, формируются пальцевидные 

вы 

пячи 

вания цитоплазмы. Под воздействием 

кадмия в корковом веществе уменьшается коли-

чество лимфоэпителиальных комплексов. В ци-

то 

плазме эпителиальных клеток в большом 

количестве выявляются профили гранулярного 

эндоплазматичекого ретикулума, однако коли-

чество секреторных вакуолей резко уменьшено, 

вплоть до полного их исчезновения (рис. 3). 

В межклеточном пространстве часто выяв-

ляются мембраноподобные структуры, что сви-

детельствует о высоком уровне разрушения им-

мунных клеток (рис. 3). Изменения в мозговом 

веществе тимуса менее выражены. 

Известно, что мозговое вещество тимуса 

обладает большей устойчивостью к формированию