Файл: МиДМ ¦1-2-2014 (1).pdf

21

МОРФОЛОГИЯ ЖӘНЕ ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНА

Клиническая картина.

Клиническая картина очень разнообразна 

и во многом зависит от локализации, тяжести, 

продолжительности и наличия рецидивов болезни:

общие симптомы: слабость, усталость, повы-

шение температуры, часто волнообразного харак-

тера;

кишечные» симптомы:  боль в животе, часто 

симулирующая острый аппендицит, диарея, ано-

рексия, тошнота, рвота, вздутие кишечника, потеря 

веса.

Хирургические осложнения:

прободение стенки кишки с развитием внутри-

брюшинных абсцессов, перитонита, внут рен них и 

наружных свищей, стриктур, брюшных спаек;

хроническое воспаление и развитие рубцовой 

ткани приводит к сужению просвета кишки и 

кишечной непроходимости;

язвы слизистой ведут к повреждению сосудов 

и кровотечению в просвет кишечника;

токсический мегаколон в редких случаях, (реже 

чем при язвенном колите);

свищевые ходы в мочевой пузырь или матку 

вызывают инфекции, выделение воздуха и кала из 

мочевого пузыря или влагалища.

Диагностика

.

Диагностика данного заболевания затруднена 

ввиду того, что больные чаще всего обращаются 

за медицинской помощью уже при развившихся 

осложнениях, чаще – с клиникой острой кишечной 

непроходимости, перитонита.

В нашей клинике наблюдалось в течение пяти  

лет шесть  больных с болезнью Крона.

Все больные были госпитализированы по 

экстренным показаниям и оперированы в первые 

сутки.

У всей  группы больных имелась клиника 

острой кишечной непроходимости, перитонита.

В анамнезе имелись диспепсические явления, 

проблемы со стулом. Ранее за медпомощью не 

обра щались.

Во время операции у двоих больных было 

обнаружено сегментарное поражение нисхо-

дящего отдела толстой кишки с образованием 

толстокишечной непроходимости.

Еще у двоих больных имелось поражение 

поперечно-ободочной кишки с полным рубцовым 

сужением ее просвета и формированием толсто-

кишечной непроходимости.

У одного больного из этой группы имелось 

поражение желудка, сегментарное поражение тон-

кой кишки, поражение восходящего, нисходящего 

отдела толстой кишки, а также поперечно-обо-

дочной кишки.

Больным были произведены операции с ре-

зек 

цией пораженных участков кишечника с 

наложением  илиодесцендо,  илиосигмо анастомозов 

инвагинирующим способом.

Во всех случаях толстокишечной непро-

ходимости операции проводились без колостомы. 

Мы считаем, что инвагинирующие  анастомозы 

на толстой кишке оправданы, естественно, при 

высокой квалификации врача хирурга. Ибо 

первичная резекция толстой кишки с последующим 

анастомозом  не должна быть догмой для хирургов. 

Поэтому прерогатива этих анастомозов должна 

принадлежать высокому  профессионалу.

В послеоперационном периоде проводилась 

антибактериальная и общеукрепляющая терапия.

После гистологического подтверждения диаг-

ноза в лечении использовались стероиды  и проти-

вомикробные препараты.

Послеоперационный период протекал глад-

ко. Больные были выписаны без осложнений 

с последующим наблюдением в амбулаторных 

условиях.

Болезнь имеет рецидивирующее течение.  Это 

требует постоянного динамического наблюдения 

за пациентом для коррекции терапии и выявления 

осложнений заболевания.

Литература: 

1.  Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит, М.: 

ГЭОТАР-МЕД, 2001

2.  Белоусова  Е.  А.  Язвенный  колит  и  болезнь 

Крона. — Тверь: ООО “Издательство «Триада», 2002.

3.  Григорьева  Г.  А.,  Мешалкина  Н.  Ю.  Болезнь 

Крона. — М.: Медицина, 2007.

4.  Халиф  И.  Л.,  Лоранская  И.  Д.,  Ультрабедикян 

Х.А.  Воспалительные  заболевания  кишечника  (неспе-

цифический язвенный колит и болезнь Крона): клиника, 

диагностика и лечение. — М.: Миклош, 2004.

ВАКУУМНО-АСПИРАЦИОННОЕ 

ДРЕНИРОВАНИЕ ПОДКОЖНОЙ 

ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ 

Акрамов Э.Х., Исаев Ш., Ахматхожаев А.А.

Научный центр реконструктивно-

восстановительной хирургии, Бишкек, Кыргызстан

Послеоперационные осложнения, такие как 

се рома, инфильтрат встречаются около половины 

случаев у больных с подкожной жировой клетчаткой 

более 3,0 см.

Серома - скопление серозного выпота в 

подкожной клетчатке ушитой раны в виде полости. 

В процессе оперативного вмешательства возникает 

выраженное повреждение  подкожной жировой 

клетчатки, в ране может образоваться полость, 

заполненная жидкостью соломенного цвета. 

22

MORPHOLOGY AND EVIDENCE - BASED MEDICINE

Это связано с большой травматизацией мягких 

тканей, в том числе, лимфатических сосудов. 

Инфильтрат — это пропитывание тканей 

экссудатом на расстоянии 5—10 см от краев 

раны. Одна из причин инфильтрата является 

неадекватное дренирование раны.

Оба этих осложнения препятствуют к нор-

мальному заживлению раны, увеличения срока 

пребывания больного в стационаре, а в будущем 

могут образоваться эвентрации, грыжи или руб-

цовая ткань более больших размеров, которые 

вызывают дискомфорт.

В нашей клинике в 2014 году было произведено 

операции с липодермопластикой 12 больным с 

вентральной послеоперационной грыжей. Толщина 

подкожной жировой клетчатки варьировала от 5,0 

см до 12,0 см. Во всех случаях была продольная 

срединная липодермопластика протяженностью от 

10,0 см до 20,0 см.

У 9 больных (75%)  в подкожной жировой 

клетчатке над апоневрозом были установлены 

дренажные трубки (от 2 до 4в зависимости от 

величины раны) с мелкими отверстиями на всем 

протяжении. Длина трубок соответствовало длине 

раны. Подкожный слой зашивался кетгутовыми 

нитками узловыми швами, кожа зашивалась 

капроновыми нитками узловыми швами наглухо. 

К дренажной трубке подсоединяли  20,0 мл шприц, 

которым отсасывали воздух из раны, тем самым 

создавали вакуум и отрицательное давление в ране, 

что способствовало склеиванию тканей и оттоку 

раневого содержимого. Периодически содержимое 

шприца выливали, снова создавали вакуум. 

Характер содержимого шприца с каждым днем 

менялся с серозно-геморрагического до светло-

серозного и уменьшалось количество содержимого 

вплоть до полного исчезновения. Трубки по очереди 

убирались на 6-ые, 12-ые, 16-ые, 20-ые сутки в 

зависимости от характера и количества жидкости. 

После полного удаления трубок снимались швы 

через 2 дня. В последующем в ближайшие 3 месяца 

у всех 9 больных не отмечалось осложнение раны 

(приходили на повторный осмотр).

У 3 больных (25%) в подкожной жировой 

клетчатке не устанавливались дренажные трубки. 

Подкожный слой зашивался кетгутовыми нитками 

узловыми швами, кожа зашивалась капроновыми 

нитками узловыми швами не наглухо. На 2-4-ые сутки 

у всех больных стала выделяться серома серозно-

геморрагического характера в разных количествах, 

у одного из них сопутствовал инфильтрат тка-

ней вокруг раны. С такими осложнениями раны 

зажили на 25-35 сутки с каждодневными пере-

вязками. В последующем у одного больного из 

этой группы через 3 месяца образовалась плотная 

рубцовая ткань на месте послеоперационной  ра ны 

размерами 6,0х8,0 см, которая давала периодически 

боли. у другого больного через 3 месяца появилась 

послеоперационная  вентральная грыжа размерами 

1,0х1,0  см.

Учитывая наше наблюдение, мы пришли к 

выводу, что вакуумно-аспирационное дрени 

ро-

вание подкожной жировой клетчатки, особенно 

у тучных больных, приводит к быстрому зажив-

лению раны с минимальными осложнениями 

послеоперационной раны. 

НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРО-

ДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ 

Акрамов Э.Х., Абдулбакиев Я.Ш.

Научный центр реконструктивно-

восстановительной хирургии МЗ КР, 

Бишкек, Кыргызстан

Несмотря на многолетний опыт лечения 

язвенной болезни вопросы  показания к операции, 

её сроках и объёме операции при кровотечении 

остаются до настоящего времени спорными и 

нерешенными.

Такое понятие как  активно выжидательная так-

тика при язвенной болезни, осложненная гастро-

дуоденальным кровотечением (ГДК), на сегод-

няшний день не удовлетворяет  многих хирургов.

Эндоскопический метод диагностирования 

данного заболевания позволяет точно определить 

источник кровотечения, его локализацию и 

характер кровоточащего сосуда.

Основными симптомами, определяющими 

показания к оперативному лечению язвенной бо-

лезни при гастро-дуоденальных кровотечениях, 

являются клиническая  картина заболевания, дан-

ные анамнеза и данные ЭГДС.

Все язвенные кровотечения на основании 

эндо скопической картины следует разделять на 

кро вотечение из экстроорганных сосудов, интро-

муральных сосудов и сосудов слизистой оболочки. 

Кровотечения из экстроорганного сосуда, по на-

шим данным, являются абсолютным показанием 

к экстренной операции вне зависимости от дли-

тельности язвенного анамнеза и тяжести кро-

вотечения к моменту поступления больного в 

стационар.

На фоне гемотрансфузии кровотечение из 

энтромуральных сосудов и сосудов слизистой 

оболочки мы допускаем возможность проведения 

комплексной консервативной терапии и лишь при 

23

МОРФОЛОГИЯ ЖӘНЕ ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНА

отсутствии эффекта от этого лечения мы прибегаем 

к оперативному вмешательству.

Нами наблюдалось 110 больных с язвенным 

гастро-дуоденальным кровотечением, из которых 

было оперировано 72. Всем оперированным 

больным проводилась операция резекции желудка. 

Послеоперационная летальность составила 3%. 

Причиной летального исхода этих больных была 

полиорганная недостаточность, это в основном 

люди пожилого возраста старше 70 лет, у кото-

рых имела место повышенная упитанность с 

явлениями дыхательной и сердечно-сосудистой 

недостаточности. На основании нашего наблюдения 

мы пришли к заключению, что активная выжи-

дательная терапия при кровоточащих язвах желудка 

и двенадцатиперстной кишки оправдана и методом 

выбора операции является резекция желудка.

Органосохраняющая операция не имеет 

никакого преимущества перед резекцией желудка, 

ибо анестезиологическое пособие позволяет про-

водить расширенные операции.

РАНЕНИЯ СЕРДЦА В МИРНОЕ ВРЕМЯ

Акрамов Э.Х., Омурбек уулу Улукмырза, 

Ахматхожаев А.А.

Научный центр реконструктивно-

восстановительной хирургии МЗ КР, 

Чуйская областная объединенная больница, 

г. Бишкек, Кыргызская Республика

Ранения сердца и ранения перикарда встре-

чаются в мирное время у лиц, госпитализированных 

в стационары с проникающими ранениями грудной 

клетки в 10,8-16,1 % случаев. Более чем в половине 

наблюдений этот вид травм сопровождается 

тяжелым шоком и терминальным состоянием. 

Около 2/3 пациентов с ранениями сердца погибают 

на догоспитальном этапе.

Диагностика этой травмы вроде бы и проста, но 

в то же время имеет и свои сложности. Суть состоит 

в том, что бывает непросто определить,  имеет ли 

место в данном конкретном случае ранение сердца 

или просто ранение грудной клетки.  Не всегда 

возможно точно диагностировать данное тяжелое 

ранение. Это зависит от топографии раневого 

канала и точки соприкосновения с грудной клет-

кой. Поэтому в каждом случае ведущую роль 

играет клинический симптомокомплекс, который 

складывается из следующих моментов:

- определения АД и ЧСС;

- прослушивания сердечных тонов;

- рентгеновского исследования на предмет 

наличия сглаживания талий сердца.

Этим самым можно определить наличие там-

понады сердца, и если она имеется, то одноз начно 

больной подлежит безотлагательному опера тив-

ному вмешательству, с параллельным проведением 

всех реанимационных мероприятий.

Естественно, что эта процедура проводится 

под интубационным эндотрахеальным наркозом. 

Операция выполняется классическим разрезом в V 

межреберье  переднебоковой торакотомией. Любое 

подозрение на наличие ранения сердца с нарушением 

гемодинамики подлежит торакотомии с ревизией 

органов плевральной полости. При любом ранении 

сердца необходимо определить наличие тампонады, 

так как ранение может быть проникающим в полость 

сердца, а также одиночным и множественным, 

сквозным и несквозным. Естественно, любое 

ранение сердца сопровождается гемотораксом, 

гемопневмотораксом и формированием гематомы 

средостения или внутренним кровотечением с 

повреждением коронарных сосудов и клапанного 

аппарата. В таких случаях задача хирурга -  эва-

куировать кровь со сгустками из перикарда, 

но прежде рассекается перикард в продольном 

направлении, пальцем прижимается рана сердца 

и тем самым приостанавливается фонтанирующее 

кровотечение из полости сердца, затем атравма-

тической иглой накладываются П-образные швы 

на поврежденный миокард. После остановки 

фонтанирующего кровотечения и освобождения 

сердца от сгустков крови из перикарда, убедившись 

в окончательной остановке кровотечения, создается 

окошко перикарда, как профилактика вторичной 

тампонады сердца.

Затем проводится ревизия легкого, так как 

зачастую ранение сердца и перикарда не бывает без 

повреждения легкого. После осушения плевральной 

полости она дренируется в диафрагмальном синусе 

по заднееаксиллярной линии.

В Чуйской областной объединенной больнице 

только за 2014 год было прооперировано 8 

пострадавших с ранениями сердца, причем характер 

ранений у всех был колото-резаный. Локализация 

ранений у двоих больных была в области IV 

межреберья по парастернальной линии. У третьего 

пациента ранение сердца в V межреберье,  по сред-

неключичной линии. Надо сказать, что большое 

значение при ранениях сердца имеет ревизия 

артерии a.thoracica interna. В большинстве случаев, 

раздвигая рану ранорасширителем, сдавливая и 

перемещая концы вышеуказанной артерии, можно 

допустить серьезную ошибку и, не диагностируя 

это повреждение, можно получить кровотечение в 

плевральной полости в раннем послеоперационном 

периоде, что в последующем может привести к 

остановке сердца из-за кровопотери. 

24

MORPHOLOGY AND EVIDENCE - BASED MEDICINE

Поэтому после удаления ранорасширителя 

из грудной клетки необходимо провести тщатель-

ную ревизию артерии  a.thoracica interna. Мы 

наблю 

дали три случая ранений a.thoracica in-

terna. После удаления ранорасширителя из раны 

артерии происходило активное кровотечение. Эти 

кровоточащие раны поврежденной артерии были 

прошиты и перевязаны лигатурой, тем самым 

нам удалось добиться окончательной остановки 

кровотечения. Все эти мероприятия в таких ситуа-

циях имеют немаловажное значение.

Всем больным, пострадавшим во время опера-

ции и в послеоперационном периоде, проводится 

гемотрансфузия, активная инфузионная терапия 

под контролем ЦВД. Во всех случаях проводилась 

активная  реинфузия  излившейся в полость крови.

В послеоперационном периоде у двоих больных 

имело место проявление серозно-геморрагического 

плеврита,  который был ликвидирован путем ак-

тив ной аспирации. Температура тела у больных 

нормализовалась на 4-е сутки после введения 

антибиотиков широкого спектра действия. 

Кроме того периодически делалось УЗИ 

плевральной полости и дыхательная гимнастика. 

Послеоперационные швы сняты на 14-е сутки, и 

больные благополучно выписаны домой.

Наш небольшой опыт позволяет говорить о 

том, что указанная симптоматика требует безотла-

гательного оперативного лечения, а оперативное 

вмешательство без тщательной предварительной 

ревизии раневого  канала  может  потерять  вся-

кий  смысл как во время операции, так и в после-

операционном периоде, поскольку раневой канал 

проходит зачастую через целый ряд анатомических 

образований.

УДК 616.411-089

ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ 

ОПЕРАТИВНЫХ ПОСОБИЙ 

СОХРАНЯЮЩИХ СЕЛЕЗЕНКУ

Алмабаев С.Б., Акрамов Э.Х., Габитов В.Х.

Научный центр реконструктивно-

восстановительной хирургии 

МЗ КР, Бишкек, Кыргызстан

Спленэктомия в основном выполняется при 

травмах селезенки, интраоперационных ятроген-

ных ее повреждениях и дистальной резекции 

поджелудочной железы. Однако если до недавнего 

времени в хирургии селезенки спленэктомия 

являлась основным оперативным пособием, то в 

последнее десятилетие разработка и внедрение в 

клиническую практику сохраняющих селезенку 

операций привели к пониманию той ситуации, что 

удаление селезенки без попыток ее сохранения не 

отвечает требованиям современной хирургии [1, 2, 

5]. 

Стало очевидно, что функции селезенки мно-

гообразны и удаление ее вызывает развитие так 

называемого постспленэктомического синдрома, 

который характеризуется выраженным угнетением 

противоинфекционного и противоопухолевого 

иммунитета, нарушением свертывающей системы 

крови [4, 7]. 

Одним из оригинальных решений в хирургии 

селезенки является возможность сохранения 

селезенки путем лигирования основного ство ла 

селезеночной артерии, что предполагает существен-

ный прогресс как в хирургии селезенки, так и в 

хирургии поджелудочной железы [1, 3, 4, 5, 6]. 

Спленэктомия при выполнении дистальной 

резекции поджелудочной железы по поводу ее травм 

и хирургических заболеваний всегда представляет 

собой вынужденную, казалось бы неизбежную, 

операцию, и появление в арсенале хирурга способа, 

который позволяет сохранить функционально 

активную селезенку, предполагает в перспективе 

улучшение результатов лечения больных данной 

категории [6]. 

Исходя из вышеизложенного, нами реша-

лись следующие задачи: с помощью эксперимен-

тального исследования обосновать возможность 

применения сохраняющих селезенку операций 

путем перевязки основного ствола селезеночной 

артерии в клинической практике; в ходе кли-

нико-экспериментального исследования изучи 

ть 

эффектив 

ность сохраняющих селезенку опера-

тивных пособий. 

Материал и методы.

 Возможность коллате-

рального кровоснабжения селезенки после лигиро-

ва 

ния основного ствола селезеночной артерии 

изучалась на 10 кадаверах (органокомплексах), 

подвергнутых глубокому бальзамированию и 

изготовлением серийных срезов пластинационных 

препаратов региона селезенки с последующим 

исследованием путей окольного кровотока и 

уточнения их топографии. Кроме того, на 6 тру-

пах при аутопсии исследование проводилось 

следующим образом: отпрепаровывалась селезе-

ноч 

ная артерия и ее ветви, питающие хвост 

поджелудочной железы, короткие артерии же-

лудка и левая желудочно-сальниковая артерия. 

Выше отхождения указанных артерии (данный 

участок расположен на расстоянии 3-4 см от 

ворот селезенки) перевязывался основной ствол 

селезеночной артерии с сохранением селезеночных 

вен. 

25

МОРФОЛОГИЯ ЖӘНЕ ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНА

Лигировалась и правая желудочно-сальни-

ковая артерия. После этого в левую желудочно-

сальниковую артерию под давлением вводились 

50 мл раствора метиленового синего. Через 10 

мин исследовалась паренхима селезенки и под-

желудочной железы, при этом выявлено интен-

сивное их окрашивание красителем. 

Результаты данного исследования позво-

лили подтвердить наличие возможности коллате-

рального кровоснабжения селезенки и хвоста 

поджелудочной железы через систему общей 

пече ночной артерии по желудочно-сальниковым 

артериям, а также вероятность притока крови 

из системы верхней брыжеечной артерии по 

поджелудочно-двенадцатиперстным артериям.

В основную клиническую группу исследуемых 

вошли 26 больных, при лечении которых исполь-

зовались сберегающие селезенку операции. Из 

них мужчин было 15, женщин — 11. Средний 

возраст пациентов составил 36,6±1,2 года. Среди 

причин хирургических вмешательств на селе-

зенке были следующие: у 14 больных - трав-

матическое повреждение селезенки, у 12 — трав-

матическое повреждение поджелудочной железы 

(у 8 пострадавших послужило причиной к дис-

тальной резекции поджелудочной железы и 

дуоденопанкреатэктомии). У 10 пострадавших с 

разрывом селезенки травма оказалась сочетанной. 

Экстренное ультразвуковое исследование позво-

лило уточнить диагноз. 

Сохраняющие селезенку операции выполнены 

у 26 больных, у 13 пострадавших раны селезенки 

были поверхностными, и гемостаз в этих случаях 

достигался коагулированием и препаратом «Тахо-

Комб», с обязательным дренированием левого 

под диафрагмального пространства. В остальных 

случаях гемостатические мероприятия выполнены 

посредством шва раны поврежденной селезенки, а 

для усиления швов использовали гемостатический 

препарат «ТахоКомб».

При оперативных вмешательствах на селезенке 

у 13 больных осуществлено лигирование основного 

ствола селезеночной артерии. Для этого широко 

вскрывается желудочно-ободочная связка и 

после рассечения заднего листка брюшины по 

верхнему краю тела поджелудочной железы при 

помощи диссектора выделяется и захватывается на 

держалку ос¬новной ствол селезеночной артерии, 

что дает возможность сохранить левую желудочно-

сальниковую артерию и короткие артерии 

желудка. Данная манипуляция позволяет добиться 

значительного снижения кровотока в селезенке 

и проводить хирургические манипуляции почти 

на «сухой селезенке». Возможно использование 

«турникета» селезеночной артерии для контроля 

эффективности хирургических манипуляций, 

а при ее отсутствии возникает необходимость 

окончательного лигирования артерии. В 3 случаях, 

при разрыве области ворот селезенки, благодаря 

лигированию основного ствола селезеночной ар-

терии удалось достичь гемостаза высокой сте пени 

надежности.

В 4 случаях при разрывах тела и хвоста 

поджелудочной железы выполнялась дистальная 

резекция поджелудочной железы; предварительное 

лигирование селезеночной артерии и прецизионная 

препаровка ее дистального отдела позволили 

исключить спленэктомию.

Для изучения степени эффективности хирур-

гической тактики с использованием сохраняющих 

селезенку операций мы провели сравнительный 

анализ по принципу исторического контроля. 

Путем ретроспективного анализа историй болезни 

была сформирована контрольная группа из 88 

пациентов с травмами селезенки и поджелудочной 

железы, которым хирургическая помощь пре-

доставлялась в 1995—2007 гг. Современные 

технологии и разработанные тактические подходы 

в указанный период находились на стадии 

клинического внедрения и были применены в 10% 

случаев. В основной группе больных хирургическая 

помощь оказана в течение 2005-2014 гг. Данный 

период в НЦРВХ МЗ КР характеризуется широким 

использованием сохраняющих селезенку операций 

и они были применены в 5 раз чаще. Группы по своей 

структуре были сравнимыми, репрезентативными.

Для определения состояния иммунитета у 

оперированных больных проводились иссле-

дования лейкоцитарной формулы с подсчетом 

абсолютного числа лимфоцитов.

Обсуждение

. Результаты исследования лейко-

цитарной формулы у пострадавших с травмами 

селезенки и поджелудочной железы, которым 

проводились органосохраняющие операции, при 

сравнительном анализе общего количества лейко-

цитов, процентного и абсолютного содер жания 

нейтрофилов позволили отметить, что лигирование 

сосудов селезенки приводит к несущественным 

сдвигам лейкоцитарной формулы, а это свидетель-

ствует об удовлетворительном состоянии системы 

иммунитета после данных операций.

Сравнительный анализ клинического мате-

риала показал, что с широким внедрением миниин-

вазивных технологий, сохраняющих селезенку 

операций при травмах селезенки и поджелудочной 

железы послеоперационные осложнения снизились 

с 30 до 10%. 

Выводы

: 1. Временное лигирование основного 

ствола  се ле зеночной  артерии  проксималь нее  со     -

устья с ле 

вой желудочно - сальниковой арте-