ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 993
Скачиваний: 12
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ТЕМА 2. ЭПИЛЕПСИЯ И ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ.
ЭПИСТАТУС. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
В НЕВРОЛОГИИ
Методика изучения: теоретический семинар, клиническое практи- ческое занятие, разбор тематических пациентов, использование мульти- медийных презентаций, наглядных пособий.
Время: 6 ч.
Цель практического занятия:
– на основе знаний этиологии, патогенеза и клиники пароксизмаль- ных состояний обучить студентов-субординаторов современным методам диагностики эпилепсии, научить проводить дифференциальную диагно- стику синкопальных пароксизмов и судорожного синдрома, определять тактику лечения эпилепсии в зависимости от вида приступа;
– на основе знаний этиологии, патогенеза и клиники головных болей обучить студентов-субординаторов современным методам диагностики различных видов головных болей, научить проводить дифференциальную диагностику первичных и вторичных головных болей, определять тактику лечения;
– обучить студентов-субординаторов особенностям неврологическо- го обследования пациента с нарушением сознания;
– отработать практические навыки по оценке неврологического ста- туса на лабораторно-диагностическом учебном комплексе «Центральная нервная система».
Студент должен знать:
1. Определение понятий эпилептического припадка и эпилепсии, этиологию и патогенез эпилепсии.
2. Семиологию эпилептических припадков согласно Международной классификации эпилептических припадков. Критерии диагностики эпи- лепсии.
5. Клинику эпилептического статуса. Тактику врача при эпилептиче- ских припадках.
6. Этиологию и патогенез мигрени, головной боли напряжения и дру- гих первичных головных болей.
7. Семиологию головных болей согласно Международной классифи- кации головных болей 3-го пересмотра (2013 г.) и их дифференциальную диагностику.
8. Критерии диагностики первичных и вторичных головных болей.
9. Клинику мигренозного статуса.
10. Причины коматозных состояний. Их оценку по шкале комы
Глазго.
21
В итоге проведения практического занятия студент-субордина-
тор должен уметь:
1. Проводить неврологический осмотр пациентов с наличием в анамнезе пароксизмальных состояний, эпилептических припадков.
2. Проводить дифференциальную диагностику различных видов эпи- лептических приступов (генерализованные, парциальные припадки), а также судорожных пароксизмов и других синкопальных состояний
(неврогенные, соматогенные, психогенные).
3. Оказывать первую медицинскую помощь пациенту с судорожным синдромом.
4. Проводить неврологический осмотр пациентов с головной болью.
Применять современные схемы терапии у пациентов с головными болями, назначать лечение при мигренозном статусе.
5. Составлять план проведения дифференциальной диагностики меж- ду различными вариантами первичных и вторичных головных болей.
6. Обследовать неврологический статус пациента с нарушением со- знания, обследовать пациента в коме и проводить дифференцированную терапию коматозных состояний.
Материальное оснащение: таблицы, схемы (рисунки), мультиме- дийные презентации, неврологические молотки, камертон, филамент.
В
ВЕДЕНИЕ
(
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
)
Эпилепсия, как хроническое прогрессирующее заболевание головно- го мозга, начинается преимущественно в детском и юношеском возрасте.
Изучение данного заболевания актуально в связи с разнообразием клини- ческих проявлений, что требует тщательного анализа данных анамнеза, клинического неврологического осмотра, инструментальной диагностики для постановки диагноза и проведения дифференциальной диагностики с другими синкопальными пароксизмами.
Проблема головных болей актуальна в связи с распространенностью данной патологии и необходимостью различных подходов к терапии пер- вичных и вторичных головных болей.
Диагностика степени тяжести нарушения сознания, уточнение при- чины комы позволяют определить тактику ведения пациента.
С
ОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Определение понятия, этиология, частота и распространенность эпилепсии. Наследственный фактор. Механизмы эпилептогенеза.
2. Классификация эпилептических припадков.
3. Дифференциальная диагностика эпилептических припадков. Фак- торы и состояния, провоцирующие развитие эпилептических припадков.
22 4. Алгоритм обследования пациентов с судорожным синдромом.
Первая помощь при генерализованном судорожном припадке. Медика- ментозное лечение эпилепсии. Назначение терапии при впервые развив- шемся эпилептическом припадке.
5. Эпилептический статус: определение понятия, причины, лечение.
6. Международная классификация головных болей (2013 г.): первич- ные и вторичные головные боли, болевые краниальные невропатии.
7. Алгоритм обследования и ведения пациентов с головной болью.
8. Определение понятия мигрени. Этиология и патогенез мигрени.
Факторы, провоцирующие развитие мигрени.
9. Критерии диагностики мигрени без ауры и мигрени с аурой.
10. Осложнения мигрени. Первая помощь при мигренозном статусе.
Лечение мигрени.
11. Головная боль напряжения: определение понятия, причины, лече- ние. Абузусная головная боль.
12. Вторичные головные боли (связанные с травмой головы и/или шеи, различными веществами или их отменой, инфекциями, патологией черепа, шеи, глаз, ушей, пазух, зубов или других структур черепа и лица).
13. Дифференциальная диагностика различных видов первичных и вторичных головных болей.
14. Курация пациентов с головной болью, судорожным синдромом в неврологических отделениях; пациентов с нарушением сознания в пала- те интенсивной терапии. Схемы терапии. Дальнейшая тактика ведения пациентов на амбулаторном этапе.
15. Оценка неврологического статуса на лабораторно-диагности- ческом учебном комплексе «Центральная нервная система».
У
ЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
№
п/п
Учебные вопросы
Расчет
времени, мин
1 Организационная вводная часть. Постановка цели и задач занятия
5 2 Контроль исходного уровня знаний студентов
30 3 Ответы на вопросы студентов по теме занятия
15 4 Эпилепсия, виды эпилептических припадков
60 5 Эпилептический статус
20 6 Головные боли (первичные, вторичные)
50 7 Комы
40 8 Решение ситуационных задач
20 9 Отработка практических навыков по оценке неврологиче- ского статуса на учебном комплексе
80 10 Подведение итогов занятия и постановка задач на следу- ющее занятие
10
23
К
ОНТРОЛЬ УРОВНЯ ЗНАНИЙ
Задача 1. Пациент Е., 36 лет, жалуется на приступы судорожных по- дергиваний правой руки, начавшиеся 6 мес. назад и повторяющиеся 1–2 раза в месяц.
В течение последней недели приступы развивались ежедневно, во время приступа пациент трижды терял сознание, возникали генерализо- ванные тонико-клонические судороги. Беспокоит также головная боль с рвотой, светобоязнь. После приступа, который длится 2–3 мин, отмеча- ется слабость в правой руке, затруднение речи. Все эти явления регресси- руют через 2–3 ч.
Объективно: сглажена правая носогубная складка, язык отклонен вправо, глубокие рефлексы D>S. Справа выявляются патологические ре- флексы: верхний и нижний Россолимо, Бабинского, Оппенгейма. Чув- ствительных расстройств нет. Координаторные пробы пациент выполняет удовлетворительно. Намечена ригидность мышц затылка, симптом Кер- нига под углом 140°.
На глазном дне наблюдаются застойные диски зрительных нервов.
При МРТ головного мозга слева в лобной доле определяется округ- лое образование с четкими контурами, дислоцирующее срединные струк- туры, сдавливающие передний рог левого бокового желудочка.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Дать оценку результатам дополнительных методов обследования.
4. Поставить предварительный клинический диагноз.
5. Назначить лечение.
Задача 2. Пациентка Н., 16 лет, на уроке в школе потеряла сознание.
Отмечались генерализованные судороги тонико-клонического характера.
Перед приступом пациентка ощутила запах жженой резины. С 10-летнего возраста 1–2 раза в год возникали состояния замирания, приступы неожи- данного падения, которые девочка амнезировала. В течение последнего года появилась раздражительность, снохождение, сноговорение. Эпилеп- тические приступы отмечались у тети по материнской линии.
Объективно: общемозговой и очаговой симптоматики нет.
На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) наблюдаются комплексы «острая – медленная волна», усиление пароксизмальной активности после гипер- вентиляции.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Дать оценку изменениям на ЭЭГ.
4. Поставить клинический диагноз.
5. Назначить лечение.
24
Задача 3. У пациентки Б., 20 лет, с 10 лет возникают приступы от- ключения сознания на несколько секунд. В этот момент она замолкает, не отвечает на заданные вопросы, но не падает. Кожа лица бледнеет, глаза становятся неподвижными. Создается впечатление, что пациентка заду- малась. Как только заканчивается приступ, она продолжает прерванный разговор или работу. О припадках пациентка ничего не помнит. Эти со- стояния повторяются 3–4 раза в сутки.
В неврологическом статусе: очаговой симптоматики не выявлено.
Глазное дно без патологии. На ЭЭГ наблюдаются «спайк-волны».
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Дать оценку изменениям на ЭЭГ.
4. Поставить клинический диагноз.
5. Назначить лечение.
Задача 4. Пациента С., 18 лет, беспокоят судорожные припадки, начинающиеся с ощущения радужных колец перед глазами, все предметы при этом изменяют свои очертания, после чего пациент теряет сознание, падает, и развиваются тонико-клонические судороги генерализованного характера. Такие припадки возникают с детства с частотой 3–4 раза в месяц.
В неврологическом статусе: очаговой неврологической симптомати- ки не выявлено. Глазное дно без патологии. На ЭЭГ — эпилептическая активность генерализованного характера, более выраженная в затылочной области.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Оценить изменения на ЭЭГ.
4. Поставить клинический диагноз.
5. Назначить лечение.
Задача 5. Пациентка Р., 70 лет, жалуется на головные боли, которые чаще возникают в утренние часы и иногда сопровождаются рвотой. Нака- нуне, впервые в жизни, развился приступ клонических судорог в правой кисти без потери сознания, который длился около 10 мин.
В неврологическом статусе: сглажена правая носогубная складка, язык отклонен вправо, снижена сила в правой руке, особенно кисти, до
4 баллов, глубокие рефлексы на руках D>S.
На глазном дне наблюдаются начальные явления застоя дисков зри- тельных нервов.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Назначить необходимые методы обследования.
25 4. Поставить предварительный клинический диагноз.
5. Назначить лечение и определить тактику ведения пациентки.
Задача 6. Пациент З., 30 лет, с 12 лет отмечает приступы тонико- клонических судорог с прикусом языка и непроизвольным мочеиспуска- нием. Частота припадков — 1 раз в 2–3 мес., наследственность не отяго- щена.
В неврологическом статусе: очаговой симптоматики не выявлено.
Глазное дно без патологии. На ЭЭГ — эпилептическая активность гене- рализованного характера.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Дать оценку изменениям на ЭЭГ.
4. Поставить клинический диагноз.
5. Назначить лечение.
Задача 7. Пациентка Г., 23 года, остро заболела после семейной ссо- ры, когда развился приступ потери сознания с тоническими судорогами.
При осмотре: глаза закрыты, на вопросы пациентка не отвечает, пе- риодически повторяются тонические судороги во всех конечностях.
Пульс 76 ударов в минуту, АД 120/80 мм рт. ст.
В неврологическом статусе: при попытке поднять веки пациентка оказывает сопротивление. Зрачки D=S. Мышечный тонус сохранен. Глу- бокие рефлексы равномерно оживлены. Патологических рефлексов нет.
Менингеальные знаки отсутствуют.
После инъекции Кордиамина пациентка открыла глаза, самостоя- тельно встала. Походка вычурная, ноги заплетаются, пациентка держится за стену.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Поставить клинический диагноз.
4. Назначить дополнительные методы обследования.
5. Назначить лечение.
Задача 8. Пациент Ж., 40 лет, доставлен в приемное отделение ма- шиной скорой помощи. Внезапно на улице он потерял сознание, упал, наблюдались генерализованные судороги. Во время транспортировки в машине мужчина пришел в сознание, но затем повторился общий судо- рожный припадок. Пациент рассказал, что после травмы черепа (15 лет назад) 1–2 раза в год бывают эпилептические припадки. Вчера мужчина употреблял алкоголь. Пациент сделал попытку встать, но в этот момент вновь возник общий судорожный припадок, который начался с поворота глаз и головы влево.
26
При осмотре: пациент находится в состоянии оглушения, с трудом вступает в контакт, жалуется на головную боль. В правой лобно-височной области наблюдается старый рубец после травмы. Зрачки одинаковые.
Левая носогубная складка сглажена. Язык отклонен влево. В правых ко- нечностях отмечаются активные движения в полном объеме, а левой ру- кой и ногой пациент двигает с большим трудом. Сила левой кисти 2 балла.
Глубокие рефлексы S>D. На левой стопе вызывается рефлекс Бабинского.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Назначить дополнительные методы обследования.
4. Поставить клинический диагноз.
5. Назначить лечение.
Задача 9. Пациентка С., 25 лет, с 14-летнего возраста отмечает при- ступы потери сознания с падением, но без судорог. Перед приступом по- является чувство «дурноты», бледнеет лицо. Чаще приступы возникают в душном помещении.
В неврологическом статусе: очаговой неврологической симптомати- ки нет. Выражена вегетативная симптоматика. Глазное дно в норме. ЭЭГ без патологических изменений.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Назначить дополнительные методы обследования.
4. Поставить клинический диагноз.
5. Назначить лечение.
Задача 10. Пациентка В., 16 лет, доставлена в приемное отделение машиной скорой помощи. В сопроводительных документах указано, что с 10 лет пациентка страдает эпилепсией, систематически принимает Бен- зонал. Сегодня один за другим возникло 3 приступа с потерей сознания и генерализованными судорогами тонико-клонического характера.
При осмотре: сознание утрачено, пульс ритмичный, 96 ударов в ми- нуту. Тоны сердца приглушены, АД 150/100 мм рт. ст. Дыхание аритмич- ное из-за продолжающихся судорожных сокращений мышц. Температура тела 37,5°. Зрачки широкие, на свет они не реагируют. В мимических и скелетных мышцах наблюдаются почти постоянные клонические судо- роги. Отмечаются следы прикусов на языке, кровяная пена у рта, непро- извольное мочеиспускание. Глубокие рефлексы снижены. С обеих сторон вызывается рефлекс Бабинского. Выявляется ригидность мышц затылка
3 см, симптом Кернига под углом 130°.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Предположить локализацию патологического процесса.
27 3. Дать оценку изменениям на ЭЭГ и глазном дне.
4. Поставить клинический диагноз.
5. Назначить лечение.
Задача 11. Пациентка Н., 30 лет, предъявляет жалобы на приступо- образные головные боли пульсирующего характера, чаще справа. Она считает себя больной в течение 10 лет. Приступу цефалгии предшествуют зрительные нарушения в виде выпадения левых полей зрения. Зрительные нарушения длятся 10–15 мин, затем возникает головная боль. Приступ продолжается от 3–4 ч до 2 сут и сопровождается тошнотой, рвотой, све- тобоязнью. Физическая нагрузка во время приступа резко усиливает боль.
Приступ цефалгии провоцируется эмоциональным напряжением, дли- тельным нахождением в душном помещении, иногда менструальным циклом. Частота приступов — 1–2 раза в месяц. Аналогичные головные боли возникали у матери и бабушки пациентки. При неврологическом ис- следовании нарушений не выявлено.
1. Поставить клинический диагноз.
2. Назначить лечение в период приступов головной боли.
3. Определить методы профилактики приступов головной боли.
Задача 12. Пациентка Б., 50 лет, предъявляет жалобы на диффузные головные боли давящего характера, которые напоминают сдавливание го- ловы обручем. Дебют заболевания женщина связывает с психотравмиру- ющей ситуацией (развод с мужем 5 лет назад). В начале заболевания го- ловные боли возникали 2–3 раза в неделю, в течение последних месяцев они стали постоянными. Физическая нагрузка на характер головной боли не влияет. Семейный анамнез не отягощен. Отмечается болезненность при пальпации перикраниальных мышц и мышц шеи. Симптомов пора- жения нервной системы не выявлено.
1. Поставить клинический диагноз.
2. Назначить дополнительные методы исследования.
3. Назначить лечение данного варианта головной боли.
Задача 13. Пациент Л., 40 лет, жалуется на периодически возникаю- щие стереотипные приступы интенсивной боли в области правого глаза в течение 10 лет. Боли чаще возникают ночью. Приступ сопровождается слезотечением, покраснением конъюнктивы, ринореей. Продолжитель- ность приступа — 10–40 мин, количество таких приступов может дохо- дить до 6–8 в сутки. Длительность обострения — около месяца, ремис- сии — около года. При неврологическом обследовании на стороне головной боли отмечается сужение глазной щели, зрачка и отек век, дру- гой патологии со стороны нервной системы не выявлено.
28 1. Поставить клинический диагноз.
2. Назначить дополнительные методы исследования.
3. Назначить лечение пациента во время приступа головной боли, профилактическое лечение.
Задача 14. Пациент К., 45 лет, предъявляет жалобы на постоянные ноющие боли в правой околоушной области. Боли часто распространяют- ся в ухо, висок, подчелюстную область, шею. Они усиливаются при жева- нии и открывании рта. При пальпации лица обнаруживаются триггерные точки в жевательных и височных мышцах. Открывание рта ограничено и возможно лишь на толщину двух проксимальных межфаланговых су- ставов. Патологии со стороны нервной системы не выявлено. На рентге- нограммах не обнаружено изменений височно-нижнечелюстного сустава.
1. Поставить клинический диагноз.
2. Назначить дополнительные методы исследования.
3. Назначить лечение данной патологии.
Ответы
Задача 1:
1. Синдромы:
– общемозговой синдром (головная боль, сопровождающаяся рвотой);
– очаговый синдром в виде приступов фокальной моторной джексо- новской эпилепсии в правой руке и вторично-генерализованных эпипри- падков, а также правосторонней пирамидной недостаточности с цен- тральным парезом VII и XII ЧМН.
2. Поражена передняя центральная извилина в левом полушарии.
3. Изменения на глазном дне в виде застойных дисков зрительных нервов — признак повышения внутричерепного давления. Изменения на
МРТ головного мозга свидетельствуют о наличии объемного образования в левой лобной доле.
4. Опухоль левой лобной доли с симптоматической эпилепсией в виде фокальных джексоновских и вторично-генерализованных эпиприпадков.
5. Консультация нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении. Симптоматическая терапия: дегидратационная и противосудо- рожная.
Задача 2:
1. Синдром первично-генерализованных эпилептических припадков: тонико-клонических и абсансов.
2. В патологический процесс изначально вовлечены оба полушария.
3. На ЭЭГ выявлена эпилептическая активность — комплексы «ост- рая – медленная волна» в виде генерализованных синхронных, симмет-
29 ричных разрядов, что свидетельствует о вовлечении в процесс обоих полушарий.
4. Идиопатическая эпилепсия с первично-генерализованными поли- морфными эпиприпадками (тонико-клоническими и абсансами), редкими по частоте.
5. Противосудорожная терапия: препарат выбора — Депакин в сред- ней дозировке 20–30 мг/кг (под контролем трансаминаз, билирубина, тромбоцитов), постоянно и длительно.
Задача 3:
1. Синдром первично-генерализованных эпилептических припадков в виде абсансов.
2. В патологический процесс изначально вовлечены оба полушария головного мозга.
3. На ЭЭГ выявлена эпилептическая активность — комплексы
«спайк-волн» с частотой 3 Гц (характерна для абсансов) в виде генерали- зованных, синхронных, симметричных разрядов, что свидетельствует о вовлечении в процесс обоих полушарий.
4. Идиопатическая эпилепсия с частыми первично-генерализован- ными эпиприпадками по типу абсансов.
5. Противосудорожная терапия: Депакин в дозе 20–30 мг/кг, начиная с 500 мг/сут, повышая дозу каждые 3 дня (под контролем трансаминаз, билирубина, тромбоцитов), постоянно и длительно.
Задача 4:
1. Синдром генерализованных тонико-клонических эпилептических припадков.
2. В патологический процесс вовлечены оба полушария и особенно затылочные доли.
3. Выявленная на ЭЭГ генерализованная эпиактивность, более выра- женная в затылочной области, характерна для эпиприпадков.
4. Идиопатическая эпилепсия с частыми генерализованными тонико- клоническими эпиприпадками.
5. Противосудорожная терапия: Топамакс в дозе 25 мг/сут с посте- пенным увеличением дозы до 100 мг/сут, постоянно, длительно.
Задача 5:
1. Синдромы:
– общемозговой синдром (утренняя головная боль, сопровождающа- яся рвотой);
– очаговые синдромы в виде приступов фокальной моторной джек- соновской эпилепсии в правой кисти, центрального монопареза правой руки с центральным парезом VII и XII пар ЧМН справа.
ЭПИСТАТУС. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
В НЕВРОЛОГИИ
Методика изучения: теоретический семинар, клиническое практи- ческое занятие, разбор тематических пациентов, использование мульти- медийных презентаций, наглядных пособий.
Время: 6 ч.
Цель практического занятия:
– на основе знаний этиологии, патогенеза и клиники пароксизмаль- ных состояний обучить студентов-субординаторов современным методам диагностики эпилепсии, научить проводить дифференциальную диагно- стику синкопальных пароксизмов и судорожного синдрома, определять тактику лечения эпилепсии в зависимости от вида приступа;
– на основе знаний этиологии, патогенеза и клиники головных болей обучить студентов-субординаторов современным методам диагностики различных видов головных болей, научить проводить дифференциальную диагностику первичных и вторичных головных болей, определять тактику лечения;
– обучить студентов-субординаторов особенностям неврологическо- го обследования пациента с нарушением сознания;
– отработать практические навыки по оценке неврологического ста- туса на лабораторно-диагностическом учебном комплексе «Центральная нервная система».
Студент должен знать:
1. Определение понятий эпилептического припадка и эпилепсии, этиологию и патогенез эпилепсии.
2. Семиологию эпилептических припадков согласно Международной классификации эпилептических припадков. Критерии диагностики эпи- лепсии.
5. Клинику эпилептического статуса. Тактику врача при эпилептиче- ских припадках.
6. Этиологию и патогенез мигрени, головной боли напряжения и дру- гих первичных головных болей.
7. Семиологию головных болей согласно Международной классифи- кации головных болей 3-го пересмотра (2013 г.) и их дифференциальную диагностику.
8. Критерии диагностики первичных и вторичных головных болей.
9. Клинику мигренозного статуса.
10. Причины коматозных состояний. Их оценку по шкале комы
Глазго.
21
В итоге проведения практического занятия студент-субордина-
тор должен уметь:
1. Проводить неврологический осмотр пациентов с наличием в анамнезе пароксизмальных состояний, эпилептических припадков.
2. Проводить дифференциальную диагностику различных видов эпи- лептических приступов (генерализованные, парциальные припадки), а также судорожных пароксизмов и других синкопальных состояний
(неврогенные, соматогенные, психогенные).
3. Оказывать первую медицинскую помощь пациенту с судорожным синдромом.
4. Проводить неврологический осмотр пациентов с головной болью.
Применять современные схемы терапии у пациентов с головными болями, назначать лечение при мигренозном статусе.
5. Составлять план проведения дифференциальной диагностики меж- ду различными вариантами первичных и вторичных головных болей.
6. Обследовать неврологический статус пациента с нарушением со- знания, обследовать пациента в коме и проводить дифференцированную терапию коматозных состояний.
Материальное оснащение: таблицы, схемы (рисунки), мультиме- дийные презентации, неврологические молотки, камертон, филамент.
В
ВЕДЕНИЕ
(
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
)
Эпилепсия, как хроническое прогрессирующее заболевание головно- го мозга, начинается преимущественно в детском и юношеском возрасте.
Изучение данного заболевания актуально в связи с разнообразием клини- ческих проявлений, что требует тщательного анализа данных анамнеза, клинического неврологического осмотра, инструментальной диагностики для постановки диагноза и проведения дифференциальной диагностики с другими синкопальными пароксизмами.
Проблема головных болей актуальна в связи с распространенностью данной патологии и необходимостью различных подходов к терапии пер- вичных и вторичных головных болей.
Диагностика степени тяжести нарушения сознания, уточнение при- чины комы позволяют определить тактику ведения пациента.
С
ОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Определение понятия, этиология, частота и распространенность эпилепсии. Наследственный фактор. Механизмы эпилептогенеза.
2. Классификация эпилептических припадков.
3. Дифференциальная диагностика эпилептических припадков. Фак- торы и состояния, провоцирующие развитие эпилептических припадков.
22 4. Алгоритм обследования пациентов с судорожным синдромом.
Первая помощь при генерализованном судорожном припадке. Медика- ментозное лечение эпилепсии. Назначение терапии при впервые развив- шемся эпилептическом припадке.
5. Эпилептический статус: определение понятия, причины, лечение.
6. Международная классификация головных болей (2013 г.): первич- ные и вторичные головные боли, болевые краниальные невропатии.
7. Алгоритм обследования и ведения пациентов с головной болью.
8. Определение понятия мигрени. Этиология и патогенез мигрени.
Факторы, провоцирующие развитие мигрени.
9. Критерии диагностики мигрени без ауры и мигрени с аурой.
10. Осложнения мигрени. Первая помощь при мигренозном статусе.
Лечение мигрени.
11. Головная боль напряжения: определение понятия, причины, лече- ние. Абузусная головная боль.
12. Вторичные головные боли (связанные с травмой головы и/или шеи, различными веществами или их отменой, инфекциями, патологией черепа, шеи, глаз, ушей, пазух, зубов или других структур черепа и лица).
13. Дифференциальная диагностика различных видов первичных и вторичных головных болей.
14. Курация пациентов с головной болью, судорожным синдромом в неврологических отделениях; пациентов с нарушением сознания в пала- те интенсивной терапии. Схемы терапии. Дальнейшая тактика ведения пациентов на амбулаторном этапе.
15. Оценка неврологического статуса на лабораторно-диагности- ческом учебном комплексе «Центральная нервная система».
У
ЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
№
п/п
Учебные вопросы
Расчет
времени, мин
1 Организационная вводная часть. Постановка цели и задач занятия
5 2 Контроль исходного уровня знаний студентов
30 3 Ответы на вопросы студентов по теме занятия
15 4 Эпилепсия, виды эпилептических припадков
60 5 Эпилептический статус
20 6 Головные боли (первичные, вторичные)
50 7 Комы
40 8 Решение ситуационных задач
20 9 Отработка практических навыков по оценке неврологиче- ского статуса на учебном комплексе
80 10 Подведение итогов занятия и постановка задач на следу- ющее занятие
10
23
К
ОНТРОЛЬ УРОВНЯ ЗНАНИЙ
Задача 1. Пациент Е., 36 лет, жалуется на приступы судорожных по- дергиваний правой руки, начавшиеся 6 мес. назад и повторяющиеся 1–2 раза в месяц.
В течение последней недели приступы развивались ежедневно, во время приступа пациент трижды терял сознание, возникали генерализо- ванные тонико-клонические судороги. Беспокоит также головная боль с рвотой, светобоязнь. После приступа, который длится 2–3 мин, отмеча- ется слабость в правой руке, затруднение речи. Все эти явления регресси- руют через 2–3 ч.
Объективно: сглажена правая носогубная складка, язык отклонен вправо, глубокие рефлексы D>S. Справа выявляются патологические ре- флексы: верхний и нижний Россолимо, Бабинского, Оппенгейма. Чув- ствительных расстройств нет. Координаторные пробы пациент выполняет удовлетворительно. Намечена ригидность мышц затылка, симптом Кер- нига под углом 140°.
На глазном дне наблюдаются застойные диски зрительных нервов.
При МРТ головного мозга слева в лобной доле определяется округ- лое образование с четкими контурами, дислоцирующее срединные струк- туры, сдавливающие передний рог левого бокового желудочка.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Дать оценку результатам дополнительных методов обследования.
4. Поставить предварительный клинический диагноз.
5. Назначить лечение.
Задача 2. Пациентка Н., 16 лет, на уроке в школе потеряла сознание.
Отмечались генерализованные судороги тонико-клонического характера.
Перед приступом пациентка ощутила запах жженой резины. С 10-летнего возраста 1–2 раза в год возникали состояния замирания, приступы неожи- данного падения, которые девочка амнезировала. В течение последнего года появилась раздражительность, снохождение, сноговорение. Эпилеп- тические приступы отмечались у тети по материнской линии.
Объективно: общемозговой и очаговой симптоматики нет.
На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) наблюдаются комплексы «острая – медленная волна», усиление пароксизмальной активности после гипер- вентиляции.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Дать оценку изменениям на ЭЭГ.
4. Поставить клинический диагноз.
5. Назначить лечение.
24
Задача 3. У пациентки Б., 20 лет, с 10 лет возникают приступы от- ключения сознания на несколько секунд. В этот момент она замолкает, не отвечает на заданные вопросы, но не падает. Кожа лица бледнеет, глаза становятся неподвижными. Создается впечатление, что пациентка заду- малась. Как только заканчивается приступ, она продолжает прерванный разговор или работу. О припадках пациентка ничего не помнит. Эти со- стояния повторяются 3–4 раза в сутки.
В неврологическом статусе: очаговой симптоматики не выявлено.
Глазное дно без патологии. На ЭЭГ наблюдаются «спайк-волны».
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Дать оценку изменениям на ЭЭГ.
4. Поставить клинический диагноз.
5. Назначить лечение.
Задача 4. Пациента С., 18 лет, беспокоят судорожные припадки, начинающиеся с ощущения радужных колец перед глазами, все предметы при этом изменяют свои очертания, после чего пациент теряет сознание, падает, и развиваются тонико-клонические судороги генерализованного характера. Такие припадки возникают с детства с частотой 3–4 раза в месяц.
В неврологическом статусе: очаговой неврологической симптомати- ки не выявлено. Глазное дно без патологии. На ЭЭГ — эпилептическая активность генерализованного характера, более выраженная в затылочной области.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Оценить изменения на ЭЭГ.
4. Поставить клинический диагноз.
5. Назначить лечение.
Задача 5. Пациентка Р., 70 лет, жалуется на головные боли, которые чаще возникают в утренние часы и иногда сопровождаются рвотой. Нака- нуне, впервые в жизни, развился приступ клонических судорог в правой кисти без потери сознания, который длился около 10 мин.
В неврологическом статусе: сглажена правая носогубная складка, язык отклонен вправо, снижена сила в правой руке, особенно кисти, до
4 баллов, глубокие рефлексы на руках D>S.
На глазном дне наблюдаются начальные явления застоя дисков зри- тельных нервов.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Назначить необходимые методы обследования.
25 4. Поставить предварительный клинический диагноз.
5. Назначить лечение и определить тактику ведения пациентки.
Задача 6. Пациент З., 30 лет, с 12 лет отмечает приступы тонико- клонических судорог с прикусом языка и непроизвольным мочеиспуска- нием. Частота припадков — 1 раз в 2–3 мес., наследственность не отяго- щена.
В неврологическом статусе: очаговой симптоматики не выявлено.
Глазное дно без патологии. На ЭЭГ — эпилептическая активность гене- рализованного характера.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Дать оценку изменениям на ЭЭГ.
4. Поставить клинический диагноз.
5. Назначить лечение.
Задача 7. Пациентка Г., 23 года, остро заболела после семейной ссо- ры, когда развился приступ потери сознания с тоническими судорогами.
При осмотре: глаза закрыты, на вопросы пациентка не отвечает, пе- риодически повторяются тонические судороги во всех конечностях.
Пульс 76 ударов в минуту, АД 120/80 мм рт. ст.
В неврологическом статусе: при попытке поднять веки пациентка оказывает сопротивление. Зрачки D=S. Мышечный тонус сохранен. Глу- бокие рефлексы равномерно оживлены. Патологических рефлексов нет.
Менингеальные знаки отсутствуют.
После инъекции Кордиамина пациентка открыла глаза, самостоя- тельно встала. Походка вычурная, ноги заплетаются, пациентка держится за стену.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Поставить клинический диагноз.
4. Назначить дополнительные методы обследования.
5. Назначить лечение.
Задача 8. Пациент Ж., 40 лет, доставлен в приемное отделение ма- шиной скорой помощи. Внезапно на улице он потерял сознание, упал, наблюдались генерализованные судороги. Во время транспортировки в машине мужчина пришел в сознание, но затем повторился общий судо- рожный припадок. Пациент рассказал, что после травмы черепа (15 лет назад) 1–2 раза в год бывают эпилептические припадки. Вчера мужчина употреблял алкоголь. Пациент сделал попытку встать, но в этот момент вновь возник общий судорожный припадок, который начался с поворота глаз и головы влево.
26
При осмотре: пациент находится в состоянии оглушения, с трудом вступает в контакт, жалуется на головную боль. В правой лобно-височной области наблюдается старый рубец после травмы. Зрачки одинаковые.
Левая носогубная складка сглажена. Язык отклонен влево. В правых ко- нечностях отмечаются активные движения в полном объеме, а левой ру- кой и ногой пациент двигает с большим трудом. Сила левой кисти 2 балла.
Глубокие рефлексы S>D. На левой стопе вызывается рефлекс Бабинского.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Назначить дополнительные методы обследования.
4. Поставить клинический диагноз.
5. Назначить лечение.
Задача 9. Пациентка С., 25 лет, с 14-летнего возраста отмечает при- ступы потери сознания с падением, но без судорог. Перед приступом по- является чувство «дурноты», бледнеет лицо. Чаще приступы возникают в душном помещении.
В неврологическом статусе: очаговой неврологической симптомати- ки нет. Выражена вегетативная симптоматика. Глазное дно в норме. ЭЭГ без патологических изменений.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Назначить дополнительные методы обследования.
4. Поставить клинический диагноз.
5. Назначить лечение.
Задача 10. Пациентка В., 16 лет, доставлена в приемное отделение машиной скорой помощи. В сопроводительных документах указано, что с 10 лет пациентка страдает эпилепсией, систематически принимает Бен- зонал. Сегодня один за другим возникло 3 приступа с потерей сознания и генерализованными судорогами тонико-клонического характера.
При осмотре: сознание утрачено, пульс ритмичный, 96 ударов в ми- нуту. Тоны сердца приглушены, АД 150/100 мм рт. ст. Дыхание аритмич- ное из-за продолжающихся судорожных сокращений мышц. Температура тела 37,5°. Зрачки широкие, на свет они не реагируют. В мимических и скелетных мышцах наблюдаются почти постоянные клонические судо- роги. Отмечаются следы прикусов на языке, кровяная пена у рта, непро- извольное мочеиспускание. Глубокие рефлексы снижены. С обеих сторон вызывается рефлекс Бабинского. Выявляется ригидность мышц затылка
3 см, симптом Кернига под углом 130°.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Предположить локализацию патологического процесса.
27 3. Дать оценку изменениям на ЭЭГ и глазном дне.
4. Поставить клинический диагноз.
5. Назначить лечение.
Задача 11. Пациентка Н., 30 лет, предъявляет жалобы на приступо- образные головные боли пульсирующего характера, чаще справа. Она считает себя больной в течение 10 лет. Приступу цефалгии предшествуют зрительные нарушения в виде выпадения левых полей зрения. Зрительные нарушения длятся 10–15 мин, затем возникает головная боль. Приступ продолжается от 3–4 ч до 2 сут и сопровождается тошнотой, рвотой, све- тобоязнью. Физическая нагрузка во время приступа резко усиливает боль.
Приступ цефалгии провоцируется эмоциональным напряжением, дли- тельным нахождением в душном помещении, иногда менструальным циклом. Частота приступов — 1–2 раза в месяц. Аналогичные головные боли возникали у матери и бабушки пациентки. При неврологическом ис- следовании нарушений не выявлено.
1. Поставить клинический диагноз.
2. Назначить лечение в период приступов головной боли.
3. Определить методы профилактики приступов головной боли.
Задача 12. Пациентка Б., 50 лет, предъявляет жалобы на диффузные головные боли давящего характера, которые напоминают сдавливание го- ловы обручем. Дебют заболевания женщина связывает с психотравмиру- ющей ситуацией (развод с мужем 5 лет назад). В начале заболевания го- ловные боли возникали 2–3 раза в неделю, в течение последних месяцев они стали постоянными. Физическая нагрузка на характер головной боли не влияет. Семейный анамнез не отягощен. Отмечается болезненность при пальпации перикраниальных мышц и мышц шеи. Симптомов пора- жения нервной системы не выявлено.
1. Поставить клинический диагноз.
2. Назначить дополнительные методы исследования.
3. Назначить лечение данного варианта головной боли.
Задача 13. Пациент Л., 40 лет, жалуется на периодически возникаю- щие стереотипные приступы интенсивной боли в области правого глаза в течение 10 лет. Боли чаще возникают ночью. Приступ сопровождается слезотечением, покраснением конъюнктивы, ринореей. Продолжитель- ность приступа — 10–40 мин, количество таких приступов может дохо- дить до 6–8 в сутки. Длительность обострения — около месяца, ремис- сии — около года. При неврологическом обследовании на стороне головной боли отмечается сужение глазной щели, зрачка и отек век, дру- гой патологии со стороны нервной системы не выявлено.
28 1. Поставить клинический диагноз.
2. Назначить дополнительные методы исследования.
3. Назначить лечение пациента во время приступа головной боли, профилактическое лечение.
Задача 14. Пациент К., 45 лет, предъявляет жалобы на постоянные ноющие боли в правой околоушной области. Боли часто распространяют- ся в ухо, висок, подчелюстную область, шею. Они усиливаются при жева- нии и открывании рта. При пальпации лица обнаруживаются триггерные точки в жевательных и височных мышцах. Открывание рта ограничено и возможно лишь на толщину двух проксимальных межфаланговых су- ставов. Патологии со стороны нервной системы не выявлено. На рентге- нограммах не обнаружено изменений височно-нижнечелюстного сустава.
1. Поставить клинический диагноз.
2. Назначить дополнительные методы исследования.
3. Назначить лечение данной патологии.
Ответы
Задача 1:
1. Синдромы:
– общемозговой синдром (головная боль, сопровождающаяся рвотой);
– очаговый синдром в виде приступов фокальной моторной джексо- новской эпилепсии в правой руке и вторично-генерализованных эпипри- падков, а также правосторонней пирамидной недостаточности с цен- тральным парезом VII и XII ЧМН.
2. Поражена передняя центральная извилина в левом полушарии.
3. Изменения на глазном дне в виде застойных дисков зрительных нервов — признак повышения внутричерепного давления. Изменения на
МРТ головного мозга свидетельствуют о наличии объемного образования в левой лобной доле.
4. Опухоль левой лобной доли с симптоматической эпилепсией в виде фокальных джексоновских и вторично-генерализованных эпиприпадков.
5. Консультация нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении. Симптоматическая терапия: дегидратационная и противосудо- рожная.
Задача 2:
1. Синдром первично-генерализованных эпилептических припадков: тонико-клонических и абсансов.
2. В патологический процесс изначально вовлечены оба полушария.
3. На ЭЭГ выявлена эпилептическая активность — комплексы «ост- рая – медленная волна» в виде генерализованных синхронных, симмет-
29 ричных разрядов, что свидетельствует о вовлечении в процесс обоих полушарий.
4. Идиопатическая эпилепсия с первично-генерализованными поли- морфными эпиприпадками (тонико-клоническими и абсансами), редкими по частоте.
5. Противосудорожная терапия: препарат выбора — Депакин в сред- ней дозировке 20–30 мг/кг (под контролем трансаминаз, билирубина, тромбоцитов), постоянно и длительно.
Задача 3:
1. Синдром первично-генерализованных эпилептических припадков в виде абсансов.
2. В патологический процесс изначально вовлечены оба полушария головного мозга.
3. На ЭЭГ выявлена эпилептическая активность — комплексы
«спайк-волн» с частотой 3 Гц (характерна для абсансов) в виде генерали- зованных, синхронных, симметричных разрядов, что свидетельствует о вовлечении в процесс обоих полушарий.
4. Идиопатическая эпилепсия с частыми первично-генерализован- ными эпиприпадками по типу абсансов.
5. Противосудорожная терапия: Депакин в дозе 20–30 мг/кг, начиная с 500 мг/сут, повышая дозу каждые 3 дня (под контролем трансаминаз, билирубина, тромбоцитов), постоянно и длительно.
Задача 4:
1. Синдром генерализованных тонико-клонических эпилептических припадков.
2. В патологический процесс вовлечены оба полушария и особенно затылочные доли.
3. Выявленная на ЭЭГ генерализованная эпиактивность, более выра- женная в затылочной области, характерна для эпиприпадков.
4. Идиопатическая эпилепсия с частыми генерализованными тонико- клоническими эпиприпадками.
5. Противосудорожная терапия: Топамакс в дозе 25 мг/сут с посте- пенным увеличением дозы до 100 мг/сут, постоянно, длительно.
Задача 5:
1. Синдромы:
– общемозговой синдром (утренняя головная боль, сопровождающа- яся рвотой);
– очаговые синдромы в виде приступов фокальной моторной джек- соновской эпилепсии в правой кисти, центрального монопареза правой руки с центральным парезом VII и XII пар ЧМН справа.