Файл: Учебнометодическое пособие Минск бгму 2018.pdf

30 2. Очаг поражения в передней центральной извилине левого полуша- рия, в ее среднем отделе.
3. МРТ головного мозга для уточнения характера процесса в левой передней центральной извилине.
4. Предварительный диагноз: опухоль левой лобной доли головного мозга с синдромом джексоновской эпилепсии.
5. Консультация нейрохирурга. Лечение оперативное.
Задача 6:
1. Синдром первично-генерализованных тонико-клонических эпи- лептических припадков.
2. В патологический процесс изначально вовлечены оба полушария головного мозга.
3. На ЭЭГ выявлена генерализованная эпилептическая активность — комплексы «острая – медленная волна» в виде синхронных, симметрич- ных разрядов, что свидетельствует о вовлечении в процесс обоих полу- шарий.
4. Идиопатическая эпилепсия с первично-генерализованными тони- ко-клоническими эпиприпадками.
5. Противосудорожная терапия: Депакин в дозе 20–30 мг/кг, начиная с 500 мг/сут, повышая дозу каждые 3 дня (под контролем трансаминаз, билирубина, тромбоцитов), постоянно и длительно.
Задача 7:
1. Синдром психогенного (истерического) припадка.
2. Очаг поражения в головном мозге отсутствует.
3. Конверсионный (истерический) невроз с психогенными припадками.
4. ЭЭГ для исключения эпилептической активности.
5. Транквилизаторы (Атаракс, Грандаксин), антидепрессанты (Амит- риптилин, Пароксетин, Стимулотон), психотерапия.
Задача 8:
1. Синдромы: генерализованных судорожных эпилептических при- падков и правостороннего центрального монопареза руки с центральным парезом VII и XII пар ЧМН.
2. Очаг поражения в правой лобной доле, в передней центральной извилине, ее среднем и нижнем отделах.
3. МРТ головного мозга, ЭЭГ, осмотр глазного дна.
4. Посттравматическая энцефалопатия с симптоматической эпилеп- сией.
5. Противосудорожная терапия: Депакин в дозе 20–30 мг/кг, начиная с 500 мг/сут, повышая дозу каждые 3 дня (под контролем трансаминаз, билирубина, тромбоцитов), постоянно и длительно.

31
Задача 9:
1. Синдром синкопальных состояний (обмороки).
2. Очаг поражения в головном мозге отсутствует.
3. ЭКГ с мониторированием, контроль АД.
4. Синдром вегетативно-сосудистой дистонии с синкопальными состояниями.
5. Гинкго билоба 40 мг по 1 таблетке 3 раза в день 1–1,5 мес.; мек- сибел 125 мг 3 раза в день 3–4 нед.; глицин 100 мг по 2 таблетки 3 раза в день 1 мес.; курс иглорефлекотерапии, массаж.
Задача 10:
1. Синдром тонико-клонического эпилептического статуса.
2. В патологический процесс вовлечены оба полушария головного мозга.
3. Выявленная на ЭЭГ генерализованная эпиактивность свидетель- ствует о вовлечении в процесс обоих полушарий, а начальные явления за- стоя на глазном дне — признак повышения внутричерепного давления.
4. Идиопатическая эпилепсия с первично-генерализованными тони- ко-клоническими эпиприпадками, осложненная эпистатусом.
5. Диазепам (Реланиум) 0,15–0,20 мг/кг внутривенно медленно.
В дальнейшем цель лечения состоит в поддержании дыхания (интубация, искусственная вентиляция легких), кровообращения в условиях реанима- ции, при отсутствии эффекта — наркоз тиопентала натрия под контролем
ЭЭГ.
Задача 11:
1. Мигрень со зрительной аурой.
2. Триптаны (золмитриптан 2,5 мг), нестероидные противовоспали- тельные средства — НПВС (ибупрофен 400 мг, парацетамол 1000 мг), прокинетические средства (метоклопрамид 10–20 мг).
3. Бета-адреноблокаторы (метопролол 50–100 мг в день), блокаторы кальциевых каналов (верапамил 80 мг); Топамакс 100 мг/сут (начальная доза 25 мг).
Задача 12:
1. Хроническая головная боль напряжения.
2. Осмотр офтальмолога; рентгенография шейного отдела позвоноч- ника.
3. Седативная фитотерапия, миорелаксанты (толперизон 150 мг
2–3 раза в день), психотерапия, НПВС.
Задача 13:
1. Кластерная головная боль.
2. КТ головного мозга, заглазничной области, ультразвуковая допплерография экстра- и интрацеребральных сосудов.

32 3. Лечение во время приступа: ингаляции 100%-ного кислорода
7 л/мин в течение 15 мин; триптаны; интраназально на стороне боли
2–4%-ный лидокаин 1 мл.
Профилактическое лечение кластерной головной боли: преднизолон
100 мг в день (начальная доза); верапамил 240 мг в день; топирамат
100 мг в день.
Задача 14:
1. Патология височно-нижнечелюстного сустава (артроз, артрозо- артрит).
2. Рентгенография или КТ височно-нижнечелюстного сустава; кон- сультация челюстно-лицевого хирурга.
3. Физиотерапевтическое лечение, НПВС, миорелаксанты.

33
В итоге проведения практического занятия студент-субордина-
тор должен уметь:
1. Определять показания и противопоказания к проведению люм- бальной пункции.
2. Проводить люмбальную пункцию.
3. Выявлять менингеальный синдром при обследовании пациента.
4. Проводить дифференциальную диагностику бактериального и ви- русного менингитов.
5. Составлять план лечения при нейроинфекциях.
6. Проводить неврологический осмотр пациентов с демиелинизиру- ющими заболеваниями центральной нервной системы.
7. Проводить дифференциальную диагностику инфекционно-аллер- гических заболеваний центральной нервной системы.
8. Определять тактику ведения пациента, проводить диагностику и назначать лечение инфекционно-аллергических заболеваний централь- ной нервной системы.
9. Составлять план терапевтических мероприятий при острой воспа- лительной полирадикулоневропатии.
Материальное оснащение: таблицы, схемы (рисунки), мультиме- дийные презентации, неврологические молотки, камертон, филамент.
В
ВЕДЕНИЕ
(
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
)
Менингеальный синдром является основой диагностики таких экс- тренных неврологических заболеваний, как нейроинфекции, острая вос- палительная демиелинизирующая полиневропатия. По данным исследо- ваний, нейроинфекции составляют около
1
/
3
всей патологии нервной системы. Общими чертами всех нейроинфекций является тяжесть их те- чения, высокий уровень летальности и инвалидности. Знать показания и противопоказания к проведению люмбальной пункции, технику ее вы- полнения должен каждый врач общей практики.
Рассеянный склероз — хроническое, мультифакториальное, аутоим- мунное, прогрессирующее воспалительно-дегенеративное заболевание центральной нервной системы. Это одна из наиболее социально и эконо- мически значимых проблем в современной неврологии. Благодаря разра- ботке новых вариантов патогенетической и симптоматической терапии рассеянный склероз из числа неизлечимых заболеваний перешел в катего- рию частично управляемых.
С
ОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Люмбальная пункция. Показание и противопоказания к ее приме- нению. Техника проведения люмбальной пункции. Возможные осложне- ния при люмбальной пункции. Основные ликворные синдромы.

34 2. Этиология и патогенез менингитов. Первичные и вторичные гной- ные и серозные менингиты. Клиника менингеального синдрома. Общеин- фекционные и общемозговые симптомы. Симптомы раздражения мозго- вых оболочек.
3. Этиология, патогенез менингококкового менингита. Клинические особенности менингококцемии. Молниеносная форма менингита. Син- дром Уотерхауса–Фридериксена.
4. Клинические особенности серозных менингитов. Этиология сероз- ных менингитов. Энтеровирусные серозные менингиты. Клинические особенности туберкулезного менингита.
5. Современная этиопатогенетическая терапия гнойных и серозных менингитов.
6. Энцефалиты: виды, клиника, диагностика, лечение.
7. Миелиты: клиника, диагностика, лечение.
8. Современные представления о демиелинизирующих заболеваниях.
Классификация демиелинизирующих заболеваний. Вопросы этиологии и патогенеза демиелинизирующего процесса.
9. Клинические особенности диагностики и лечения рассеянного склероза. Лечение рассеянного склероза.
10. Острый рассеянный энцефаломиелит: клиника, диагностика, ле- чение.
11. Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневро- патия (синдром Гийена–Барре).
12. Курация пациентов с нейроинфекциями и демиелинизирующими заболеваниями.
У
ЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
№
п/п
Учебные вопросы
Расчет
времени, мин
1
Организационная вводная часть. Постановка цели и задач занятия
15 2
Контроль исходного уровня знаний студентов
45 3
Ответы на вопросы студентов по теме занятия
4
Люмбальная пункция. Показание и противопоказания к ее применению
60 5
Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение менингитов и энцефалитов
70 6
Демиелинизирующие заболевания центральной и перифе- рической нервной системы
75 7
Решение ситуационных задач
50 8
Подведение итогов занятия и постановка задач на следу- ющее занятие
15

35
К
ОНТРОЛЬ УРОВНЯ ЗНАНИЙ
Задача 1.
Пациент М., 38 лет, поступил в отделение с жалобами на головную боль и боли в мышцах, повышение температуры до 37,5 °С, общую слабость, недомогание. Эти симптомы появились после укуса клеща в правой подлопаточной области. В течение первой недели гипере- мия на месте присасывания клеща увеличилась с 1,5 см до 12 × 20 см. При осмотре неврологической и кардиальной патологии не выявлено. В под- лопаточной области справа имеется кольцевидная эритема размером
14 × 26 см. В правой подмышечной области пальпируется безболезнен- ный лимфатический узел 1 × 1,5 см. Печень увеличена до 1,5 см.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Поставить клинический диагноз.
4. Назначить дополнительные методы обследования.
5. Назначить лечение и определить методы профилактики.
Задача 2. Пациент К., 42 года, остро заболел сегодня утром, когда возникла сильная головная боль и многократная рвота, повысилась тем- пература тела до 40 °С, появилось сердцебиение, одышка, судороги. Днем была вызвана скорая помощь, и пациент доставлен в больницу.
При осмотре: сопор, пульс 110 ударов в минуту, АД 100/60 мм рт. ст.
В области ягодиц, бедер и голеней обнаружена геморрагическая сыпь.
В неврологическом статусе: зрачки D=S. Парезов конечностей нет.
Глубокие рефлексы равномерно оживлены. Определяется ригидность мышц затылка 4 см, симптом Кернига под углом 90°, положительный нижний симптом Брудзинского. Произведена люмбальная пункция.
Ликвор мутный, он вытекает под давлением 300 мм вод. ст. Цитоз —
2320 клеток в 1 мкл за счет нейтрофилов, белок — 2,6 г/л, глюкоза —
0,22 г/л.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Оценить состав спинномозговой жидкости, полученный при люм- бальной пункции.
4. Поставить клинический диагноз.
5. Назначить лечение.
Задача 3. У пациента В., 39 лет, 3 дня назад поднялась температура до 38 ºС, возникла головная боль, двоение в глазах и выраженная сонли- вость.
При осмотре: диплопия при взгляде в стороны, птоз с двух сторон, анизокория D>S, отсутствие реакции зрачков на конвергенцию и аккомо- дацию при сохранении реакции на свет (обратный симптом Аргайла-

36
Робертсона). Сознание сохранено. Парезов конечностей нет. Мышечный тонус повышен по пластическому типу. Глубокие рефлексы живые D=S.
Пациенту сделана люмбальная пункция. Спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, цитоз — 10 клеток в 1 мкл за счет лимфоцитов, белок — 0,6 г/л.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Оценить характер спинномозговой жидкости.
4. Поставить клинический диагноз.
5. Назначить лечение и определить прогноз.
Задача 4. У пациента Б., 40 лет, через две недели после перенесенно- го гнойного отита внезапно повысилась температура тела до 39 ºС, появи- лась сильная головная боль, рвота, бред.
В неврологическом статусе: пациент оглушен, дезориентирован в ме- сте и времени. Отмечается горизонтальный нистагм. Правая носогубная складка сглажена, язык отклонен вправо, сила в правых конечностях сни- жена до 3 баллов, мышечный тонус в них повышен, глубокие рефлексы
D>S. Выявляется рефлекс Бабинского справа, ригидность затылочных мышц 4 см, симптом Кернига под углом 90°.
Пациенту произведена люмбальная пункция. Ликвор мутный, он вы- текает под давлением 340 мм вод. ст., плеоцитоз — 2327 клеток в 1 мкл за счет нейтрофилов, белок — 3,07 г/л, глюкоза — 35 г/л. При бактериоско- пии ликвора обнаружены грамположительные диплококки.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Оценить состав спинномозговой жидкости.
4. Поставить клинический диагноз.
5. Назначить лечение.
Задача 5. Пациент Л., 32 года, остро заболел 15 июня, через неделю после укуса клеща, когда повысилась температура до 39 °С, появилась го- ловная боль, боли и слабость в мышцах рук и плечевого пояса, стало трудно глотать и говорить.
В неврологическом статусе: пациент в сознании, зрачки D=S, движе- ния глазных яблок не ограничены. Определяется дизартрия, дисфония, дисфагия, вялые парезы рук и мышц шеи (симптом «свислой головы»), фибриллярные подергивания в проксимальных отделах рук, тонус мышц и сила рук снижены, глубокие рефлексы угнетены. Поверхностные и глу- бокие виды чувствительности сохранены.
Ликвор вытекает под давлением 250 мм вод. ст., цитоз — 95 клеток в 1 мкл за счет лимфоцитов, белок — 0,46 г/л. Титр антител к вирусу кле- щевого энцефалита при проведении ИФА 20 июня IgM — 1 : 6400.

37 1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Оценить состав спинномозговой жидкости и анализ крови на анти- тела к вирусу клещевого энцефалита.
4. Поставить клинический диагноз.
5. Назначить лечение.
Задача 6. Пациент Г., 25 лет, поступил в клинику на 10-й день забо- левания. Он заболел две недели назад, когда появилось недомогание, суб- фебрильная температура, частые головные боли, «беспричинная» рвота, потеря аппетита, запоры.
При осмотре: пациент сонлив и вял, лежит с закрытыми глазами, за- прокинув голову, с согнутыми в коленях и притянутыми к животу ногами, периодически вскрикивает и держит руками голову. Температура 39 °С, пульс 60 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт. ст.
В неврологическом статусе: зрачки D>S, птоз и расходящееся косо- глазие справа, снижение реакций зрачков на свет. Определяется ригид- ность мышц затылка 3 см, симптом Кернига положительный. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.
Ликвор вытекает под давлением 300 мм вод. ст., он бесцветный, про- зрачный, белок — 0,6 г/л, цитоз — 100 клеток в 1 мкл с преобладанием лимфоцитов, при стоянии ликвора выпала нежная пленка фибрина. Кон- центрация сахара и хлоридов в ликворе снижена.
1. Выделить клинические синдромы.
2. Поставить топический диагноз.
3. Оценить состав спинномозговой жидкости.
4. Поставить клинический диагноз.
5. Назначить лечение, определить прогноз и указать возможные осложнения заболевания.
Задача 7. Пациентка Н., 27 лет, доставлена в больницу на носилках из-за выраженной слабости в конечностях, особенно в ногах, болей, паре- стезий и онемения в них, слабости в мышцах лица.
Пациентка заболела 2 дня назад после перенесенного острого респи- раторного заболевания, когда появились боли и слабость в ногах, а через день и в руках, сегодня утром перекосило лицо.
В неврологическом статусе: лицо амимично, пациентка плохо мор- щит лоб, не закрывает полностью глаза (лагофтальм), не может надуть щеки и сложить губы в трубочку, оскал зубов затруднен. Активные дви- жения в конечностях резко ограничены, особенно в ногах, сила и тонус снижены, глубокие рефлексы не вызываются. В дистальных отделах конечностей отмечается гипестезия по типу «носков» и «перчаток».