Файл: УМКД-Токс.химия-2012-2013-рус.docx

Особенность неотложной помощи при ост­рых отравлениях заключается в сочетанном и одновременном проведении следующих лечебных мероприятий: ускоренного выведения токсичных веществ и применения специфической (антидотной) фармакотерапии (методы активной детоксикации), а также симптоматической терапии, направленной на защиту тех систем организма, которые преимущественно поражаются данным токсичным веществом в связи с его «избирательной токсичностью». Наибольший успех достигается тогда, когда методы актив­ной детоксикации применяются до полного распределения яда в организме в стадии резорбции при наивысшей его кон­центрации в крови.

Иллюстративный материал

1. Основные методы детоксикации организма

I. Методы усиления естественной детоксикации организма;

— промывание желудка

— очищение кишечника

— форсированный Диурез

— лечебная гипервентиляция

II. Методы искусственной детоксикации организма

Интракорпоральные: Экстракорпоральные:

— перитонеальный диализ — гемодиализ

— кишечный диализ — гемосорбция

— гастроинтестинальная

сорбция — плазмосорбция

— лимфорея и лимфосорбция

— замещение крови

— плазмаферез

III. Методы антидотной детоксикации:

— химические противоядия:

а) контактного действия

б) парентерального действия биохимические

— фармакологические антагонисты

Литература

1. Токсикологическая химия: метаболизм и анализ токсикантов: учебное пособие + СD/ под ред. Н.И. Калетиной. – М., 2008. – 1016 с. Переплет.

2. Токсикологическая химия: учебник / под ред. Т.В. Плетеневой. – 2-ое изд. – М., 2008. – 512 с. Переплет.

3. 4 Лужников Е.А. Клиническая токсикология Е.А. Лужников.-М.,"Медицина", 1994. –189 с.

4. Крамаренко В. Ф. Токсикологическая химия / В. Ф. Крамаренко. - Киев, «Высшая школа», 1989.- 272 с.

Контрольные вопросы (обратная связь)

1. Организацией оказания специализированной помощи при острых отравлениях

2. Значение антидотной терапии острых отравлений

3. Клиническая картина отравлений

4. Основные методы детоксикации организма.

Тема 3 - Роль ХТА в диагностике острых отравлений. Требования к ХТА. Принцип рационального сочетания методов. Скрининг-анализ. Количественный анализ. Требования к составлению заключения.

Цель: Ознакомить студентов с методами химико-токсикологического анализа острых отравлений.

Тезисы лекции

Острые отравления развиваются в результате однократного, реже повторного воздействия токсичного вещества и характеризуются быстрым проявлением клинической картины. Сим­птомы отравления и тяжесть течения заболевания зависят от вида, дозы токсиканта и других причин. При острых отравлениях необходимо немедленно оказать медицинскую помощь пострадавшему, начиная с догоспитального этапа и продолжая в стационаре токсико­логического или реанимационного профиля.

---

В тех случаях, когда клинические проявления на ранних стадиях развития интоксикации не позволяют установить причину отравления, проводят качественные и количественные иссле­дования в возможно короткие сроки (максимум в течение 1—2 ч после поступления больного в стационар). Успех проведения ХТА при диагностике острых отравлений и, в конечном счете, успех лечения в значительной степени зависят от качества и скорости обмена информацией между клиницистом и химиком. Объем и глубина проведения ХТА в большинстве случаев определяется потребностями клиницистов. Подробное изучение клинической картины отрав­ления, характерных симптомов отравления отдельными ядами является одним из основных условий адекватного выбора методов ХТА. Поэтому химик-токсиколог должен знать главные симптомы острых отравлений различными токсикантами.

Для исследования биологических жидкостей, поступивших в химико-токсикологические или судебно-химические лаборатории, на каждое вещество потребовалось бы много времени и очень большое количество анализируемых объектов. Чтобы, во-первых, рационально расходовать биологические жидкости, присланные на исследование, во-вторых, сохранить время анализа химик-токсиколог должен составить хорошо продуманный план исследования и исключить многие вещества из этого плана.

Для составления плана ХТА большое значение имеют результаты предварительных проб, так называемые методы аналитического "скрининга" на наличие токсических веществ в исследуемых объектах. На основании результатов предварительных проб можно исключить ряд веществ из плана ХТА и предположить, какие вещества могут быть в биологическом материале.

На основании только предварительных проб нельзя сделать окончательный вывод о наличии предполагаемого вещества в исследуемом объекте. Для этой цели в ходе ХТА необходимо провести дополнительные исследования на это вещество с помощью соответствующих реакций и методов.

Поэтому при положительных результатах предварительных проб на определенные вещества исследование этих веществ, включается в план ХТА.

При отрицательном результате предварительных проб на соответствующие вещества дальнейшее исследование их не проводят и не включают в план ХТА.

Для обнаружения токсичных веществ в объектах, взятых у живых лиц, требуются быстровыполнимые методы анализа, т.к. результаты этих анализов необходимы не только судебным химикам, но и лечащим врачам для решения вопроса об оказании срочной медицинской помощи пострадавшим.

За последние годы разработан ряд реакций и методов, позволяющих быстро определять некоторые лекарственные вещества непосредственно в биологических жидкостях – эти реакции и методы встречаются под названием "предварительные пробы" или "скрининг тесты".

---

Предварительные пробы на наличие токсических веществ в моче и крови являются чувствительными, но не специфическими. Ввиду высокой чувствительности проб в биологических жидкостях можно обнаружить не только токсические, но и терапевтические дозы принятых веществ.

Проведение предварительного отбора или "скрининга" исследуемых веществ на основе хроматографических методов (ГЖХ И ХТСС) позволяет за минимальное время выявить из большого круга лекарственных соединений, подлежащих ХТИ, одно или несколько веществ и в дальнейшем более целенаправленно подойти к выбору схемы ХТИ.

При экспресс-диагностике острых отравлений применяют различные методы.

• Иммунохроматографические и иммуноферментные.

• Ферментативные:

— определение активности алкогольдегидрогеназы по скорости окисления

этанола до ацет­альдегида;

— определение активности ацетилхолинэстеразы и др.

• Спектофотометрическое определение общей концентрации пептонов, низкомолекулярных белков.

• Цветные реакции непосредственно с биообъектами:

— определение фенотиазинов в моче по реакции с FPN-реактивом [хлорид

железа (III) в смеси перхлорной и азотистой кислотами];

— определение салицилатов, параквата, цианидов и других токсикантов в

моче;

— определение оксида углерода (II) в цельной крови.

• Биохимические:

— определение глюкозы в плазме крови;

— определение кетонов в моче.

Иллюстративный материал

1. При острых отравлениях чаще всего проводят ХТА на следующие группы токсикантов или их отдельные представители.

• Лекарственные препараты психотропного действия: барбитураты, бензодиазепины. Фенотиазины, лепонекс, противосудорожные и другие трициклические антидепрессанты, наркоти­ческие аналгетики (опиаты и опиоиды).

• Лекарственные препараты и другие вещества кардиотоксичного действия: адреноблокаторы. антагонисты кальциевых каналов, сердечные гликозиды. антиаритмические препараты, клофелин.

• Лекарственные препараты и другие вещества судорожного действия: тубазид. трицикличес­кие антидепрессанты.

• Лекарственные препараты и другие вещества антихолинергического (холинолитического) действия: антигистаминные. противопаркинсонические. алкалоиды белладонны.

• Алкоголь и суррогаты алкоголя, другие спирты: метиловый, этиленгликоль. изопропило-вый.

• Органические растворители: дихлорэтан, четыреххлористый углерод, трихлорэтилен. бензол.

• Прижигающие жидкости: кислоты, щелочи, окислители.

• Яды метгемоглобинобразуюшего действия: анилин, нитраты, нитриты.

• Соединения металлов (меди, ртути, железа, свинца и др.), мышьяка и селена.

• Ядовитые грибы.

• Оксид углерода (II). другие газы, включая токсичные дымы.

• Газы раздражающего, прижигающего, удушающего действия: хлор, аммиак, оксиды азота и серы, сероводород.

---

• Антихолинестеразные яды: фосфорорганические инсектициды, карбаматы. пиретроиды. физостигмин.

• Токсины (яды животного и растительного происхождения).

• Наркотики.

2. Таблица 1. Изменения цвета кожи при острой интоксикации (примеры)

Литература

1. Токсикологическая химия: метаболизм и анализ токсикантов: учебное пособие + СD/ под ред. Н.И. Калетиной. – М., 2008. – 1016 с. Переплет.

2. Токсикологическая химия: учебник / под ред. Т.В. Плетеневой. – 2-ое изд. – М., 2008. – 512 с. Переплет.

3. 4 Лужников Е.А. Клиническая токсикология Е.А. Лужников.-М.,"Медицина", 1994. –189 с.

4. Крамаренко В. Ф. Токсикологическая химия / В. Ф. Крамаренко. - Киев, «Высшая школа», 1989.- 272 с.

Контрольные вопросы (обратная связь)

1. Требования к химико-токсикологическому анализу.

2. Выбор методов. Направленность анализа в зависимости от клинических данных.

3. Особенности проведения направленного анализа.

4. Перечислите группы токсикантов при острых отравлениях, на которые проводят ХТА.

5. Методы анализа при экспресс-диагностике острых отравлений.

Кредит № 4

1. Тема 1 – Введение в наркологию. Организация службы аналитической диагностики наркомании, токсикомании. Основные документы, регламентирующие деятельность химико-токсикологических лабораторий. Задачи химико-токсикологической службы при оказании наркологической помощи.

2. Цель: Ознакомить студентов с организацией службы аналитической диагностики наркомании, основными документами, регламентирующими деятельность ХТЛ и задачами химико-токсикологической службы при оказании наркологической помощи, чтобы студент знал и мог руководствоваться ими в своей практической деятельности.

3. Тезисы лекции

Терминология. Термин наркотическое средство содержит в себе три критерия: медицинский, социальный, юридический. Они взаимно зависимы и в правовом аспекте обязывают признавать средство наркотическим только при единстве этих критериев:

- медицинский критерий - если соответствующее средство, вещество, лекарственный препарат оказывает такое специфическое действие на ЦНС (стимулирующее, седативное, галлюционогенное и т. д.), которое является причиной его немедицинского применения;

- социальный критерий - если это немедицинское применение принимает такие масштабы, что приобретает социальную значимость;

- юридический критерий - если, исходя из этих двух вышесказанных предпосылок, соответствующая на то уполномоченная инстанция (МЗ РК) это вещество признала наркотическим средством и включила в список наркотиков.

Отсутствие одного из этих критериев не дает основания признать лекарственный препарат или химическое вещество наркотиком, если даже это вещество или лекарственный препарат может явиться предметам злоупотребления и соответственно вызывать болезненное состояние.

---

Термин наркомания определяется не столько с клинических позиций, сколько с медико-юридических и социальных позиций, применим только в тех случаях злоупотребления соответствующими веществами или лекарственными средствами, если они законом признаны наркоти­ческими.

Токсикомания - термин для определения болезни (нозологической единицы), вызванной злоупотреблением веществом или лекарственным препаратом, не входящим в список наркотиков.

Лекарственная зависимость - зависимость организма от исполь­зуемого лекарственного препарата при его злоупотреблении. Различают психический и физический типы лекарственной зависимости. Под психической зависимостью понимают состояние, при котором лекарственное средство вызывает чувство удовлетворения и психического подъема и которое требует периодически возобновляемого или постоянного введения лекарственного средства для того, чтобы испытать удовольствие или избежать дискомфорта.

Под физической зависимостью понимают адаптивное состояние, которое проявляется интенсивными физическими расстройствами (синдром абстиненции), когда прекращается введение соответствующего лекарственного средства.

В тех случаях, когда больной, кроме наркотика, принимает другое лекарственное средство или вещество, не отнесенное к наркотическим, речь идет об осложненной наркомании. Например, случай сочетания приема наркотика и спиртных напитков.

При осложненных алкоголизме и наркомании акцент делается на той форме болезни, которая с позиций социально-правовых имеет большее значение и, по отношению к которой существуют более строгие меры.

Психотропные вещества - вещества, которые вызывают патологическое привыкание, оказывают стимулирующее или угнетающее воздействие на ЦНС, обусловливающее галлюцинации или нарушение моторной функции, или мышления, или поведения, и если такое воздействие может представить собой угрозу для здоровья населения, т. е. социальную проблему.

Наркологическая служба - сеть специализированных учреждений, оказывающих лечебно-профилактическую, медико-социальную и медико-юридическую помощь больным алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией.

Наркологическая служба в системе здравоохранения включает в себя наркологические учреждения и наркологические отделения психиатрических и общесоматических лечебно-профилактических учреждений. Основным наркологическим учреждением является диспансер, который оказывает организационно-методическую и лечебно-профилактическую помощь больным наркоманией, токсикоманией, алкоголизмом.

В состав наркологического диспансера входят: приемное отделение с регистратурой и кабинетом первичного отбора; отделение внебольничной помощи с кабинетами участковых психиатров-наркологов, в том числе подростковых, анонимного лечения, терапевта, психолога, других специалистов и кабинетами экспертизы алкогольного опьянения; стационарное отделение; диагностическое отделение с лабораториями; процедурным кабинетом и кабинетом физиотерапевтического лечения.

---