Файл: 1. Острый аппендицит. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика. Острый аппендицит.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 248
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. Аппендикулярные абсцессы подлежат оперативному лечению. Аппендикулярный абсцесс вскрывают внебрюшинно. Разрез производят на 3 см латеральнее типичного разреза Волковича-Дьяконова. Разрезают кожу, надкожную клетчатку, апоневроз, раздвигают мышцы. Брюшину отслаивают, слепую кишку сдвигают к пупку, хирург тупо проникает в забрюшинное пространство. Полость абсцесса опорожняют и дренируют (активно или пассивно). Назначают антибиотики. После нормализации температуры тела дренажную трубку удаляют. Рана заживает вторичным натяжением. Через 2 месяца обследование. Если аппендикс не расплавился, то производят плановую аппендэктомию по обычной технике.
6.Аппендикулярный абсцесс. Патогенез. Клиника. Диагностика их результативность. Тактика лечения.
Аппендикулярный абсцесс – это отграниченный перитонит, то есть гнойник, который содержит аппендикс. Сальник, петли кишечника и другие органы могут составлять его стенки. Аппендикулярный абсцесс развивается при ошибках в диагностике аппендикулярного инфильтрата, его неполноценном лечении, позднем обращении к врачу. Если абсцесс начинает прогрессировать, то он может прорваться в брюшную полость с манифестацией перитонита. Забрюшинная флегмона формируется при прорыве абсцесса в забрюшинное пространство.
Клиника: заболевание начинается с типичного приступа острых болей, по типу аппендикулярных. В течение 2-3 суток от начала развития аппендицита формируется аппендикулярный инфильтрат, а в течение 5-6 суток происходит его абссцедирование. При пальпации определяется в правой подвздошной области неподвижное болезненное опухолевидное образование. А при ректальном и вагинальном обследовании может определяться его нижний полюс. Клиническая манифестация генерализованного перитонита отсутствуют. У больного отмечается повышение температуры тела до 40 градусов с потрясающим ознобом. В этот момент пальпация очень болезненная, пульсирующая боль начинает нарастать. Появляется симптом раздражения брюшины. К поздним признакам относятся гиперемия брюшной стенки и флюктуация. У некоторых больных развивается клиника непроходимости кишечника и разлитой перитонит
Методы диагностики:
данные анамнеза, общего осмотра и результаты специальных методов диагностики. При вагинальном или ректальном пальцевом исследовании иногда удается пропальпировать нижний полюс абсцесса как болезненное выпячивание свода влагалища или передней стенки прямой кишки. Результаты анализа крови при аппендикулярном абсцессе показывают нарастание лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ. УЗИ брюшной полости проводится для уточнения локализации и размера аппендикулярного абсцесса, выявления скопления жидкости в области воспаления.
При обзорной рентгенографии органов брюшной полости определяется гомогенное затемнение в подвздошной области справа и небольшое смещение петель кишечника в сторону срединной линии; в зоне аппендикулярного абсцесса выявляется уровень жидкости и скопление газов в кишечнике (пневматоз).
Лечение: оперативное: гнойник вскрывают и дренируют, доступ зависит от локализации гнойника. В некоторых случаях при аппендикулярном абсцессе может выполняться его чрескожное дренирование под контролем УЗИ с использованием местной анестезии.
Оперативное вскрытие и опорожнение гнойника проводится под общим наркозом правосторонним боковым внебрюшинным доступом. При тазовом аппендикулярном абсцессе его вскрывают у мужчин через прямую кишку, у женщин – через задний свод влагалища с предварительной пробной пункцией. Гнойное содержимое аппендикулярного абсцесса аспирируют или удаляют тампонами, полость промывают антисептиками и дренируют, используя двухпросветные трубки. Удаление слепого отростка предпочтительно, но если нет такой возможности, его не удаляют из-за опасности распространения гноя в свободную брюшную полость, травмирования воспаленной кишечной стенки, образующей стенку аппендикулярного абсцесса.
В послеоперационном периоде проводится тщательный уход за дренажем, промывание и аспирация содержимого полости, антибиотикотерапия (сочетание аминогликозидов с метронидазолом), дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия. Дренаж остается до тех пор, пока из раны отделяется гнойное содержимое. После удаления дренажной трубки рана заживает вторичным натяжением. Если не была произведена аппендэктомия, ее выполняют планово через 1-2 месяца после стихания воспаления.
7.Перитонит как осложнение острого аппендицита. Клиника. Диагностика. Особенности оперативного вмешательства в зависимости от распространенности перитонита. Ведение больного в послеоперационном периоде.
Перитонит — острое диффузное воспаление висцеральной и париетальной брюшины, не имеющее тенденции к отграничению.
Клиника: резкая усиливающаяся боль в животе, лихорадка, тошнота и рвота, не приносящие облегчения;напряжение мышц передней брюшной стенки; резкая болезненность при надавливании на переднюю брюшную стенку; симптом Френикус;
симптом Мендаля; симптом Воскресенского;
симптом Щёткина — Блюмберга; Симптом мнимого благополучия — после перфорации больной чувствует сильную боль, затем боль стихает.
1 стадия: боли различной интенсивности без четкой локализации, тошнота, рвота, вздутие живота.
2 стадия: уменьшение боли, симптомы поражения брюшины практически отсутствуют или выражены незначительно, исчезает диспепсический синдром. Появляется кишечная непроходимость. Учащение пульса и тахикардии. 3 стадия: интоксикационный, перитониальный, диспептический и воспалительный синдромы. Боль выражена слабо, при пальпации выявляется вздутие живота, задержка стула и газов. Интоксикация и воспалительный синдромы прогрессируют.
4 стадия: многократная рвота, усугубление интоксикации, воспалительного синдрома, кишечной непроходимости. Полиорганная недостаточность, смертельный исход.
Диагностика: при обзорной рентгенографии брюшной полости можно выявить свободный газ при перфорации полого органа, уровни жидкости и расширенные петли кишки при непроходимости (как механической, которая может явиться причиной перитонита, так и паралитической – признаком синдрома кишечной недостаточности, развившемся вследствие перитонита).
УЗИ: наличие свободной жидкости в брюшной полости, для уточнения характера которой выполняют пункцию ее под контролем УЗИ, наличие в пунктате гноя, фибрина, кишечного содержимого делает диагноз очевидным. Другим ультразвуковым признаком перитонита может быть визуализация расширенных, вяло или вовсе не перистальтирующих петель тонкой кишки, что свидетельствует о синдроме кишечной недостаточности. При стертой клинической картине показано проведение диагностической видеолапароскопии, при которой выявляют наличие мутного выпота в брюшной полости, источник перитонита и другие патологические изменения.
Лабораторная диагностика включает определение количества лейкоцитов в периферической крови и лейкоцитарной формулы, показателей биохимического анализа крови (повышение уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, снижение уровня белка, повышение уровня концентрации прокальцитонина).
Лечение: оперативное вмешательство при распространенном (разлитом) перитоните предусматривает выполнение следующих основных задач: устранение источника перитонита;
интраоперационную санацию и рациональное дренирование брюшной полости;
создание условий для пролонгированной санации полости брюшины в послеоперационном периоде;
дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза;создание благоприятных условий для воздействия на основные пути резорбции и транспорта токсинов (по специальным показаниям).
Наиболее рациональный доступ при распространенном перитоните - срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости.
Лечение абсцесса дугласова пространства - оперативное вскрытие абсцесса через задний свод влагалища у женщин, или через прямую кишку у мужчин, с последующим дренированием. Основным методом лечения поддиафрагмального абсцесса является хирургическое вмешательство, осуществляемое чресплевральным, внеплевральным или абдоминальным доступом. При подозрении на возникновение межкишечного абсцесса показано оперативное вскрытие: разрез производится строго над местом расположения предполагаемого гнойника. После послойного рассечения брюшной стенки частично острым, частично тупым путем, вскрывается гнойник и опорожняется от гноя. Полость после удаления гноя дренируется.
Послеоперационные период.
1. Массивная антибактериальная терапия направленного действия.
2. Борьба с парезом кишечника: наложение кишечных стом, интубация кишечника, введение прозерина, для декомпрессии - назогастральный зонд.
3. Борьба с интоксикацией: гемосорбция, плазмоферез.
4. Коррекция водно-электролитных, белковых, кислотно-щелочных нарушений.
5. ИВЛ при необходимости.
6. Адекватное обезболивание: промедол, морфий.
8.Желчно-каменная болезнь. Этиология, патогенез камнеобразования. Клинические проявления холецистолитиаза. Диагностика. Лечение холецистолитиаза
ЖКБ - хроническое заболевание, обусловленное формированием в желчных путях, и в желчном пузыре конкрементов, препятствующих свободному току желчи и способствующих развитию инфекционного процесса.
Этиология и патогенез. Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются конкременты в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках, состоящие из обычных компонентов желчи — билирубина, холестерина, солей кальция. Основным местом образования желчных конкрементов является желчный пузырь, в очень редких случаях — желчные пути.
Выделяют три основные причины их образования: застой желчи в пузыре, нарушение обмена веществ, воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. При нарушении обмена веществ желчь становится литогенной при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных кислот. В пресыщенной холестерином желчи он легко выпадает в виде кристаллов. В связи с длительным застоем желчи в пузыре она инфицируется, повреждается стенка желчного пузыря, нарушается процесс всасывания некоторых компонентов желчи, изменяется их физико-химическое соотношение, что также способствует камнеобразованию.
Клиника: приступообразная острая боль в животе (печеночная колика часто появляется после употребления пищи жирной) локализована в правом подреберье или в центре эпигастральной области, может иррадиировать под правую лопатку, сохраняется в течение нескольких часов и постепенно исчезает, тошнота и рвота (могут сопровождать боль), изжога, дискомфорт в эпигастрии. Характерна болезненность при пальпации в правом подреберье, симптом Ортнера, иногда — симптомы ограниченного перитонита в области желчного пузыря (повышенный тонус стенки брюшной, симптом Щеткина-Блюмберга), иногда пальпируется увеличенный и чувствительный желчный пузырь.