Показания к операции: комплекс признаков; типичная клиническая картина возникновения болей в животе; боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при проведении проб; наличие перитонеальных симптомов;реактивные изменения со стороны крови; признаки кишечной непроходимости; ультразвуковые и рентгенологические признаки воспаления червеобразного отростка;

Противопоказания: не существуют, кроме случаев агонального состояния больного, когда проведение операции уже не целесообразно. При лапароскопии – беременность.

Экстренность вмешательства не предполагает достаточного времени для подготовки пациента, поэтому обычно проводится необходимый минимум обследований (общий анализ крови, мочи, коагулограмма, консультации узких специалистов, УЗИ, рентген). Женщинам для исключения острой патологии придатков матки необходим осмотр гинеколога, возможно – с ультразвуковым исследованием. При высоком риске тромбоза вен конечностей, последние бинтуются перед операцией эластичными бинтами.

Перед операцией катетеризируеся мочевой пузырь, удаляется содержимое из желудка, если больной ел позднее 6 часов перед операцией, при запорах показана клизма. Подготовительный этап должен длиться не более двух часов.

Аппендэктомию выполняют под общим (внутривенным или эндотрахе-альным) или под местным обезболиванием. Ее проводят открытым или ла­пароскопическим методом. При лапароскопической аппендэктомии изме­няется только оперативный доступ. Методика удаления отростка такая же, как при обычной операции. Достоинствами эндоскопической аппендэктомии являются одновременное решение диагностической и лечебной задач, малая травматичность, уменьшение числа осложнений (нагноение ран). В связи с этим сокращается послеоперационный период и длительность реа­билитации.

---

Продолжительность лапароскопической операции несколько больше, чем открытой. При "открытой" аппендэктомии чаще используют косопеременный дос­туп, при этом середина разреза проходит через точку Мак-Бернея; реже ис­пользуют параректальный доступ. При подозрении на распространенный гнойный перитонит целесообразно производить срединную лапаротомию, которая позволяет провести полноценную ревизию и выполнить любую операцию на органах брюшной полости, если возникает такая необходи­мость.

После лапаротомии купол слепой кишки вместе с отростком выводят в рану, перевязывают сосуды брыжейки отростка, затем накладывают расса­сывающуюся лигатуру на его основание. После этого отросток отсекают и погружают его культю в слепую кишку кисетным и Z-образным швами. Ес­ли купол слепой кишки воспален и наложение кисетного шва невозможно, культю отростка перитонизируют линейным серозно-мышечным швом, за­хватывая только неизмененную ткань слепой кишки. У детей до 10 лет куль­тю отростка перевязывают нерассасывающимся материалом, а видимую слизистую оболочку выжигают электрокоагулятором или 5% раствором йо­да. Некоторые хирурги у детей инвагинируют культю аппендикса. При ла­пароскопической аппендэктомии на основание отростка накладывают ме­таллическую клипсу. Погружения культи отростка в слепую кишку не про­изводят.

Послеоперационный период.

В случаях неосложненных форм аппендицита и благоприятного течения операции пациент сразу может быть доставлен в хирургическое отделение, в иных случаях – послеоперационную палату или отделение реанимации и интенсивной терапии. В период реабилитации большое значение имеет уход за раной и ранняя активизация больного, позволяющая вовремя «включить» в работу кишечник и избежать осложнений. Перевязки осуществляют через день, при наличии дренажей – ежедневно.

В первые сутки после вмешательства больного может беспокоить боль и повышение температуры тела. При осложненных формах аппендицита показана антибактериальная терапия. Очень важная роль при вмешательствах на органах брюшной полости отводится диете и режиму питания.

---

4.Осложнения острого аппендицита. Классификация. Клинические проявления. Диагностика.

1) Перфорация – развивается обычно на 2-3 день от начала приступа при деструктивных формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, картиной местного перитонита, нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными, как начало заболевания.

2) Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет характер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до субфебрильной. На фоне убывающей клинической симптоматики в брюшной полости начинает прощупываться различных размеров воспалительный инфильтрат. Над инфильтратом тонус мышц брюшной стенки незначительно повышен; в стороне от него — живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения отсутствуют, лейкоцитоз, как правило, умеренный с незначительным нейтрофильным сдвигом. При УЗИ обнаруживается гиперэхогенное образование с нечеткими контурами. При аппендикулярном инфильтрате операция противопоказана. Необходимо медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.

3) Абсцессы могут образовываться не только вокруг червеобразного отростка, но и в других местах брюшной полости вследствие осумковывания инфицированного выпота, внутрибрюшных гематом или несостоятельности швов культи аппендикса. В связи с этим возникают тазовый, межкишечный и поддиафрагмальный абсцессы. Тазовый абсцесс можно выявить при ректальном (вагинальном) исследовании. Нарастает лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево. УЗИ показывает наличие жидкостного образования в правой подвздошной области. Показано экстренное оперативное вмешательство – внебрюшинное вскрытие, опорожнение и дренирование гнойника.

---

4) Распространенный гнойный перитонит осложняет течение острого аппендицита у 1% больных, сопровождается усилением болей по всему животу, тошнотой и рвотой, выраженной интоксикацией организма, сухостью языка, напряжением мышц всей передней брюшной стенки, положительным симптомом Щеткина – Блюмберга по всему животу, ростом лейкоцитоза с резким сдвигом лейкоформулы влево. Перитонит является основной причиной смерти больных при остром аппендиците. Показана экстренная операция – срединная лапаротомия, удаление аппендикса, промывание и высушивание брюшной полости с последующим адекватным ее дренированием.

5) Пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Пилефлебит развивается, как правило, после аппендэктомии. В этом случае с первого дня после операции нарастает тяжесть состояния, появляются гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная болезненность в его правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. При переходе воспалительного процесса на печеночные вены возникают желтуха, гепатомегалия, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к смерти больного. При рентгене отмечается высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, иногда в правой плевральной полости содержится выпот. Лечение пилефлебита заключается в устранении либо рациональном дренировании первичного очага инфекции, реканализации пупочной вены с введением в нее антибиотиков резерва, кортикостероидов и антикоагулянтов, применением дезинтоксикационных средств.
При относительно медленном развитии тромбофлебита необходимо резецировать всю брыжейку гангренозно-измененного отростка с тромбированными венами. При образовании абсцессов в печени их обязательно вскрывают.

Классификация осложнений острого аппендицита:
I. По локализации:
1) Со стороны операционной раны:
– гематомы – инфекция области операционной раны (инфильтрат, абсцесс и т.д.);
– лигатурные свищи;
2) Интраабдоминальные осложнения

---

:
– аппендикулярный инфильтрат;
– локальные абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный);
– неотграниченный перитонит;
– пилефлебит;
3) Экстраабдоминальные осложнения:
– нозокомиальная пневмония;
– тромбоэмболия легочной артерии и др.;

5.Аппендикулярный инфильтрат. Патогенез. Виды аппендикулярного инфильтрата. Диф. диагностика. Тактика лечения.

Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. За счет наложений фибрина, слепая кишка, большой сальник, петли подвздошной кишки как бы склеиваются между собой, отграничивая источник инфекции от свободной брюшной полости.Развивается на 3-5 день.

Классификация аппендикулярных инфильтратов:

I. По локализации — подвздошный, тазовый, надлобковый, межкишечный, подпеченочный, ретроцекальный;
II. По степени плотности — плотный, умеренно плотный, рыхлый (мягкий);

III. По степени мобильности в брюшной полости — неподвижный, подвижный.

Дифференциальная диагностика:

1) Опухоль слепой кишки.
Для опухоли характерны: постепенное увеличение опухолевого образования, сопровождающееся нарастанием болей при нормальной температуре, развитие явлений частичной кишечной непроходимости, часто пожилой возраст больных, в крови - анемия и замедление СОЭ. Положительный результат дает рентгенологическое исследование;

2) Болезнь Крона.
Ей свойственны следующие рентгенологические признаки: спазм и отечность стенки кишки, утолщение складок, неправильность контуров, дефекты наполнения и признаки стеноза;

Лечение аппендикулярного инфильтрата (консервативное). Тактика печения больных с диагностированным по клиническим данным аппендикулярным инфильтратом строго консервативная.Больным назначается постельный режим - большее время дня они должны находиться в постели. Диетотерапия, предоставляющая функциональный покой кишечнику (легко усваиваемая пища без инградиентов, раздражающих кишечник). Отвлекающая местная терапия в виде холода (пузырь со льдом) на область инфильтрата. Антибактериальная терапия не является строго обязательным компонентом, но, как правило, она проводится комбинацией попусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов II или III поколений с аминогликозидами и метронидазолом или монотерапия ципрофлоксацином. Применение антибиотиков резерва недопустимо.

---

Смотрите также файлы

• Моделирование работы регистра К155ИР16.docx

• Таырып Географиялы зерттеу дістері, Зерттеушілер жне зерттеушілер 1тапсырма. Ш. Улихановты Іле аймаыны географиялы очеркі.docx

• определение стоимости объекта недвижимости.docx

• Курский государственный аграрный университет имени И. И. Иванова Факультет инженерный Форма обучения очная Кафедра Транспортных систем и эксплуатации машиннотракторного парка.docx

• 17. Революционные движения в 19061907 гг. Легальные возможности в революционной борьбе.docx